Guide pratique pour faire un projet d`évaluation de la qualité de l`acte

Guide pratique
pour l’élaboration d’un projet d’évaluation
de la qualité de l’acte par critères explicites
Programme de résidence en pédiatrie
Faculté de médecine de
l’Université de Sherbrooke
Préparé par Natacha Hébert (résidente en pédiatrie) sous la supervision de
Dre Thérèse Côté-Boileau, Dre Johanne l’Allier et Dre Sophie Laflamme
Mise à jour : Février 2012 par Dr Sébastien Roulier
GUIDE POUR L’ÉLABORATION D’UN PROJET
DE LA QUALITÉ DE L’ACTE PAR CRITÈRES EXPLICITES
1. INTRODUCTION
2. QUI?
3. QUAND?
4. COMMENT?
INTRODUCTION
Pourquoi?
Chaque établissement hospitalier doit mettre sur pied la structure nécessaire à la
réalisation d’un programme de gestion de la qualité des soins. En pédiatrie, il existe un
sous-comité nommé sous-comité de soins pédiatriques et néonatologiques qui a pour
rôle de réviser tous les cas de décès et les dossiers ayant présenté des complications
non attendues. Un mode d’évaluation par critères implicites est alors utilisé.
L’évaluation par critères explicites est l’autre mode d’évaluation. Il s’agit d’une
évaluation de la qualité des soins par rapport à une norme scientifiquement reconnue
ou déterminée par consensus. C’est par ce mode d’évaluation que les résidents de
pédiatrie sont interpellés à effectuer un projet d’évaluation de la qualité de l’acte.
Grâce à ces deux modes d’évaluations, différents éléments du processus de soins sont
analysés et la conformité à des standards de pratique est validée. Le sous-comité émet
par la suite des recommandations issues des conclusions des évaluations. Ceci permet
d’assurer le respect des normes de pratique dans l’exercice professionnel et également
de motiver et encourager les professionnels à améliorer la structure et le processus
utilisés lors des soins aux patients. Dans le contexte scientifique et socio-économique
actuel, il est impératif que les professionnels du domaine médical s’engagent dans la
gestion de la qualité des services prodigués. Les conduites thérapeutiques seront alors
plus uniformes, la qualité des soins et de l’enseignement sera améliorée.
En 2004, suite à la visite de l’agrément du Collège Royal, une faiblesse a été relevée
concernant l’évaluation de la qualité de l’acte médical. Le comité post doctoral de
pédiatrie à alors décidé d’impliquer les résidents de façon obligatoire dans un projet de
l’évaluation de la qualité de l’acte au cours de leur formation.
De plus, avec les compétences CANMEDS du Collège Royal, le projet de l’évaluation de
la qualité de l’acte médical s’inscrit très bien dans les compétences de gestion.
Qui?
Le projet d’évaluation de la qualité de l’acte est obligatoire pour tous les résidents de
pédiatrie. Ceux et celles qui prévoient faire une sur-spécialité devront compléter leur
projet pendant le tronc commun (R1-R3)
Quand?
Le projet peut être fait à n’importe quel moment au cours de la résidence. Cependant,
l’archiviste qui est attribué a un nombre fixe d’heures allouées par année pour les
résidents et elle favorisera les résidents en fin de formation. Si son nombre d’heures est
épuisé, le résident devra remettre son projet à plus tard ou le faire seul. Il est donc
important d’établir une liste des projets et de désigner les projets prioritaires pour
l’archiviste. Ce rôle revient à un résident désigné responsable de l’évaluation de la
qualité de l’acte. De plus, le directeur de programme sensibilise les résidents à ce projet
dès leur arrivée dans le programme.
Comment?
 Le projet se fait seul ou à deux. Si le projet est fait à deux, il doit y avoir 2
questions distinctes avec littérature à l’appui.
 Le choix du sujet vient du résident lui-même ou à partir d’une banque de sujets
proposés par différents membres du département de pédiatrie. Les membres
sont sollicités régulièrement afin de fournir de nouvelles idées de projet
d’évaluation de la qualité de l’acte
 Le choix du sujet se rapporte en général à une question « simple » laquelle se
rapporte à une recommandation clairement établie dans la littérature face à une
conduite clinique. Ceci a pour but de vérifier la pratique médicale et d’améliorer
la qualité des soins et de l’enseignement. Des recommandations claires seront
émises au comité central de l’hôpital ainsi qu’au chef du département de
pédiatrie au terme du projet.
