cas clinique 4
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Cours de Cardio du 28/01/09. Franck HUANG et Fred PERRET. Item 251 Insuffisance mitrale : Cours résumé par Yvette BERNARD. Il faut se fier au cours officiel du CD (ou sur le site www.besancon-cardio.org pour ceux qui ne l’auraient pas). Les points (vraiment) forts : • Classification de Carpentier • Diagnostic échographique • Indications chirurgicales : plastie mitrale versus remplacement valvulaire. Cf. cas clinique 1. Item 80 : Endocardite infectieuse : Idem, le cours a été survolé rapidement. Se référer au cours officiel. Les points forts : • Groupe A versus Groupe B • Critères de Duke. Cf. cas clinique 2. Révisions : Cf. cas cliniques 3 à 7 Je sais pas vous mais ces cas cliniques moi ça me fait des sacrées grosses flipettes avec les crottes de nez qui pendent et tout !!! Bonne chance à tous ! 1 Cas Clinique 1 Madame G…, âgée de 64 ans, consulte en semi urgence en raison d’une dyspnée d’apparition récente, 3 semaines auparavant, et qui va progressivement croissant. Cette dyspnée est apparue alors que la patiente nageait à la piscine. Elle a ressenti brutalement une douleur thoracique, puis s’est sentie dyspnéique. Depuis lors, sa dyspnée s’accentue peu à peu et la gêne maintenant dans les efforts de la vie courante. Dans ses antécédents, on relève : - une HTA traitée par un inhibiteur calcique - une phlébite du post-partum à l’âge de 32 ans - la notion d’un souffle cardiaque signalé il y a quelques années, non suivi - une cholécystectomie il y a 6 ans. A l’examen, la patiente est en bon état général, apyrétique, non dyspnéique au repos. Elle pèse 65 kg pour 1.62m. Son auscultation révèle un souffle holosystolique 4/6 apexo-axillaire, en jet de vapeur, irradiant le long du bord sternal gauche. Elle n’a pas de signes d’insuffisance ventriculaire gauche, ni droite. Toutes les artères périphériques sont perçues. La TA est à 130/85 mmHg. L’ ECG, en rythme sinusal à 85/mn, est dans les limites de la normale. Le cliché de thorax révèle un cœur de taille normale, avec ICT à 0.52. Les artères pulmonaires sont modérément dilatées dans les hiles. Il existe une accentuation de la trame vasculaire pulmonaire. QUESTION 1 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous chez cette patiente ? Justifiez votre réponse. Insuffisance mitrale (IM) aiguë, évoquée sur : - les caractéristiques du souffle (holosystolique, apexo-axillaire, en jet de vapeur…) évoquent une IM - la survenue brutale, accompagnée de douleurs thoraciques et de symptômes d’évolution rapide évoque une forme aiguë - la persistance du rythme sinusal et l’absence de cardiomégalie radiologique plaident également en faveur d’une forme aiguë - l’existence d’un souffle antérieurement évoque un « prolapsus » mitral préexistant, compliqué de rupture de cordages récente. QUESTION 2 : Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour le confirmer ? - un échocardiogramme transthoracique (ETT) et éventuellement transœsophagien (ETO) une surveillance de la courbe thermique, la réalisation d’hémocultures si la patiente est fébrile, et un bilan inflammatoire biologique 2 dosages successifs de troponine, malgré la normalité de l’ECG, afin d’éliminer une IM ischémique, d’autant que la patiente a eu des douleurs thoraciques. QUESTION 3 : Quels en seraient, a priori, les résultats ? 2 1. L'écho Doppler permet de confirmer l'IM, de la quantifier, d'en préciser le retentissement, d'en déterminer le mécanisme et l'étiologie +++. L'échographie transœsophagienne est particulièrement intéressante dans ce cas. - affirmation du diagnostic d'IM : Visualisation d'un flux de régurgitation systolique dans l'oreillette gauche au Doppler couleur et au Doppler pulsé ou continu. - quantification de la fuite : la méthode classique de quantification, qui consiste à tenir compte de la surface du flux régurgité dans l'oreillette gauche en Doppler couleur est sujette à de nombreuses erreurs et ne doit plus être utilisée. D'autres critères plus modernes sont beaucoup plus fiables : largeur du jet régurgitant à l'origine au niveau de sa partie la plus étroite ou « vena contracta », et surtout méthode de la zone de convergence ou « PISA » ou « Proximal Isovelocity Surface Area », qui s’intéresse non plus au jet régurgité dans l’OG, mais au jet d’IM en amont de l’orifice régurgitant … - appréciation du retentissement de la fuite : la dilatation du ventricule gauche et de l'oreillette gauche est mesurée en écho TM ou bidimensionnel (diamètres et volumes). L’on calcule les paramètres de fonction