HERVE Audrey et HICHAM Rime Le 27/10/10 Anatomie, Membre

HERVE Audrey et HICHAM Rime
Le 27/10/10
Anatomie, Membre supérieur, la fosse axillaire,
Pierre DARNAULT
La fosse axillaire
I - Généralités
La région axillaire correspond à la région proximale du membre supérieur. Elle fait communiquer
le membre supérieur avec la région du cou. C’est le point d’entrée du plexus brachial et des éléments
vasculaires du membre thoracique.
En clinique, la fosse axillaire est décrite comme une pyramide quadrangulaire avec un sommet,
une base et 4 faces. Le sommet est situé entre la 1ère côte en dedans, la clavicule en avant et les
scalènes et/ou la scapula en arrière.
Contrairement au reste du membre supérieur, la fosse axillaire s’examine et se palpe avec le coude
le long du corps (et non le bras en abduction). Dans cette position, les muscles sont relâchés et ne
gênent pas la palpation.
Cette zone rétrécie est susceptible de complications, regroupées sous le nom de syndrome de la
traversée thoraco-brachiale (main blanche, fourmillements…). Elle est aussi le siège de relais
lymphatiques du membre supérieur, qui représentent la voie de drainage principale des tumeurs du
sein chez la femme.
II - Description de la région
A - Les parois (ou faces) de la fosse axillaire :
1 - La paroi antérieure :
Elle est constituée de 2 plans :
- Un plan superficiel : le plan du Grand pectoral
Le muscle grand pectoral s’insère sur le bord médial de la clavicule.
Il est formé de 3 faisceaux. Le faisceau supérieur (claviculaire) est distinct.
Il se termine sur l’aponévrose du muscle droit de l’abdomen.
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VUE ANTERIEURE DU THORAX
- Un plan profond :
Constitué par le fascia reliant les 2 muscles subclavier et petit pectoral.
Le muscle subclavier s’insère sur la face inférieure de la clavicule. Il se termine sur le 1er arc
costal . C’est un ligament actif de l’articulation de l’épaule.
Le muscle petit pectoral s’insère par 3 digitations sur les 3e, 4e et 5e arcs costaux. Il monte
jusqu’au niveau du processus coracoïde sur lequel il se termine.
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COUPE PARASAGITTALE PASSANT PAR LA FOSSE AXILAIRE
On retrouve les 2 plans de la paroi antérieure de la fosse axillaire :
- Le plan du Grand Pectoral
- La plan profond avec les muscles subclavier et petit pectoral.
Les muscles sont entourés d’aponévrose.
L’aponévrose du Grand pectoral s’insère sur la clavicule, forme 2 feuillets qui entourent le muscle en
avant et en arrière pour se réunir ensuite et former un fascia qui limite la paroi de l’aisselle. Ce fascia
constitue la base de la fosse axillaire.
Au niveau du plan profond, on trouve le fascia clavi-pectoro-axillaire. Il s’insère de chaque côté, de
l’insertion du muscle subclavier jusqu’au Petit pectoral. Les deux fascias s’écartent pour se réunir en
dessous du muscle petit pectoral. Ce fascia traverse l’aponévrose du Petit pectoral pour aller au plan
cutané superficiel. Il assure la stabilité et forme de la peau au niveau de la fosse axillaire.
On observe ainsi : - un plan pré-pectoral contenant la glande mammaire.
- un plan interpectoral
- un plan profond correspondant à la fosse axillaire elle-même
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2 - La paroi postérieure
Elle est essentiellement constituée par le muscle subscapulaire, volumineux muscle inséré à la face
antérieure de la scapula et qui se termine sur le tubercule mineur de l’humérus, en dedans du sillon
intertuberculeux.
Plus latéralement, on a un enchevêtrement de muscles et d’éléments vasculo-nerveux qui traversent la
fosse axillaire jusqu’à la région postérieure de l’épaule et le bras.
Ces muscles sont :
- Le muscle petit rond : il se situe en-dessous du Subscapulaire. Il s’insère en arrière de la
scapula, au-niveau de la fosse infra-épineuse. Il se dirige vers la face postérieure du tubercule
majeur de l’humérus. Il appartient à la coiffe des rotateurs avec les muscles supra-épineux,
infra-épineux et subscapulaire.