 Le résident doit rencontrer le patron responsable de cette activité de formation
afin de s’assurer que la question est adéquate, que la population définie sera
facile à retracer et que la littérature qui s’y rapporte est adéquate. Il faut éviter
les sujets où la littérature est controversée. La révision d’environ 50 dossiers est
suffisante pour ce genre de projet.
 Le résident devra réaliser un document et présenter son projet au sous-comité
de l’évaluation de l’acte de soins pédiatriques et néonatologiques en tenant
compte des points suivants :
1. Introduction
a. On y retrouve un résumé de l’origine de la problématique et de la
problématique elle-même.
b. On y décrit les objectifs précis du projet.
2. Revue de la littérature
a. On doit retrouver les éléments probants de la littérature se
rapportant au sujet évalué avec les références à l’appui.
3. Formulation de la question
a. L’énoncé du critère doit être clair et la norme pour que le dossier
soit jugé conforme doit être établie. La norme est habituellement
de 100% ie que 100% des dossiers doivent avoir le critère présent.
i. Ex 1 : En pré-sédation, l’évaluation du jeûne doit être notée
dans 100% des dossiers (norme = 100%). Si 30 dossiers sur
50 ont l’information, alors la norme est non respectée et
des recommandations seront faites.
ii. Ex 2 : Un taux d’échec de 10% à l’extubation est toléré ie
un succès d’extubation de 90% (norme = 90%). Si le
résultat obtenu est < 90%, il faut discuter des raisons de ce
taux de réussite faible. Une discussion doit également être
faite si le taux est > 90%.
b. L’hypothèse de départ doit apparaître
4. Spécifications de l’étude (méthodologie)
a. Définir la population : âge des sujets, années, etc…
b. Critères d’inclusion
c. Critères d’exclusion
d. Définir les exceptions s’il y a lieu
e. Élaboration d’un tableau des variables et des critères
Variables ou
critères
Définition
Inscrire la
variable ou le
critère
Définir la
variable ou le
critère
Sexe
M ou F
Âge
DDN – date
d’admission
Jeûne noté
5. Références
Norme
Établir la norme
pour les critères
(0 à 100% ou
Oui/Non)
0 ou 100%
Oui ou Non
(norme=100%)
Instructions et
commentaires
Instructions à
l’archiviste et
commentaires
utiles
Feuille de
consultation
Page principale
Ariane et onglet
admission
Feuille de
consultation
6. Grille de collecte des données
a. Grâce aux spécifications de l’étude, le résident élaborera une grille
de collecte des données dans laquelle toutes les variables
recherchées et tous les critères mesurés apparaîtront.
b. Cette grille doit être validée par l’archiviste avant de poursuivre la
collecte.
Lors de la présentation de l’ébauche du projet, les différents membres peuvent apporter
des suggestions, des commentaires et des modifications. Le projet pourra se poursuivre
dès que le résident aura eu l’approbation du comité.
 Révision de dossier
1. L’archiviste et/ou le résident vont réviser les dossiers et compléter la
grille qui aura été approuvée par le comité.
2. L’archiviste a 70 heures/année afin de compléter les grilles à partir des
dossiers médicaux. Plusieurs projets lui demandent un nombre limité
d’heures, ce qui permet à plusieurs résidents de compléter un projet
dans une même année.
 Rédaction d’un rapport
1. Le rapport final doit inclure les mêmes sections décrites précédemment
a. Introduction
b. Revue de la littérature
c. Formulation de la question
d. Spécifications de l’étude (méthodologie)
2. Autres sections à élaborer
a. Résultats
 Les résultats sont présentés sous forme de texte ou de
tableau.
 Des statistiques appropriées doivent être utilisées si
nécessaire.
b. Discussion
 Une discussion est entreprise pour expliquer les résultats
et émettre des pistes de solutions. Des références peuvent
appuyer cette section.
c. Conclusions et recommandations
 Des conclusions et des recommandations sont émises en
fin de rapport.