systolique VG (pourcentage de raccourcissement, fraction d'éjection). la surveillance du diamètre télédiastolique ventriculaire gauche est utile pour le suivi. les pressions pulmonaires peuvent être mesurées au Doppler à partir d'une éventuelle fuite tricuspidienne. - mécanisme de l'IM +++ : en ETT et en ETO. L'échographie transœsophagienne est surtout utile pour préciser le mécanisme et l’étiologie de l’insuffisance mitrale. Elle est systématique lorsque l'on envisage un geste chirurgical conservateur de type plastie, dont l'ETO permettra le plus souvent de prévoir la faisabilité. valves dystrophiques, parfois très épaissies, "myxoïdes", en cas de maladie de Barlow. ruptures de cordages plus probable: l'une des valves, le plus souvent un ou plusieurs folioles de la petite valve, s'éversent complètement dans l'oreillette gauche en systole, sans aucune coaptation de son extrémité avec la grande valve ; les cordages rompus sont souvent bien visibles à l'extrémité de la valve en ETO. recherche de végétations valvulaires en cas d'endocardite infectieuse, ou zone akinétique en cas d'infarctus, peu probables dans ce cas. - recherche de lésions associées : recherche d'une valvulopathie aortique, RA ou IA. d'une insuffisance tricuspidienne, etc. 2. Hyperthermie, positivité des hémocultures en l’absence d’antibiothérapie préalable et présence d’un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la CRP, hyperleucocytose, etc.) en cas d’endocardite infectieuse à l’origine de l’IM : peu probable dans ce cas. 3. Élévation de la troponine en cas de syndrome coronarien aigu responsable de l’IM, peu probable également ici. QUESTION 4 : Comment expliquez-vous l’irradiation ascendante du souffle ? 3 - - elle est parfois observée en cas de rupture de cordages de la valve mitrale postérieure (ou petite valve), car la fuite est excentrée, directionnelle, orientée vers le septum inter atrial et le fond de l’oreillette gauche, si bien que le souffle a une irradiation ascendante, le long du bord sternal gauche cette particularité de l’auscultation évoque dons des ruptures de cordages de la petite valve mitrale, ce qui représente la situation la plus habituelle d’IM aiguë. QUESTION 5 : Quel traitement allez-vous prescrire dans l’immédiat ? Traitement médical, associant : - vasodilatateur, type inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) - diurétique, de type furosémide - un autre anti-hypertenseur si l’HTA n’est pas équilibrée par l’association IEC + diurétique Associé à la prévention de l’endocardite infectieuse. QUESTION 6 : Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) allez-vous proposer ultérieurement ? - - - discuter d’une chirurgie rapide, car il s’agit d’une IM aiguë, probablement volumineuse (arguments : c’est le cas habituel des IM brutales par rupture de cordages + intensité du souffle systolique + importance des symptômes) et mal tolérée une plastie mitrale chirurgicale sera dans toute la mesure du possible préférée à un remplacement valvulaire mitral (RVM), car les résultats à long terme en sont meilleurs, et l’incidence des complications post-opératoires bien moindre la faisabilité d’une plastie sera précisée par l’échographie, ETT et surtout ETO, qui permettra de bien visualiser l’appareil mitral dans son ensemble et de préciser la nature et l’étendue des dégâts anatomiques. QUESTION 7 : Quel bilan allez-vous faire auparavant ? Le bilan préopératoire comporte : - l’appréciation de l’état général de la patiente. L'âge physiologique importe plus que l'âge réel - la recherche d'anomalies cardiaques associées au RA: valvulopathie aortique, sténose coronaire qui peut nécessiter un ou plusieurs pontages associés au geste sur la mitrale - l’état myocardique doit être précisé par l’échographie (et confirmé par la ventriculographie gauche faite au cours de la coronarographie préopératoire). En général, le ventricule gauche est peu dilaté et normo, voire hypercinétique dans les IM aiguës - l'appréciation des fonctions vitales : fonction rénale (taux de créatinine et clairance), fonction respiratoire (exploration fonctionnelle respiratoire, gaz du sang), artères périphériques ; recherche notamment d'une sténose artérielle périphérique par la clinique et éventuellement par l’écho doppler (écho Doppler des vaisseaux du cou et des artères des membres inférieurs), bilan biologique standard. 