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Dossier de candidature CAHIER SPECIAL DES CHARGES Smals-BB-001.033/2015 - EU Procédure négociée avec publicité Overflow Centre de contact Procédure négociée avec publicité page 1 / 11 Smals-BB-001.033/2015- EU 840911778 Cahier spécial des charges Smals-BB-001.033/2015-EU Formulaire d'identification du candidat L'entreprise Raison commerciale ou dénomination : ……………………………………………… Forme juridique : ……………………………………………… Nationalité : ……………………………………………… Siège social : ……………………………………………… ……………………………………………… N° ONSS ……………………………………………… N° KBO - BCE ……………………………………………… N° de compte postal ou bancaire ……………………………………………… N° IBAN ……………………………………………… Libellé du compte ……………………………………………… Tel. ……………………………………………… Fax ……………………………………………… ou Le(s) soussigné(s) Nom, prénom : ……………………………………………… Qualité ou profession : ……………………………………………… Nationalité : ……………………………………………… Domicile : ……………………………………………… ……………………………………………… Procédure négociée avec publicité page 2 / 11 Smals-BB-001.033/2015 - EU 840911778 Personne de contact en charge de la présente candidature : Nom, prénom : ……………………………………………… Adresse postale : ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Téléphone : ……………………………………………… Fax : ……………………………………………… Email : ……………………………………………… ……………………………………………… Mobile : Procédure négociée avec publicité page 3 / 11 Smals-BB-001.033/2015- EU 840911778 Documents à joindre: Capacité économique et financière Chiffre d'affaires Année Chiffre d'affaires Monnaie Estimation 2015 ………… ………… 2014 ………… ………… 2013 ………… ………… Procédure négociée avec publicité page 4 / 11 Smals-BB-001.033/2015 - EU 840911778 Capacité technique Prestation analogue (*) Nom du projet ……………………………................................................................... Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Sujet traité ……………………………................................................................... Secteur Public Privé Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description de la mission …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire Procédure négociée avec publicité page 5 / 11 Smals-BB-001.033/2015- EU 840911778 Prestation analogue (*) Nom du projet ……………………………................................................................... Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Sujet traité ……………………………................................................................... Secteur Public Privé Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description de la mission …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire Procédure négociée avec publicité page 6 / 11 Smals-BB-001.033/2015 - EU 840911778 Prestation analogue (*) Nom du projet ……………………………................................................................... Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Sujet traité ……………………………................................................................... Secteur Public Privé Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description de la mission …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire Procédure négociée avec publicité page 7 / 11 Smals-BB-001.033/2015- EU 840911778 Nombre de personnes employées par le candidat en charge des services demandés Au moment de la candidature …………………………. 2015 …………………………. 2014 …………………………. 2013 …………………………. Sous-traitants Sous-traitant 1 Raison commerciale ou dénomination ………………………………………………..... Forme juridique ………………………………………………..... Nationalité ………………………………………………..... Siège social ………………………………………………..... ………………………………………………..... N° ONSS ……………………………………………......... N° KBO - BCE ………………………………………………….. Lien entre le soumissionnaire et le sous-traitant ………………………………………………..... Impact du sous-traitant sur l'offre du soumissionnaire (Quelle est l’implication du sous-traitant? Quels sont les services assurés par le sous-traitant?) ………………………………………………..... ………………………………………………..... Procédure négociée avec publicité page 8 / 11 Smals-BB-001.033/2015 - EU 840911778 Sous-traitant 2 Raison commerciale ou dénomination ………………………………………………..... Forme juridique ………………………………………………..... Nationalité ………………………………………………..... Siège social ………………………………………………..... ………………………………………………..... N° ONSS ……………………………………………......... N° KBO - BCE ………………………………………………….. Lien entre le soumissionnaire et le sous-traitant ………………………………………………..... Impact du sous-traitant sur l'offre du soumissionnaire (Quelle est l’implication du sous-traitant? Quels sont les services assurés par le sous-traitant?) ………………………………………………..... ………………………………………………..... Procédure négociée avec publicité page 9 / 11 Smals-BB-001.033/2015- EU 840911778 Annexes Sont joints en annexe à la présente candidature: ………………..........................……………………….. Signature(s) Fait à (lieu) : ……………………………………………… Date : ……………………………………………… Nom Fonction Signature …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. 1. Le pouvoir adjudicateur impose dans le cadre du présent marché le recours aux moyens électroniques pour le dépôt des dossiers de candidatures (eTendering). Afin de remédier à certains aléas de la transmission, de la réception ou de l'ouverture des dossiers de candidatures introduites par des moyens électroniques, le pouvoir adjudicateur autorise les candidats à introduire à la fois un dossier de candidature transmise par des moyens électroniques et, à titre de sauvegarde, une copie établie par des moyens électroniques (CD, DVD, clé USB) ou sur support papier. Si le candidat décide de remettre une copie de sauvegarde, il remettra celle-ci sous enveloppe fermée et portant très clairement la mention au recto : "Dossier de candidature – Overflow centre de contact- NE PAS OUVRIR – COPIE DE SAUVEGARDE" au verso : le nom et l'adresse du candidat. Cette copie ne peut être ouverte qu'en cas de défaillance lors de la transmission, la réception ou l'ouverture du dossier de candidature transmise par des moyens électroniques. Elle remplace dans ce cas définitivement le document transmis par des moyens électroniques. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ Procédure négociée avec publicité Smals-BB-001.033/2015-EU page 10 / 11 840911778 2. Signature : Le dossier de candidature sera signé par une personne habilitée à engager l’entreprise. La signature doit se faire par voie électronique et doit être conforme à l’article 52 §1 1° de l’AR du 15/07/2011. Une signature manuscrite scannée n’est pas considérée comme une signature acceptable. L’attention des candidats étrangers est attirée sur les modalités de signature de la candidature électronique et des délais y afférents (2 à 3 semaines) pour l’obtention d’un certificat par un acteur privé comme alternative à la signature digitale des documents au moyen de la carte e-ID belge. En cas de non-respect de cet article, la candidature sera considérée comme substantiellement irrégulière. Dans le cas de la remise d'une copie de sauvegarde sous format papier, la signature sera une signature originale et non une copie. En cas de non-respect, la candidature sera considérée comme substantiellement irrégulière. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ Procédure négociée avec publicité Smals-BB-001.033/2015 - EU page 11 / 11 840911778