3. Fin du document
a. Références
b. Grille de collecte des données
 Présentation du rapport au sous-comité d’évaluation de l’acte de soins
pédiatriques et néonatalogiques
1. Lors de cette dernière rencontre avec le comité, le résident recevra le
feedback des différents membres du comité et pourra effectuer les
corrections finales jugées nécessaires.
2. Une fois les modifications finales terminées, le rapport est envoyé à la
présidente du comité qui se chargera de soumettre au comité central
d’évaluation de l’acte de l’hôpital, les conclusions du projet ainsi que les
recommandations qui en découlent. Ce comité central communiquera
ces informations aux personnes concernées (médecins, infirmières,
etc…).
 Présentation orale
o La présentation orale (sous forme de power point) se fait dans le cadre
des présentations du mercredi matin. Il est possible que les résultats
soient présentés en moins de 30 minutes.
o Si deux personnes participent à un même projet, il doit y avoir deux
présentations (une par question).
Annexe A
DIRECTION DU PROGRAMME DES ÉTUDES
MÉDICALES POSTDOCTORALES DE PÉDIATRIE
COMITÉ DE L’ACTE
LISTE DES PROJETS – RÉSIDENTS DE PÉDIATRIE
Mise à jour : 8 août 2011
DATE
NOM DU RÉSIDENT
Septembre 2004
BEAULIEU, Geneviève
Janvier 2005
PESANT, Caroline
Avril 2005
LEMOINE, Marie-Hélène
Juin 2005
VINCENT, Anne-Marie
Juillet 2005
LANGLAIS, Caroline
Novembre 2005
HÉBERT, Natacha
Mars 2007
LANDRY, Marc-Antoine
ROY, Marie-Claude
BOUSQUET, Marie-Josée
Juin 2007
Septembre 2007
NOGARÈDE, Annick
THERRIEN, Élyse
Novembre 2007
Juin 2008
BEAUDRY, Caroline
ROUILLARD-LAFOND, Joëlle
MOREAU, Brigitte
Mai 2009
CLICHE-GRENIER, Catherine
Mai 2009
En cours
GROLEAU, Véronique
KABWE, Nadine
TITRE DU PROJET
Dépistage systématique de la glycémie de l’enfant qui
convulse
Efficacité des pic-line comme voie d’accès pour
administrer des antibiotiques à long terme dans une
population pédiatrique
Dépistage néonatal de la dysplasie développementale des
hanches
Évaluation de la prise en charge des patients oncologiques
pédiatriques
Évaluation de la fréquence et le type des hémorragies
rétiniennes retrouvées chez les enfants avec suspicion de
mauvais traitements. Évaluation du délai entre l’admission
du patient ou la demande de consultation en
ophtalmologie et l’évaluation en ophtalmologie
Mesure de la tension artérielle chez les traumas crâniens
sévères pédiatriques
Évaluation du délai entre l’abus ou l’agression sexuel (le)
et le moment où est faite la trousse médicolégale
Le dépistage de l’anémie falciforme chez le nouveau-né à
risque est-il fait au CHUS?
Vérification de deux recommandations par rapport à
l’approche de l’enfant entre 0 à 90 jours qui présente une
fièvre sans foyer
Dépistage de la rétinopathie du prématuré chez l’enfant
hospitalisé à l’unité néonatale
Est-ce que les enfants âgés de 0 à 5 ans ayant une
première pyélonéphrite aiguë ont les investigations paracliniques (échographie-cystographie mictionnelle; DMSA)
appropriées?
Dépistage de l’hyperbilirubinémie chez les bébés ayant des
facteurs de risques
Réhydratation par voie orale
Dépistage de l’hypoglycémie chez les nouveaux-nés
DATE
NOM DU RÉSIDENT
TITRE DU PROJET
Juin 2009
DESJARDINS, Marylin
Documentation du score de Glasgow (GCS) au dossier des
patients pédiatriques (0 à 18 ans) souffrant de blessures
sévères au CHUS
Décembre 2009
PÉPIN, Karine
Complications des cathéters aux soins intensifs
Avril 2010
FORTIN-PELLERIN, Étienne
Prise en charge volémique initiale des patients
pédiatriques en sepsis sévère.
