SFAR, Syndromes coronariens aigus non ST+, N. Assez 1, F

DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT
TRACE D’APPRENTISSAGE
Le présent modèle doit être utilisé pour UNE TRACE D’APPRENTISSAGE AU FORMAT WORD
Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : Lorène THELOT-BACH
Nom et prénom du tuteur : Marc FRARRIER
Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 5ème semestre
Date de réalisation de la trace: 28/10/2012
Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui
COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE
1 Compétence 2 : Communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage
2 Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie)
3 Compétence 7 : Prendre des décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux besoins
et au contexte
Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous
qu’elle le soit:
1 Oui

Prise de décision en ville face à une douleur thoracique
Narration du cas :
Alors que j’étais au cabinet, pendant mon stage SASPAS, préparant les consultations à suivre, se présente à
l’accueil, Mme F. âgée de 39 ans, dyspnéique et qui dit ne plus pouvoir respirer. La secrétaire la fait patienter et me
demande si je peux la voir. Je lui réponds que je peux la voir tout de suite.
La patiente entre dans le cabinet, j’ouvre son dossier et voit qu’elle vient régulièrement pour le suivi d’une
dépression avec des angoisses multiples. Je l’interroge sur ce qui se passe et elle me raconte que depuis la veille au
soir, le 17/07/2012, alors qu’elle était au repos, elle a eu une douleur dans la poitrine et cette douleur l’empêche
de respirer. Je lui demande de préciser la topographie de cette douleur et elle me décrit une douleur rétro sternale,
compressive qui irradie dans le bras gauche. Cette douleur l’oppresse, elle est croissante depuis la veille au soir, de
façon continue et elle rend sa respiration difficile (il est étrange qu’une personne aussi angoissée n’ai pas appelé les
pompiers !!!) ; Elle n’est pas augmentée à l’inspiration ou à la toux.
Je pense alors qu'il faudra que je fasse un ECG après avoir un peu compléter l'interrogatoire.
Je continue de l’interroger et elle m’apprend qu’elle vient de laisser ses 2 enfants pour les vacances, qu’elle a eu du
mal à se séparer de ses enfants mais que « ça va mieux ». Elle me précise que son moral est moyen en ce moment.
Je lui demande de s’adosser (car elle ne peut pas s’allonger) sur la table d’examen et continue de discuter avec elle.
Dans sa famille personne n’a eu de problèmes cardiaques, elle n’a pas de dyslipidémie, pas d’hypertension
artérielle, pas de diabète. Par contre elle fume avec un tabagisme estimé à 20 paquets/années et elle est en
surpoids avec un IMC à 37.
Plus nous discutons, plus elle se calme et la polypnée diminue largement. Je lui demande si la douleur persiste et
elle me répond qu’elle se sent un peu mieux mais que la douleur est toujours présente.
Je finis par penser que c'est également possible qu'il s'agisse d'une crise d’angoisse car elle est nettement moins
dyspnéique qu’à l’arrivée. Cependant elle semble tout de même inquiète et insiste sur le fait qu’elle a mal.
Pendant que nous discutons je prends ses constantes et lui explique que nous allons réaliser un ECG afin de s’avoir
s’il y a un problème cardiaque ou pas.
La TA est difficile à prendre et j’ai du mal avec le brassard, elle semble être à 16/9, le pouls est à 90/min,
l’auscultation cardio-pulmonaire est normale, les pouls sont tous perçus, il n’y a pas de signes d’insuffisance
cardiaque. Elle ne présente ni cyanose, ni signes de détresse respiratoire.
Je la rassure en lui disant que je vais la prendre en charge et que tout va bien se passer.
Je décide de faire l’ECG parce que dès son arrivée j’avais décidé de le faire, devant cette douleur typique de
syndrome coronarien. Cependant étant donné ses antécédents d’angoisses et l’amélioration des symptômes au
cours de la discussion je ne suis pas certaine de trouver des anomalies à l’ECG.
Je réalise l’ECG et retrouve un rythme sinusal, régulier, des complexes QRS fins, pas d’ondes de Pardee mais la
présence d’ondes T négatives en territoire en DII, DIII et avf. De plus les ondes T sont aplaties de façon diffuse.