4 - la recherche systématique des foyers infectieux, notamment ORL et dentaires (radio ou scanner des sinus, panoramique dentaire, consultations ORL et stomatologique). - le risque opératoire global peut être apprécié au mieux par l’EuroSCORE, algorithme de stratification du risque qui prend en compte de multiples facteurs pré opératoires et des facteurs de risque chirurgicaux. Ce score, le mieux validé actuellement, simple à définir, est prédicteur de mortalité intra hospitalière et de mortalité à long terme. Dans le cas de cette patiente, le risque opératoire est a priori faible. QUESTION 8 : Quel suivi proposerez-vous ultérieurement ? Après la phase hospitalière et la période de réadaptation à l’effort en centre spécialisé, - - - suivi régulier, mensuel par le médecin traitant, et 1 à 2 fois par an par le cardiologue. Le suivi per le généraliste peut être ensuite espacé après plastie mitrale, lorsque le patient n’a plus de traitement anticoagulant le suivi sera clinique, échocardiographique et biologique : Suivi clinique : vérifier l’absence de récidive des symptômes, l’absence d’insuffisance cardiaque, l’auscultation cardiaque de la prothèse (normale en l’absence d’IM résiduelle après plastie ou en présence d’une prothèse biologique, bruits métalliques de prothèse si valve mécanique), l’absence de foyer infectieux Suivi échocardiographique : c’est l’écho du 3ème mois post-opératoire qui servira d’examen de référence, le patient devant toujours être son propre témoin. Ensuite, une échographie transthoracique est préconisée tous les 2 ans après plastie mitrale ou prothèse mécanique. Chez les porteurs de bioprothèse au-delà de la 5ème année, les examens sont rapprochés, tous les 6 mois environ, en raison du risque de dégénérescence (Recommandations de la Société Française de Cardiologie). Suivi biologique : après plastie mitrale ou mise en place d’une bioprothèse, et en l’absence d’autre indication d’anticoagulant, le traitement par anti-vitamine K sera limité à 3 mois. En cas de prothèse mécanique, le traitement AVK est à poursuive à vie, sans aucune interruption, avec un objectif d’INR de 3 à 4. Au début du traitement, les contrôles biologiques seront effectués aussi souvent que nécessaire pour équilibrer l’INR. Lorsque l’équilibre est obtenu, un contrôle mensuel est préconisé. le patient devra être muni : D’un carnet de porteur de prothèse ou de surveillance post opératoire, qui lui sera remis par le service de chirurgie cardiaque à la sortie, et sur lequel figurent le type et la taille de la prothèse ou le type d’intervention réalisée, D’un carnet de surveillance du traitement anticoagulant, sur lequel figurent la posologie de l’ AVK, sa nature, l’objectif d’INR et les résultats des INR, D’une carte d’antibioprophylaxie destinée au chirurgien-dentiste en cas de mise en place d’une prothèse, ou d’IM résiduelle après plastie (après plastie réussie, sans fuite résiduelle, le patient n’a plus de risque particulier d’endocardite). 5 CAS CLINIQUE 2 Un jeune homme d’origine marocaine, âgé de 25 ans, arrivé en France depuis 1 an, est vu en urgence en raison d’une hyperthermie à 39.3°C avec frissons, asthénie et dyspnée d’effort inhabituelle. Ce tableau clinique s’est installé 48 heures plus tôt. Le patient a eu une extraction dentaire 15 jours auparavant. Il est porteur d’un souffle proto-diastolique latéro-sternal gauche, connu depuis son arrivée en France, et qualifié de discret jusqu’alors. A l’examen, le souffle est bruyant, 4/6, holodiastolique, accompagné d’un bruit de galop pré-systolique à l’apex. La TA est à 160/45mmHg. Les pouls périphériques sont hyper pulsatiles. Un nodule érythémateux douloureux est apparu de façon transitoire au niveau de la pulpe de l’index droit. QUESTION 1 : 1 point De quelle valvulopathie s’agit-il ? - insuffisance aortique (IA) QUESTION 2 : 2 points Quels sont les signes traduisant l’aggravation récente de la valvulopathie ? - souffle intense, 4/6 (discret auparavant) galop à l’auscultation TA diastolique basse ; élargissement de la différentielle pouls hyperpulsatiles QUESTION 3 : 2 points Quel diagnostic suspectez-vous chez ce patient ? Justifiez votre réponse. - Endocardite infectieuse (EI) Souffle + fièvre = EI jusqu’à preuve du contraire De plus, le souffle d’IA a augmenté + présence de signes cutanés en faveur d’une EI QUESTION 4 : 3 points Quels examens complémentaires proposerez-vous pour confirmer le diagnostic ? Justifiez votre réponse. - hémocultures échocardiogramme doppler transthoracique (ETT) et transœsophagien (ETO) bilan inflammatoire (CRP, NF, etc….) QUESTION 5 : 2 points Voici 2 images de l’échocardiographie transœsophagienne de ce patient. Comment les interprétez-vous ? 