Les patients se présentant à l’urgence en crise d’asthme
ont-ils des tests de fonctions respiratoires.
Étude sur l’évaluation de la prescription de culot globulaire
à l’unité de néonatologie du CHUS
Étude sur l’évaluation des indications de transfusion de
culot globulaire à l’unité de néonatologie du CHUS
PLANTE, Jessica
LAFONTAINE, Audrey
Avril 2011
Juin 2011
LAFONTAINE, Audrey
TREMBLAY-ROY, JeanSébastien
CHAREST, Véronie
PERREAULT-SAMSON,
Myriam
D’SOUZA, Bruce
Laurence DucharmeCrevier
Complétion de la feuille sommaire d’hospitalisation en
pédiatrie
Réhydratation intraveineuse : l’utilisation des solutés
hypotoniques en pédiatrie.
Évaluation du taux d’extubation accidentelle et du taux
d’échec à l’extubation dans l’unité de soins intensifs
pédiatriques du CHUS
Annexe B : Exemple d’un projet d’évaluation de la qualité de l’acte
Les sédations procédurales pédiatriques à l’urgence
Dr Sébastien Roulier, Intensiviste-pédiatre CHUS
Est-ce que les sédations procédurales pédiatriques faites à l’urgence du CHUS par
des urgentistes et des orthopédistes respectent les recommandations de l’American
Society of Anesthesiology (1) et de l’American Academy of Pediatrics (2).
Introduction
Suite à une analyse par critères implicites d’une sédation par un urgentiste d’un enfant à
l’urgence du CHUS-Fleurimont, des failles importantes ont été notées durant tout le
processus de prise en charge de la sédation procédurale pédiatrique. Étant donné
l’importance de promouvoir des soins et services de qualité, une évaluation des sédations
procédurales pédiatriques prise en charge par les urgentistes et les orthopédistes à
l’urgence du CHUS-Fleurimont a été conduite afin de déterminer les points à améliorer
afin de proposer des recommandations pour se conformer aux lignes directrices de la
littérature.
Revue de la littérature
La sédation procédurale est une technique qui consiste à administrer des médicaments à
un patient afin de lui permettre de mieux tolérer une intervention diagnostique ou
thérapeutique de façon sécuritaire (3). Cette technique n’est pas sans risque. Parmi les
événements adverses à redouter, il y a la dépression et la détresse respiratoire. Ces
complications sont accrues si l’évaluation initiale est inadéquate, si la surveillance durant
et après la procédure est déficiente, si les connaissances et les compétences du personnel
sont insuffisantes pour le choix des médicaments, la reconnaissance et la gestion des
complications (4). Afin de prévenir les complications suite à une sédation, il est
important de développer des standards de pratique propres à cette discipline (4-5).
Dans le but de répondre au nombre croissant de sédations réalisées en dehors des salles
d’opération par des médecins non anesthésistes, des lignes directrices ont été élaborées
par l’American Society of Anesthesiology (1) et l’American Academy of Pediatrics (2)
afin d’assurer une efficacité clinique et une diminution des complications par les
médecins non-anesthésiologistes lors des sédations procédurales hors du bloc opératoire.
Le Collège des Médecins du Québec a également produit un document à cet effet en
novembre 2009 (3).
Formulation de la question
Est-ce que les sédations procédurales pédiatriques faites à l’urgence du CHUS par des
urgentistes et des orthopédistes respectent les recommandations de l’American Society of
Anesthesiology (1) et de l’American Academy of Pediatrics (2).
N.B : Dans l’étude originale, plusieurs critères ont été évalués. Nous allons nous limiter à
2 critères pour fin d’exemple.
1. Est-ce que le médecin a documenté l’état de jeûne?
Lors de l’évaluation pré-sédation, l’état du jeûne doit être documenté par le médecin qui
effectue la sédation. La norme pour ce critère est de 100% ie tous les dossiers évalués
doivent présenter cette norme. Nous croyons que l’état du jeûne n’est pas bien
documenté.
2. Si l’état de jeûne est documenté, est-ce que le médecin respecte les recommandations
de l’ASA pour la durée du jeûne requis?