- Les muscles grand rond et grand dorsal : ils se situent à la face postérieure du thorax, et se
terminent à la face antérieure de l’humérus. Le Grand dorsal contourne par en-dessous le
Grand rond et se fixe en avant de ce dernier.
L’espace entre ces muscles est cloisonné par le Tendon du chef long du Triceps brachial. Ce
tendon s’insère sur le tubercule infra-glénoïdien. Il descend, passe en arrière du muscle petit rond
et en arrière des muscles grand rond et grand dorsal.
Entre les différents muscles, on distingue 3 espaces :
-
Un espace axillaire médial entre le Grand dorsal, le Grand rond et le Petit rond ; en dedans du
chef long du Triceps Brachial.
Un espace axillaire latéral de l’autre côté du Triceps brachial
Un espace axillaire inférieur sous les muscles Grand rond et Grand dorsal, en dehors du
Triceps brachial et en dedans de l’humérus.
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COUPE HORIZONTALE DE LA FOSSE AXILLAIRE
Rappel : la scapula fait un angle de 45° avec l’horizontal.
3 - La paroi médiale :
Un seul muscle définit la face médiale : le muscle dentelé antérieur.
Il s’insère en avant sur les interdigitations des arcs costaux pour se terminer en arrière sur le bord
médial de la scapula. Il a pour action de ramener la scapula en avant, dans un plan sagittal.
Il détermine 2 espaces de glissement :
- Un sérato-scapulaire entre le muscle dentelé antérieur et la scapula
- Un espace sérato-thoracique entre le muscle dentelé antérieur et la cage thoracique
4 - La paroi latérale :
Plus difficile à décrire.
Elle est formée par l’articulation scapulo-humérale, la partie initiale tendineuse des muscles coracobrachial et le chef court du Biceps brachial.
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Remarque : le muscle deltoïde n’appartient pas aux parois de la fosse axillaire.
B - Le sommet de la fosse axillaire
Il se situe entre la clavicule en avant, la 1ère côte en dedans et le bord supérieur de la scapula en
arrière.
Le muscle scalène ventral (inséré sur la 1ère côte) divise le sommet de la fosse axillaire en 2
parties :
- Une partie antérieure traversée par la veine axillaire
- Une partie postérieure où l’on trouve l’artère axillaire et les éléments du plexus brachial
C - La base de la fosse axillaire
Pour mémoire, elle est formée par le fascia qui prolonge l’aponévrose du muscle grand pectoral.
III – Contenu de la fosse axillaire
La fosse axillaire contient des éléments vasculaires et nerveux.
A - Eléments vasculaires
1 - L’artère axillaire :
a – Généralités
Elle détermine l’axe de la fosse axillaire.
Elle nait de la partie postérieure du Tendon du Scalène ventral.
Elle est oblique en bas et en dehors, croisée en avant par le plan du Petit pectoral.
On distingue 2 parties : une partie supérieure et une partie inférieure.
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b – Collatérales
Les branches collatérales de l’artère axillaire sont, de haut en bas :
Pour la partie supérieure :
-
L’artère thoracique suprême : petite artère pour la partie supérieure de la fosse axillaire.
- L’artère thoraco-acromiale :
C’est l’artère principale de la paroi antérieure de la fosse axillaire.
Elle part en avant, traverse le fascia clavi-pectoro-axillaire et se divise en deux branches :
- Une branche thoracique qui vascularise la paroi thoracique antérieure : muscles
pectoraux et glandes mammaire.
- Une branche acromiale qui va en dehors et latéralement pour vasculariser
l’acromion.
- L’artère thoracique latérale :
Destinée à la paroi médiale, elle descend sur la face médiale de la paroi axillaire (ou partie latérale
du thorax), le long du muscle dentelé antérieur et accompagne le nerf thoracique long (qui innerve
le muscle dentelé antérieur).