6 - à gauche, volumineuses végétations sur les sigmoïdes aortiques à droite, abcès de l’anneau aortique postérieur QUESTION 6 : 2 points Quelles mesures thérapeutiques auraient dû être prescrites lors de l’extraction dentaire pour prévenir la situation actuelle ? - antibioprophylaxie recommandée : 3g d’amoxicilline per os dans l’heure précédant l’extraction QUESTION 7 : 3 points Quels traitements instaurez-vous chez ce patient ? - débuter l’antibiothérapie, dès les hémocultures faites, sans attendre le résultat des prélèvements ATB à adapter ensuite au germe et à l’antibiogramme, « a priori », plutôt ATB de type antistreptococcique dans ce cas. Dans les EI sur valve native, lorsque la souche de streptocoque est normalement sensible à la pénicilline (CMI ≤ 0,1 mg/l), ce qui est le cas pour la plupart des streptocoques oraux et du groupe D, le traitement de référence associe la pénicilline G à la posologie de 10 à 20 millions d’unités par jour et un aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j ou nétilmicine, 5 à 6 mg/kg/j, en une injection) pendant 2 semaines dans les formes non compliquées (absence d'abcès intracardiaque, de localisations extracardiaques et de chirurgie valvulaire précoce). En cas de contre-indication aux aminosides (clairance de la créatinine < 20 ml/mn), une monothérapie par pénicilline pendant 4 semaines permet d’obtenir des taux de succès équivalents. Dans chacun de ces schémas, la pénicilline G peut être remplacée par la ceftriaxone (2 g/j en une administration), permettant une simplification du traitement. L’amoxicilline constitue une alternative à la pénicilline, à la dose de 200 mg/kg/j en 6 injections. La durée de l’association doit être de 2 semaines, la durée totale de traitement de 4 semaines au moins, jusqu’à 6 semaines en cas d’évolution prolongée avant traitement ou de forme compliquée. - Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques : EI sur valve native, si le microorganisme est sensible à l'oxacilline et en l’absence d’allergie à la pénicilline, utilisation de l’oxacilline ou de la cloxacilline (150 mg/kg/j en 6 perfusions intraveineuses sans dépasser 6 à 8 g/j) ou du céfamandole (75 à 100 mg/kg/j en 6 perfusions intraveineuses) associée dans un premier temps à un aminoside (gentamicine ou nétilmicine). La durée optimale de l’association est de 3 à 5 semaines. La durée totale de traitement doit être de 4 à 6 semaines. En cas d’allergie à la pénicilline, l’association céfamandole + aminoside est possible s’il ne s’agit pas d’une allergie de type 7 - - anaphylactique (durée de traitement identique tant en ce qui concerne la bithérapie que la durée totale de traitement). Dans le cas contraire, la vancomycine est recommandée. Surveiller l’évolution clinique : courbe thermique, modifications éventuelles du souffle, tolérance hémodynamique (apparition de signes d’insuffisance cardiaque), et biologique (Sd inflammatoire, CRP, NF…) Chirurgie nécessaire de manière précoce, après quelques jours d’antibiothérapie, et si possible contrôle du Sd infectieux. 8 CLINIQUE 3 Madame TER…, âgée de 78 ans, est hospitalisée depuis 5 jours en Neurologie pour une hémiplégie gauche presque totalement régressive. Dans ses antécédents, on note une HTA traitée, un diabète non insulino-requérant, une hypercholestérolémie non traitée, une prothèse totale de hanche droite 5 ans auparavant et une chirurgie de cataracte. Son traitement habituel comporte : - Amlor 5mg (Amlodipine : antihypertenseur): 1 cp/j - Glucor (anti-diabétique oral): 2 cp/jour - Kardégic 75 (Aspirine): 1 cp/jour A l’examen, le poids est de 83 kg pour 1.62m; le rythme cardiaque est irrégulier à l’auscultation; il n’existe pas de signes d’insuffisance cardiaque; toutes les artères périphériques sont palpables et non soufflantes. La TA est à 170/110mmHg. L’ECG est le suivant : Le cliché de thorax montre un cœur globuleux et des poumons normaux. Le scanner cérébral ne met pas en évidence d’hémorragie, mais plusieurs lacunes évoquant des embolies multiples. L’écho doppler des vaisseaux du cou n’objective pas de sténose artérielle significative. Le bilan biologique est le suivant : - Créatinine : 90 mol/l - Na+ : 139 mmol/l - K+: 4 mmol/l - Glycémie: 1.04g/l - Cholestérol total : 2.90g/l, dont 1.70g/l de LDL-cholestérol. QUESTION 1 : Décrivez l’ECG. 9 Tachyarythmie complète par fibrillation atriale : 2 points QUESTION 2 : Quel diagnostic vous semble le plus probable ? Justifiez votre réponse. Accident vasculaire cérébral ischémique, par embolie d’origine cardiaque: 1 point Arguments : - AVC régressif, plus en faveur d’une cause