Il existe des règles précises concernant le jeûne selon l’ASA (1) et le CMQ (3). Le
nombre d’heures de jeûne doit être respecté par le médecin qui effectue la sédation afin
d’éviter les aspirations. La norme pour ce critère est de 100% ie tous les dossiers évalués
doivent présenter cette norme. Nous croyons que le nombre d’heures de jeûne n’est pas
bien respecté par les urgentistes mais est plus respecté par les orthopédistes.
CMQ 2009
Méthodologie
Il s’agit d’une étude rétrospective de sédations procédurales pédiatriques survenues à
partir de janvier 2007 à l’urgence du CHUS-Fleurimont par des urgentistes et des
orthopédistes. Cinquante (50) dossiers pour chacun des groupes ont été retenus. Les
critères d’inclusion sont : patients de moins de 18 ans qui nécessite l’administration de
sédatifs et/ou analgésiques pour une procédure à l’urgence.
Les 100 dossiers ont été étudiés selon la grille présentée à l’Annexe I. Les différentes
variables et critères recherchées (cf tableau ci-bas) permettront de faire des
recommandations spécifiques à chacun des groupes de médecins grâce à l’analyse des 50
dossiers pour chacun des groupes. Comme il s’agit d’une étude rétrospective, les
éléments recherchés sont considérés « non faits » s’ils ne sont pas documentés.
Tableau des variables et critères :
Variables / Critères
1. Âge
2. Sexe
3. Procédure
4. Personnel présent
Description ou
Norme
5. Agents utilisés
6. Voie d’administration
7. Jeûne noté
8. Jeûne respecté
9. Complications
10 Complications
En année
M ou F
Précisez
MD, Résident, Infirmière,
Inhalo, Autre (précisez)
Précisez
IV, PO, IR, SC
O / N (Norme = 100%)
O / N (Norme = 100%)
O/N
Précisez
11. Interventions
Précisez
Instructions et
Commentaires
Note médicale
Note médicale
Note médicale
Note infirmière, onglet inhalo
Note médicale et profil
Note médicale et profil
Note médicale
Note médicale
Notes infirmière, inhalo, MD
Notes infirmière, inhalo, MD
Ex :apnée, désaturation,
sédation prolongée
Notes infirmière, inhalo, MD
Ex : BMV, antidotes,
stimulation
Résultats
1. Caractéristiques des sédations procédurales
Il existe quelques différences entre les sédations effectuées par les deux groupes à l’étude
(Tableau 1). Les urgentistes gèrent des sédations chez des enfants plus jeunes lors de
procédures plus variées. Les urgentistes utilisent une variété plus grande de médicaments
avec des voies d’administration variées. Les orthopédistes utilisent une recette identique
pour toutes leurs sédations soit Versed et Fentanyl par voie IV. La présence d’un
infirmier et d’un médecin est constante pour toutes les sédations. L’utilisation de
l’inhalothérapeute est cependant beaucoup plus régulière pour les sédations par les
orthopédistes
Tableau 1 : Caractéristiques des sédations procédurales pédiatriques effectuées par
les urgentistes et par les orthopédistes au CHUS Fleurimont
Urgentistes
Orthopédistes
(n=50)
(n=50)
Âge médian (an)
2 ans
12 ans
Âge < 5 ans
64%
4%
Sexe masculin
64%
82%
Réduction de fracture 30% Réduction de fracture 100%
Réparation de plaie 48%
Procédures
CT Scan 8%
PL 6%
Réduction hernie 6%
Drainage abcès 2%
Médication utilisée (%)
Sédatifs1 62
Sédatifs2 98
Analgésiques3 40
Analgésiques4 100
5
Anesthésiants 48
Anesthésiants
0
Voie d’administration (%)
IV 46
IV 100
IR 36
IR 0
Autres6 18
Autres 0
Nombre moyen de
1.5
2.0
médicaments utilisés
Personnel présent (%)
Médecin 94
Médecin 100
Infirmier 100
Infirmier 100
Inhalothérapeute 46
Inhalothérapeute 98
1
Versed, Ativan, Hydrate de chloral
Fentanyl
5
Kétamine, Propofol, N2O2
3
2
Versed
Fentanyl
6
IM, SC, PO, SL, inhalé
4
2. Documentation de l’état de jeûne
L’état du jeûne est documenté dans 25 dossiers gérés par les urgentistes (soit 50% des
dossiers) et dans 34 dossiers gérés par les orthopédistes (soit 68% des dossiers). Lorsqu’il
y a mention de l’état de jeûne, celui-ci est adéquat 48% du temps dans les dossiers des
urgentistes et 76% du temps dans les dossiers des orthopédistes.