Je demande à la patiente de ne pas bouger et lui dit que je vais demander avis à une de mes collègue. Mes maitres
de stage étaient tous en vacances donc je demande confirmation à la remplaçante présente dans le cabinet car je
ne voudrais pas appeler le SAMU pour rien.
Elle confirme ma suspicion de syndrome coronarien et me précise que je peux l’appeler si j’ai besoin d’aide.
J’appelle donc le SAMU après avoir prévenue la patiente que son ECG n’est pas parfaitement normal et que je
considère nécessaire de faire des examens complémentaires à l’Hôpital. Je transmets les informations au médecin
régulateur du SAMU et elle m'annonce qu'elle envoi une équipe le plus vite possible.
En attendant je rassure la patiente, je prépare la lettre pour transmettre les informations au SAMU avec les
traitements habituels et les ATCD de la patiente.
Finalement les pompiers arrivent (car l’équipe de SAMU ne pouvait être les premiers sur les lieux), ils prennent les
constantes et lui administrent de l'oxygène en attendant le SAMU. Un des pompiers dit à la patiente, remarquant
qu’elle s’améliore sous oxygène, qu’il y a de nombreuses bronchites en ce moment et me regarde pour que je
confirme. Ne voulant pas affoler la patiente avec nos différents doutes je réponds qu’effectivement ce n’est
probablement pas très grave et l’important c’est qu’elle soit prise en charge et que l’on fasse les examens
complémentaires nécessaires afin de faire le diagnostic de cette douleur thoracique. Le SAMU arrive assez
rapidement et prend en charge la patiente.
J'avais énormément de retard dans ma consultation mais les patients avaient tous été prévenu par la secrétaire et
comprenaient très bien la situation.
Une patiente me demande ce qui arrive à Mme F. car elle la connait bien. Je lui réponds que je ne sais pas
exactement mais que j'ai jugé nécessaire qu'elle soit transférée à l'hôpital pour des explorations complémentaires
(je ne veux pas trahir le secret médical!!!).
Je finis ma consultation et pendant toute la journée, de façon intermittente, je me remémore Mme F. et me
demande si je n'aurais pas dû faire plus vite, lui donner quelques chose (aspirine...), ce que j'aurais fais si je n'avais
pas eu d’appareil à ECG etc...
J'apprends par la suite qu’à l’arrivée à l’hôpital sa troponine était à 45 avec un pic à 932 le 19/07/2012. Elle a subit
une coronarographie qui montrait une sténose de la partie moyenne de l'artère circonflexe traitée par angioplastie.
Mme F. le 18/07/2012

Problèmes posés :
1. Difficultés du diagnostic clinique de syndrome coronarien aigu (SCA) en médecine générale
2. Intérêt d’n appareil à ECG en cabinet de ville ?
3. Problèmes liés aux a priori sur les patients en médecine générale
4. Angoisse et syndrome coronarien ?
1. Difficultés diagnostic du syndrome coronarien aigu en médecine de ville
Il arrive très souvent, qu’en médecine générale on soit confronté à une douleur thoracique. Toute la prise en
charge découle de notre évaluation du risque de syndrome coronarien aigu ou pas. Quels sont les moyens à notre
disposition pour permettre cette évaluation ?
La conférence de consensus de l’HAS de 2006, traite des différentes stratégies de décision et de prise en charge
selon les syndromes coronariens aigus (SCA), des caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec
une douleur thoracique, et des situations particulières de prise en charge.
Cette conférence de consensus concernant l’évaluation du risque initial chez le médecin généraliste recommande :
- Une démarche de type bayesienne c'est-à-dire que l’évaluation clinique établit une probabilité initiale,
réévaluée à travers la lecture de l’électrocardiogramme (ECG) permettant de choisir entre débuter la
thérapeutique de désobstruction coronaire, poursuivre la démarche diagnostic par le dosage des
troponines ou mettre en place une autre stratégie
- De plus compte tenu des pertes de chances induites par le retard diagnostique et thérapeutique pour les
patients en phase aigue d’un IDM, l’objectif est de « prescrire le 15 ». Le médecin régulateur du SAMU est
le « gardien du temps » du déroulement de l’intervention.
Le reste des recommandations de cette conférence concernent plutôt les services du SAMU ou des urgences et la
prise en charge cardiologique.
Une synthèse bibliographique de l’HAS de 2007 traite de la prise en charge des syndromes coronariens, à la phase
aigue, en phase post-infarctus et des indicateurs principaux de qualité de prise en charge des SCA à la phase aigue.
L’incidence exacte des syndromes coronariens aigus est mal connue, en France, en l’absence d’enquêtes
prospectives efficaces. Des estimations font état d’une fréquence de 2500 syndromes coronariens aigus par million
d’habitants. Cependant les pronostics des SCA restent réservés avec des taux de mortalité entre 1 et 10% selon le
type et l’âge des malades.
On décrit deux types de SCA :
- Les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage persistant de ST (SCA ST+), qui signifie que l’occlusion
coronaire est totale
- Et les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage de ST (SCA ST-) qui regroupe l’angor instable et les
infarctus sans ondes Q
Le SCA ST+ est un problème de santé publique important en raison de sa fréquence et de ses conséquences en
termes de morbi-mortalité. Dans ces cas-là, il faut systématiquement envisager une reperfusion, par angioplastie
ou fibrinolyse, dans les 12 premières heures d’un infarctus.
Le SCA ST- concerne les patients présentant une douleur thoracique faisant évoquer par son siège, son type, son