ischémique qu’hémorragique : 1/2 point - Scanner confirmatif : pas d’hémorragie ; aspect de lacunes multiples, évocateur d’embolies : 1/2 point - FA à l’ECG : 1/2 point - Pas de sténose des artères cervicales à l’écho doppler : 1/2 point QUESTION 3 : Quelle est la cause la plus probable du trouble du rythme dans ce contexte ? Citez d’autres causes possibles, dans d’autres circonstances. - Cardiopathie hypertensive (HTA connue, mal équilibrée ; terrain habituel : femme âgée) : 1 point Autres causes de FA possibles : 2 points * valvulopathies, surtout mitrales (IM chronique) * cardiopathies ischémiques * cardiomyopathies, dilatées ou hypertrophiques * hyperthyroïdie * rares : cardiopathies congénitales vieillies (CIA), intox. alcoolique aiguë…. QUESTION 4 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez votre réponse. - Une échographie cardiaque : 1 point, afin : d’apporter des arguments au diagnostic de cardiopathie hypertensive (HVG ; fonction systolique conservée ou altérée) : 1 point d’éliminer une autre cause de FA : valvulopathie méconnue ; arguments en faveur d’une cardiopathie ischémique silencieuse (anomalies de cinétique segmentaire : 1 point - Eventuellement, un holter tensionnel afin de vérifier le bon équilibre des chiffres de TA : 1 point QUESTION 5 : Quelles thérapeutiques instaurez-vous (préciser les médicaments et les doses) ? Justifiez votre réponse : 3 points - Héparine, non fractionnée au PS (5000UI/kg/j), ou HBPM sous-cutanée à dose curative, toutes les 12 heures, même si les HBPM n’ont pas d’AMM pour l’anticoagulation de la FA Vers le 8ème jour de TTT, relais par anti-vitamine K ; superposer les 2 thérapeutiques jusqu’à obtention de 2 INR corrects consécutifs (2 à 3) Arrêt de l’aspirine TTT anti arythmique si FA rapide Equilibre des chiffres tensionnels : augmenter Amlor, ou ajouter un antihypertenseur d’une autre classe (logiquement, IEC) Vérifier l’équilibre du diabète 10 CAS CLINIQUE 4 Monsieur PLU…, 69 ans, est hospitalisé d’urgence en raison de palpitations, de sensation de malaise général et d’une dyspnée de classe III. Les symptômes sont apparus brutalement 2 heures plus tôt, alors que le patient tondait sa pelouse. Il n’a pas eu de douleurs thoraciques. Antécédents : - Infarctus (IDM) de topographie antérieure il y a 8 mois. La coronarographie faite au décours de l’infarctus avait mis en évidence des lésions coronaires bi tronculaires et 2 dilatations, de l’inter ventriculaire antérieure (IVA) et de la circonflexe moyennes (CX) avaient été réalisées, avec mise en place de stents sur les 2 vaisseaux. La fraction d’éjection (FE) était à 32% au décours de l’IDM. - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) de stade II - HTA traitée - Hypercholestérolémie également traitée - Tabagisme à 30 paquets/année, interrompu depuis l’IDM - Adénome prostatique non opéré - Fracture de jambe dans le jeune âge. Son traitement habituel est le suivant : - Kardégic 75 : 1cp/jour - Vasten 40 (statine : hypocholestérolémiant) : 1cp le soir - Coversyl 4mg (Périndopril : IEC) : 1cp/jour - Lasilix 40mg (Furosémide : diurétique) : 1cp/jour. A l’arrivée : Le patient est pâle, couvert de sueurs, polypnéique. Le cœur est rapide et régulier. Il existe des crépitants jusqu’à mi-champs pulmonaires à l’auscultation ; il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque droite. Les pouls distaux des MI ne sont pas perçus. La TA est à 90/60mmHg. L’ECG est le suivant (partie gauche du tracé ; partie droite : après régularisation du rythme) Le bilan biologique d’urgence ne montre rien de particulier. QUESTION 1 : Quel est votre diagnostic ? Interprétez les ECG : 4 points 11 - - Tracé de gauche : tachycardie ventriculaire (régulière à plus de 150/mn, à complexes QRS larges, sans onde P visible, avec aspect totalement négatif en D1 + contexte de cardiopathie ischémique évoluée) Tracé de droite : rythme sinusal. Séquelles d’IDM antérieur étendu ancien. QUESTION 2 : Quelles thérapeutiques d’urgence instaurez-vous ? : 3 points - Mesures générales : scope, 2 voies veineuses, assis, O2, etc… Réduire la TV : Xylocaïne IV, ou Amiodarone IV (1 amp. IV lente, puis 600 à 1200 mg/j au PS). Si perte de connaissance, ou très mauvaise tolérance, cardioversion (avec AG si pas de PC) Traiter l’insuffisance cardiaque : diurétiques IV (Furosémide : 60 mg, à répéter éventuellement) QUESTION 3 : Le rythme sinusal est rétabli au bout d’une heure. Quels examens complémentaires demanderez-vous ? 