RECOMMANDE
publicité
Dossier de candidature Smals-BB-001.021/2015 Procédure négociée avec publicité Outil de monitoring de flux Smals-BB-001.021/2015 Formulaire d'identification du candidat L'entreprise Raison commerciale ou dénomination : ……………………………………………… Forme juridique : ……………………………………………… Nationalité : ……………………………………………… Siège social : ……………………………………………… ……………………………………………… N° ONSS ……………………………………………… N° KBO – BCE ……………………………………………… N° de compte postal ou bancaire ……………………………………………… N° IBAN ……………………………………………… Libellé du compte ……………………………………………… Tel. ……………………………………………… Fax ……………………………………………… ou Le(s) soussigné(s) Nom, prénom : ……………………………………………… Qualité ou profession : ……………………………………………… Nationalité : ……………………………………………… Domicile : ……………………………………………… ……………………………………………… page 2 / 10 Personne de contact en charge de la présente candidature : Nom, prénom : ……………………………………………… Adresse postale : ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Téléphone : ……………………………………………… Fax : ……………………………………………… Email : ……………………………………………… ……………………………………………… Mobile : page 3 / 10 Capacité économique et financière Chiffre d'affaires Année Chiffre d'affaires Monnaie 2014 ………… ………… 2013 ………… ………… 2012 ………… ………… Capacité technique Prestation analogue (*) Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Public Secteur Privé ……………………………................................................................... Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description du marché …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire page 4 / 10 Prestation analogue (*) Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Public Secteur Privé ……………………………................................................................... Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description du marché …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire page 5 / 10 Prestation analogue (*) Nom de l'entreprise ……………………………................................................................... Public Secteur Privé ……………………………................................................................... Nom: ……………………………........................….............................. Personne de contact N° de tel. : ……………………………................….............................. De début du projet: …………………................…............................... Date Budget De fin du projet : ………………….…................…............................... ………………… € …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. Description du marché …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................….............................. …………………………….................................…............................... * Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire page 6 / 10 Année Nombre de techniciens employés par le candidat et en charge du support et de la maintenance pour la Belgique Au moment du dépôt de candidature …………………………. 2014 …………………………. 2013 …………………………. 2012 …………………………. page 7 / 10 Sous-traitants Sous-traitant 1 Raison commerciale ou dénomination : ………………………………………………................ Forme juridique : ………………………………………………................ Nationalité : ………………………………………………................ Siège social : ………………………………………………................ ………………………………………………................ N° ONSS ………………………………………………................ N° KBO – BCE ………………………………………………................ Lien entre le soumissionnaire et le sous-traitant ………………………………………………..... Impact du sous-traitant sur l'offre du soumissionnaire (Quelle est l’implication du sous-traitant? Quels sont les services assurés par le sous-traitant?) ………………………………………………..... ………………………………………………..... Sous-traitant 2 Raison commerciale ou dénomination : ………………………………………………................ Forme juridique : ………………………………………………................ Nationalité : ………………………………………………................ Siège social : ………………………………………………................ ………………………………………………................ N° ONSS ………………………………………………................ N° KBO – BCE ………………………………………………................ Lien entre le soumissionnaire et le sous-traitant ………………………………………………..... Impact du sous-traitant sur l'offre du soumissionnaire (Quelle est l’implication du sous-traitant? Quels sont les services assurés par le sous-traitant?) ……………………………………………….....……… ……………………………………….....……….... page 8 / 10 Annexes Sont joints en annexe à la présente candidature: ………………..........................……………………….. Signature(s) Fait à (lieu) : ……………………………………………… Date : ……………………………………………… Nom Fonction Signature …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. 1. Le pouvoir adjudicateur impose dans le cadre du présent marché le recours aux moyens électroniques pour le dépôt des dossiers de candidatures (eTendering). Afin de remédier à certains aléas de la transmission, de la réception ou de l'ouverture des dossiers de candidatures introduites par des moyens électroniques, le pouvoir adjudicateur autorise les candidats à introduire à la fois un dossier de candidature transmise par des moyens électroniques et, à titre de sauvegarde, une copie établie par des moyens électroniques (CD, DVD, clé USB) ou sur support papier. Si le candidat décide de remettre une copie de sauvegarde, il remettra celle-ci sous enveloppe fermée et portant très clairement la mention au recto : "Dossier de candidature – Outil de monitoring de flux - NE PAS OUVRIR – COPIE DE SAUVEGARDE" au verso : le nom et l'adresse du candidat. Cette copie ne peut être ouverte qu'en cas de défaillance lors de la transmission, la réception ou l'ouverture du dossier de candidature transmise par des moyens électroniques. Elle remplace dans ce cas définitivement le document transmis par des moyens électroniques. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ page 9 / 10 2. Signature : Le dossier de candidature sera signé par une personne habilitée à engager l’entreprise. La signature doit se faire par voie électronique et doit être conforme à l’article 52 §1 1° de l’AR du 15/07/2011. Une signature manuscrite scannée n’est pas considérée comme une signature acceptable. L’attention des candidats étrangers est attirée sur les modalités de signature de la candidature électronique et des délais y afférents (2 à 3 semaines) pour l’obtention d’un certificat par un acteur privé comme alternative à la signature digitale des documents au moyen de la carte e-ID belge. En cas de non-respect de cet article, la candidature sera considérée comme substantiellement irrégulière. Dans le cas de la remise d'une copie de sauvegarde sous format papier, la signature sera une signature originale et non une copie. En cas de non-respect, la candidature sera considérée comme substantiellement irrégulière. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ page 10 / 10