mode de survenue et sa durée une origine coronarienne. La première approche clinique inclus
l’électrocardiogramme qui montre soit un sous décalage du segment ST, soit une inversion de l’onde T, des ondes T
aplaties, ou des atypies de repolarisation, voire même un électrocardiogramme normal. Ces états correspondent en
générale, à une rupture de la plaque avec une thrombose sub-occlusive ne nécessitant pas le même degré
d’urgence que dans les SCA ST+ (qui signifie l’occlusion coronaire totale et la nécessité d’une recanalisation dans les
meilleurs délais). Dans ces cas là une stratification du risque est réalisée et permet de décider de la prise en charge.
Les patients à haut risque de mort ou d’infarctus dans les 30 jours sont ceux présentant un sous-décalage du ST
et/ou une élévation des troponines et tous les diabétiques. Il est recommandé de traiter ces patients par : aspirine,
Clopidogrel, bétabloquants et anticoagulants, un inhibiteur des récepteurs GpIIb/IIIA et de recourir dans les 48
heures à une coronarographie suivie ou non d’une revascularisation selon l’état des lésions. Les autres patients
(sans récurrence des douleurs, non diabétiques, sans sous-décalage ST, avec troponine normale sur 2 mesures à 6-
12 heures d’intervalle) sont considérés à faible risque et recevront le même traitement hormis les inhibiteurs des
Gp2B/3A et feront l’objet d’explorations complémentaires non invasives, destinées à prouver l’ischémie coronaire,
qui dûment prouvée sera expertisée d’une manière plus ou moins différée par une coronarographie pour évaluer
l’existence et l’étendue des lésions coronaires et identifier celles qui pourront faire l’objet d’une revascularisation.
Les indicateurs principaux de qualité de prise en charge des SCA sont :
- Le pourcentage de SCA ST+ ayant bénéficié d’une décision de reperfusion : objectif principal du traitement
des patients présentant un SCA ST+ de moins de 12 Heures
- Le délai de 1er contact médical- fibrinolyse pour les SCA ST+ : inférieur à 30 minutes
- Le délai 1er contact médical- angioplastie pour les SCA ST+ : inférieur à 90 minutes
- Le pourcentage de SCA ayant reçu de l’aspirine dans les 12 premières heures sauf contre-indication : qu’il
s’agisse d’un SCA ST+ ou d’un SCA ST- (l’administration d’aspirine à dose initiale de 150 à 325 mg a montré
une diminution de la mortalité)
- L’existence d’un réseau contractualisé pour la prise en charge des SCA ST+ : la collaboration des différents
acteurs médicaux est essentielle pour diminuer le temps de prise en charge des patients.
De plus, en 2010, l’HAS a recommandé, dans un guide de bon usage des technologies de santé, de ne pas utiliser les
marqueurs biologiques en médecine ambulatoire. En effet les SCA étant une urgence vitale, sa suspicion peut
suffire au praticien (généraliste ou spécialiste) pour décider l’hospitalisation immédiate sur la base de
l’interrogatoire et de l’examen clinique (et de l’ECG, s’il peut être fait). Il n’y a donc pas lieu de prescrire un dosage
des marqueurs biologiques de nécrose myocardique. Donc si les symptômes sont typiques, le médecin doit appeler
le 15 et si les symptômes sont atypiques avec une incertitude clinique, le médecin doit appeler le 15 et discuter
avec le médecin régulateur du SAMU d’une possible hospitalisation ou de la poursuite des explorations en
ambulatoire.
La seule exception est le cas de patients asymptomatiques au moment de la consultation (douleur plus de 72H
auparavant, chez qui on suspecte qu’il s’agissait d’une douleur de SCA sans complication).
Enfin, il existe des scores permettant de stratifier le risque d’évolution vers l’infarctus ou le décès. Le plus connu et
le plus utilisé est le score TIMI, qui repose sur 7 variables :