Pour la partie inférieure de l’artère axillaire :
- L’artère subscapulaire :
Elle naît en arrière de l’artère axillaire, descend et donne 2 branches :
- Une branche pour le muscle subscapulaire
- Une branche plus latérale qui traverse l’espace axillaire médial (entre le Petit
rond en haut, le Grand rond et le Grand dorsal en bas), passe en arrière du plan de la
scapula. Elle s’anastomose avec le réseau artériel faisant un cercle artériel autour de
la scapula et constitué principalement des branches de l’artère subclavière.
- L’artère circonflexe :
1 ou 2 artères.
Quand elle naissent séparément, elles contournent le col de l’humérus. L’une passe à la partie
antérieure du col huméral, l’autre à sa face postérieure.
Elle gagne la face postérieure de l’humérus en passant dans l’espace axillaire latéral. Là, elle
entre en rapport avec le nerf axillaire, qui innerve les muscles Petit rond et Deltoïde. Elle est ainsi
responsable de l’abduction et de la sensibilité du moignon de l’épaule.
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Pathologie : Une lésion athéromateuse de l’artère axillaire est plus + /- symptomatique selon son siège.
En effet, si la lésion se situe au-dessus de l’origine de l’artère subscapulaire, elle est asymptomatique.
Ceci est du à la vascularisation de suppléance de l’artère axillaire assurée par l’artère subscapulaire. A
l’opposé, si la lésion se situe en-dessous de l’artère subscapulaire, il y a ischémie du membre supérieur.
c - L’artère brachiale
Sous le plan inférieur des muscles Grand pectoral et Grand dorsale, l’artère axillaire devient artère
brachiale. Elle traverse alors l’espace axillaire inférieur. A ce niveau, elle émet une volumineuse
branche : l’artère brachiale profonde, qui gagne la partie postérieure du bras.
L’artère brachiale est parallèle au muscle coraco-brachial.
d – Rapports
-
Lymphonœuds regroupés en 5 groupes.
La veine axillaire
Le plexus brachiale
2 - La veine axillaire
Elle assure la vascularisation veineuse du membre supérieur.
Au niveau de la main, les veines sont superficielles.
Au niveau de l’avant bras, elles augmentent progressivement de taille. Les veines profondes sont
satellites des artères, mais le réseau superficiel reste prépondérant, avec 3 veines sur la face
antérieur du bras.
A partir du pli du coude, le réseau profond devient prédominant. 2 veines superficielles au départ
confluent vers la veine axillaire :
- La veine basilique devient profonde à partir à la face médiale de l’avant-bras et du pli du
coude. Elle rejoint la veine brachiale au 1/3 moyen du pli du bras.
- La veine céphalique monte jusqu’au sillon delto-pectoral, devient profonde, traverse le fascia
clavi-pectoro-axillaire pour se jeter dans la veine axillaire (seule veine collatérale importante
de la veine axillaire).
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B - Eléments nerveux : Le plexus brachial
Le plexus brachial est formé par les branches C5, C6, C7, C8, Th1.
Au niveau de la fosse axillaire, ces branches forment 3 troncs : un latéral, un postérieur et un médial.
Le tronc latéral : il est postéro-latéral eu début, mais devient latéral par rapport à l’artère. Il donne
2 branches terminales :
- Une branche latérale : le nerf musculo-cutané, qui perfore le muscle coraco-brachial et
descend au niveau du bras entre le plan profond du muscle brachial et le plan superficiel du
muscle biceps brachial. Il innerve les muscles principaux de la flexion : le Biceps, le Brachial
et le Coraco-brachial.
- Une branche médiale : la racine latérale du nerf médian.
Le tronc postérieur : il est postérieur par rapport à l’artère pendant tout le trajet. A la partie
inférieure de la région, il se divise en 2 branches terminales :
- Une branche latérale : le nerf axillaire, postérieur dans l’espace axillaire latéral.
- Le nerf radial, qui descend avec l’artère brachiale profonde et gagne la face postérieure du bras
(elle peut être lésée dans les fractures de la diaphyse humérale).
Le tronc médial : Il descend, se place en dedans de l’artère et donne 2 branches terminales :
- la branche la plus latérale : la racine médiale du nerf médian.
- le nerf ulnaire (en arrière de la veine)
Il donne également 2 branches superficielles : le nerf cutané médial de l’avant bras et le nerf
cutané médial du bras.
ELEMENTS DU PLEXUS BRACHIAL
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