3 points - Troponines et enzymes cardiaques: recherche d’un évènement coronarien aigu Echocardiogramme : fonction VG ; arguments en faveur d’un nouvel IDM, anévrysme VG, IM ischémique….. Coronarographie (resténose sur les vaisseaux dilatés, apparition d’une nouvelle sténose) QUESTION 4 : Quels traitements proposerez-vous au long cours ? 3 points - Continuer Kardégic, Vasten (vérifier atteinte de l’objectif de cholestérol total et LDL), Coversyl (essayer d’augmenter à 8mg/j si bonne tolérance tensionnelle et rénale) et Lasilix Essayer d’introduire des bêtabloquants à faible posologie, de type « insuffisance cardiaque », car mauvais VG, IVG et à visée anti-arythmique Amiodarone per os au long cours Vérifier le contrôle des FdR QUESTION 5 : Que faire en cas de récidive du trouble du rythme sous traitement ? 2 points - Indication de défibrillateur automatique implantable (DAI) 12 CAS CLINIQUE 5 Monsieur GRE…, âgé de 75 ans, est hospitalisé en urgence au décours d’une syncope à l’emporte-pièce, avec chute, survenue dans la rue, alors qu’il courait pour prendre le bus. Antécédents : - Souffle cardiaque connu, non suivi - Hypercholestérolémie à 2.60g/l, non traitée - Cholécystectomie pour lithiase. A l’admission, le patient est parfaitement conscient et bien orienté. Il est en bon état général et demeure actif pour son âge. Il pèse 80 kg pour 1.70m. Il a une plaie de l’arcade sourcilière gauche consécutive à la chute. L’auscultation révèle un souffle systolique râpeux, 3/6 de base, irradiant vers les vaisseaux du cou, suivi d’un souffle protodiastolique 1/6 ; le 2ème bruit est aboli. L’examen clinique est sans particularités par ailleurs et il n’existe aucun signe d’insuffisance cardiaque. Les artères périphériques sont toutes perçues, non soufflantes. Le cliché de thorax montre un cœur de taille normale et une aorte ascendante dilatée. L’ECG est le suivant : Le bilan biologique est sans particularités. Le patient est hospitalisé en Soins Intensifs et surveillé sous scope. Quelques heures après son admission, le tracé suivant est enregistré : 13 QUESTION 1 : Décrivez les ECG : 2 points - ECG 1 : Rythme sinusal, PR normal. Bloc de branche gauche (BBG) complet - ECG 2 : Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet (Fréquence atriale normale, mais ondes P non conduites aux ventricules). Rythme d’échappement ventriculaire à complexes QRS larges, différents des QRS conduits 1, très lent. Donc, BAV complet paroxystique. de l’ECG QUESTION 2 : 2 points Comment expliquez-vous la syncope dont le patient a été victime ? Peut-elle relever de plusieurs mécanismes? Donnez vos arguments. Au moins 2 mécanismes possibles : 1. Survenue de la syncope à l’effort + auscultation évocatrice de rétrécissement aortique (RA) chez un homme de 75 ans : diagnostic probable de RA serré, syncopal. 2. BBG à l’état basal + BAV complet paroxystique documenté : possible syncope liée au BAV (association au RAC du 3ème âge non exceptionnelle : BAV favorisé par l’extension des calcifications valvulaires aortiques). QUESTION 3 : 3 points Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quels en seront, a priori, les résultats ? 1. Essentiellement un échocardiogramme Doppler, qui va permettre : - de confirmer le diagnostic de RA (valves aortiques remaniées, calcifiées, s’ouvrant peu ; orifice bi ou tricuspide; HVG fréquente) - de quantifier la sévérité du RA : mesure des gradients transvalvulaires aortiques au doppler continu et détermination de la surface valvulaire aortique en écho doppler. Un RA est considéré comme serré lorsque le gradient moyen dépasse 40 à 50 mmHg, ou que la surface valvulaire aortique est inférieure à 1cm2, ou mieux à 0.60 cm2/m2SC. - d’en préciser le retentissement : cinétique VG notamment ; pressions droites - de préciser l’existence de lésions associées, notamment d’une insuffisance mitrale, d’une dilatation de l’aorte ascendante 14 - d’en déterminer éventuellement l’étiologie (orifice bi ou tricuspide, importance des calcifications) 2. Aucun autre examen n’est nécessaire pour confirmer le trouble de conduction, qui est suffisamment documenté. 3. Vérifier l’absence de complications sérieuses du traumatisme crânio-facial : RX du crâne, scanner cérébral éventuel. QUESTION 4 : 3 points Quels traitements (médicaux, chirurgicaux ou autres) proposerez-vous ? 1. Remplacement valvulaire aortique (RVA) si le caractère serré du RA se trouve confirmé (RA serré symptomatique), après s’être assuré de l’opérabilité du patient. Compte tenu de l’âge du patient, une prothèse biologique (xénogreffe) lui sera proposée, de préférence à une valve mécanique (pas de nécessité de traitement anticoagulant si le rythme est sinusal, mais durabilité moindre, donc à n’implanter qu’au-delà de 75 ans environ). 