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Dossier de candidature
Smals-BB-001.021/2015
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Smals-BB-001.021/2015
Formulaire d'identification du candidat
 L'entreprise
Raison commerciale ou dénomination :
………………………………………………
Forme juridique :
………………………………………………
Nationalité :
………………………………………………
Siège social :
………………………………………………
………………………………………………
N° ONSS
………………………………………………
N° KBO – BCE
………………………………………………
N° de compte postal ou bancaire
………………………………………………
N° IBAN
………………………………………………
Libellé du compte
………………………………………………
Tel.
………………………………………………
Fax
………………………………………………
ou
 Le(s) soussigné(s)
Nom, prénom :
………………………………………………
Qualité ou profession :
………………………………………………
Nationalité :
………………………………………………
Domicile :
………………………………………………
………………………………………………

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Personne de contact en charge de la présente candidature :
Nom, prénom :
………………………………………………
Adresse postale :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Téléphone :
Fax :
Email :
Mobile :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

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Capacité économique et financière
Chiffre d'affaires
Année
Chiffre d'affaires
Monnaie
2014
…………
…………
2013
…………
…………
2012
…………
…………
Capacité technique
Prestation analogue (*)
Nom de l'entreprise
……………………………...................................................................
Secteur
 Public  Privé
……………………………...................................................................
Personne de contact
Nom: ……………………………........................…..............................
N° de tel. : ……………………………................…..............................
Date
De début du projet: …………………................…...............................
De fin du projet : ………………….…................…...............................
Budget
………………… €
Description du marché
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* Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire

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Prestation analogue (*)
Nom de l'entreprise
……………………………...................................................................
Secteur
 Public  Privé
……………………………...................................................................
Personne de contact
Nom: ……………………………........................…..............................
N° de tel. : ……………………………................…..............................
Date
De début du projet: …………………................…...............................
De fin du projet : ………………….…................…...............................
Budget
………………… €
Description du marché
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* Dupliquer ce tableau autant de fois que nécessaire