2. Implantation d’un pacemaker définitif double chambre dans tous les cas, avec ou sans RVA (et que le patient soit ou non opérable de son RA). 3. Traitement des pathologies associées : - régime hypocholestérolémiant ± statine dans un 2ème temps pour l’hypercholestérolémie si le régime est insuffisant, - rappel de vaccination anti-tétanique si le précédent date de plus de 10 ans en raison de la plaie de l’arcade sourcilière. QUESTION 5 : 2 points Quel bilan pré thérapeutique complémentaire ferez-vous ? Importance du bilan préopératoire ++ avant RVA, qui devra comporter : - une coronarographie (fréquence des lésions coronaires associées, qui peuvent nécessiter des pontages : la réalisation de pontages en plus du RVA aggrave nettement la mortalité postopératoire) - l’appréciation des grandes fonctions vitales : bilan rénal et respiratoire (une insuffisance rénale aggrave la mortalité postopératoire - un écho doppler artériel des vaisseaux du cou et des membres inférieurs, - l’appréciation de l’âge physiologique du patient, plus important que son âge réel, de son état mental, de « l’élan vital », de sa motivation pour l’intervention… - recherche et traitement des foyers infectieux, notamment ORL et dentaires Le risque opératoire global sera apprécié au mieux par l’Euroscore QUESTION 6 : 3 points Quel suivi préconiserez-vous ultérieurement ? 1. Suivi de la prothèse valvulaire : - Séjour de réadaptation à l’effort de 3 à 4 semaines au décours de l’hospitalisation. 15 - - - - Suivi régulier, mensuel par le médecin traitant, et 1 à 2 fois par an par le cardiologue. Le suivi sera clinique, échocardiographique et biologique : Suivi clinique : vérifier l’absence de récidive des symptômes, l’absence d’insuffisance cardiaque, l’auscultation de la prothèse (normale en cas de bioprothèse ; bruits métalliques de prothèse si valve mécanique; absence de souffle de régurgitation), l’absence de foyer infectieux, car le porteur de prothèse est à risque majeur d’endocardite infectieuse, quel que soit le type de prothèse. Suivi échocardiographique : c’est l’écho du 3ème mois post-opératoire qui servira d’examen de référence, le patient devant toujours être son propre témoin. Ensuite, une échographie transthoracique est préconisée tous les 2 ans; les examens sont ensuite rapprochés, tous les 6 mois environ, lorsque la bioprothèse atteint 7 ans en raison du risque de dégénérescence (recommandations de la Société Française de Cardiologie). Suivi biologique : en cas de bioprothèse, et en l’absence d’autre indication d’anticoagulant, le traitement par anti-vitamine K sera limité à 3 mois. En cas de prothèse mécanique, le traitement AVK est à poursuive à vie, sans aucune interruption, avec un objectif d’INR de 3 à 4. Au début du traitement, les contrôles biologiques seront effectués aussi souvent que nécessaire pour équilibrer l’INR. Lorsque l’équilibre est obtenu, un contrôle mensuel est préconisé. Le patient devra être muni : * d’un carnet de porteur de prothèse, qui lui sera remis par le service de chirurgie cardiaque à la sortie, et sur lequel figurent le type et la taille de la prothèse, * d’un carnet de surveillance du traitement anticoagulant, sur lequel figurent la posologie de l’ AVK, sa nature, l’objectif d’INR et les résultats des INR, * d’une carte d’antibioprophylaxie destinée au chirurgien-dentiste. 2. Suivi du stimulateur cardiaque : - Le premier contrôle du pacemaker doit être effectué le lendemain de l’implantation, ou tout au moins avant la sortie de l’hôpital Le contrôle ultérieur sera fait environ 1 mois après l’implantation par le cardiologue, puis tous les 6 mois. Les stimulateurs actuels (boîtiers) ont une durée de vie de 7 à 10 ans, au-delà de quoi le boîtier doit être remplacé. 3. Suivi des autres problèmes : - En particulier de l’hypercholestérolémie sous traitement. 16 CAS CLINIQUE 6 Une jeune femme de 25 ans, sans antécédent particulier, sous contraception œstro-progestative, consulte pour une grosse jambe rouge douloureuse. Vous suspectez une thrombose veineuse profonde. QUESTIONS : 1. Quels éléments cliniques vous permettront de conforter le diagnostic ? 2 points - le contexte : voir si surpoids, tabagisme…. Pilule + signes locaux : chaleur, ballottement du mollet, signe de Homans…. pas de signes en faveur d’un érysipèle 2. Quels examens demanderez-vous, et dans quel ordre, pour confirmer le diagnostic ? 3 points - doser les D-dimères : si < 500ng/ml, stop - si +, faire écho doppler veineux des MI (- faire un bilan de thrombophilie avant le début du TTT anticoagulant) 3. Les D-dimères sont positifs. L’écho doppler veineux des membres inférieurs est négatif. Quelle est votre attitude ? 2 points - refaire un écho doppler veineux 2 à 3 jours + tard 4. Quel traitement débutez-vous, selon quelles modalités, et à quelle posologie ? Quelle surveillance instaurez-vous ? 4 points - repos au lit pendant 3 à 4 jours ; surélévation des jambes - contention veineuse élastique - HBPM à dose curative, en sous-cutané (Enoxaparine = Lovenox, Daltéparine = Fragmine: 100UI anti-Xa, soit 0 .10ml/kg/12 heures, Nadroparine = Fraxodi : 0.10ml, soit 171UI anti Xa/24 h, ou Tinzaparine = Innohep 175UI anti-Xa /24heures), avec contrôle des plaquettes 2 fois/semaine - ou Fondaparinux = Arixtra : dose fixe de 7.5mg/24 heures, sous-cutané (ajuster les doses pour les patients < 50 kg et > 100kg). Pas de surveillance des plaquettes. 5. Décrivez lez modalités du relais par anti-vitamine K. Quelle sera la durée du traitement anti-coagulant que vous instaurez ? 4 points - commencer les AVK dès J1 - plutôt longue durée d’action, type coumadine - superposer héparine et AVK jusqu’à obtention de 2 INR consécutifs compris entre 2 et 3 - durée du TTT : 3 à 6 mois (3 suffisent) 17 CAS CLINIQUE 7 Un homme de 53 ans consulte pour une dyspnée d’effort progressivement croissante depuis plusieurs mois. Dans ses antécédents, on relève une cure de hernie inguinale et une bronchite chronique. Il a un tabagisme actif estimé à 25 paquets/année. Il accuse une dyspnée d’effort qui s’aggrave depuis 4 à 5 mois. Depuis 10 jours, la dyspnée survient au moindre effort, tels que la marche en terrain plat ou le déshabillage. Depuis 48 heures, il a une dyspnée de décubitus avec orthopnée. A l’examen, le poids est de 90 kg pour 1.75 m. L’auscultation révèle un rythme régulier à 95/mn. Il n’y a pas de souffle précordial, mais un bruit de galop pré-systolique. A l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 bases. L’examen clinique est normal par ailleurs. La TA est à 130/80 mmHg. A l’ ECG, le rythme est sinusal à 95/mn. Il existe un bloc de branche gauche complet. A la RP, l’index cardio-thoracique est à 0.58. Les hiles pulmonaires sont dilatés. Il existe des signes d’œdème interstitiel et un épanchement scissural droit. QUESTION 1 : Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse. Insuffisance ventriculaire gauche : 3 points Arguments : - dyspnée progressivement croissante ; orthopnée - tachycardie sinusale - bruit de galop à l’examen - crépitants aux bases pulmonaires - RP : gros cœur ; œdème interstitiel ; épanchement scissural… QUESTION 2 : Quelles sont les étiologies possibles d’un tel syndrome ? Etiologies de l’IC : 3 points - HTA : 1ère cause valvulopathies (RA ; IM ; IA plus rare) cardiopathies ischémiques (à la phase aiguë d’un IDM, ou tardive, ou cardiomyopathie ischémique, sans IDM) cardiomyopathies, hypertrophiques, dilatées, restrictives rares : hyperthyroïdie, carences (béribéri…) QUESTION 3 : Quelle est l’étiologie la plus probable dans le cas de ce patient ? Cardiomyopathie dilatée probable : 1 point Arguments : 1 point - pas d’HTA - pas d’arguments en faveur d’une cardiopathie ischémique (pas de douleurs ...), mais a des facteurs de risque, donc non exclus 18 - pas de souffle à l’auscultation : pas d’arguments pour valvulopathie gros cœur RX + BBG à l’ECG : en faveur d’une CMD QUESTION 4 : 3 points Quels examens complémentaires faites-vous pour confirmer le diagnostic étiologique ? Justifiez votre réponse. Essentiellement, l’échocardiogramme doppler, qui montrera : - un VG dilaté, globalement hypocinétique (% de raccourcissement et fraction d’éjection effondrés) - pas de valvulopathie (éliminer un RA serré en bas-débit, qui ne souffle plus) - déterminer les pressions droites Si CMD confirmée, compléter le bilan étiologique par : - coronarographie (recherche d’une cardiomyopathie ischémique silencieuse - recherche d’intoxication éthylique - bilan thyroïdien pour recherche d’hyperthyroïdie…. QUESTION 5 : 4 points Quelle prise en charge proposerez–vous ? - TTT d’urgence : Hospitaliser Furosémide IV : 40 à 60 mg, à renouveler si besoin Début d’un TTT par IEC, en surveillant TA et fonction rénale Régime désodé - TTT au long cours : Furosémide per os : 40 mg/jour, ou plus IEC, pleine posologie Bêtabloquant de type « insuffisance cardiaque » Mesures hygiéno-diététiques : régime désodé, perte de poids, arrêt du tabac… - A plus long terme : si échappe au TTT, discuter transplantation cardiaque. 19