3. Complications
Il y a eu 5 complications lors de 5 sédations dans chacun des groupes (Tableau 5). Le
taux de complications est donc de 10%. Des agents anesthésiants sont impliqués dans
toutes les complications des urgentistes.
Durant la procédure, les urgentistes sont intervenus à 4 reprises pour des bradypnées /
apnées alors que les orthopédistes ont fait face à cette complication à 2 reprises.
Après la procédure, 4 patients ont nécessité l’antidote Flumazenil pour une somnolence
prolongée. Un cas est survenu lors des sédations avec les urgentistes et 3 cas avec les
orthopédistes.
Tableau 2 : Détails des complications et interventions survenues lors des sédations
Groupe
Urgentistes
Orthopédistes
Complications
Interventions
Médicaments
Apnée
Apnée
Apnée
Apnée
Somnolence
Apnée
Apnée
Somnolence
Somnolence
Somnolence
BMV
BMV
Stimulation
Stimulation
Antidote
BMV
BMV
Antidote
Antidote
Antidote
Versed Fentanyl Propofol
Fentanyl Propofol
Fentanyl Propofol
Fentanyl Propofol
Versed Kétamine
Versed Fentanyl
Versed Fentanyl
Versed Fentanyl
Versed Fentanyl
Versed Fentanyl
Discussion
Comme beaucoup de situations en pédiatrie, les événements critiques sont rares lors des
sédations mais elles peuvent être très sérieuses en présence de personnel inexpérimenté
ou s’il y a manque de surveillance. La population pédiatrique représente un groupe pour
lequel la tolérance au risque est faible (6). Des mesures préventives sont alors
nécessaires. La sédation procédurale pédiatrique est une discipline médicale qui doit être
structurée afin d’en limiter les complications (1,2,4,5). Bien que des recommandations
existaient déjà depuis 2002 (1,2), le Collège des Médecins du Québec s’est investi à
produire un document afin de guider le clinicien effectuant des sédations sans le support
des anesthésistes et du bloc opératoire (3). Voici l’analyse des variables de l’étude en lien
avec ces lignes directrices.
1. Caractéristiques des sédations procédurales
Il existe différents modèles d’équipe de sédation procédurale. Le médecin qui pratique
une intervention sous sédation doit faire une évaluation adéquate et assurer une
surveillance continue du patient; connaître les médicaments qu’il utilise pour la sédation
ainsi que leurs antagonistes; posséder les connaissances nécessaires à la réanimation
cardio-respiratoire et en maîtriser les techniques; et avoir l’expertise requise, selon la
clientèle visée (3). Les anesthésistes, intensivistes et urgentistes sont des professionnels
qui possèdent les compétences pour effectuer des sédations plus risquées avec des agents
pouvant entraîner des sédations plus profondes (7). L’étude actuelle démontre que les
urgentistes effectuent des sédations chez des enfants jeunes, lors de procédures variées,
avec une variété plus grande de médicaments dont les médicaments anesthésiants
(Kétamine et Propofol).
Les orthopédistes ont standardisé et structuré leurs sédations afin de minimiser les
problèmes. L’âge est donc un facteur qu’ils considèrent. Aussi, ils utilisent la même
combinaison de médicaments pour toutes les sédations soit Versed et Fentanyl IV qu’ils
titrent pour obtenir l’effet désiré. De plus, ils s’entourent de professionnels pour assurer
une bonne surveillance lors des sédations soit l’infirmier et l’inhalothérapeute.
2. Documentation de l’état de jeûne
Les problèmes médicaux préexistants peuvent prédisposer les patients à des
complications lors d’une sédation. Le médecin qui fait une bonne évaluation avant la
procédure diminue le risque de réactions non désirées (3). Il est donc important de
connaître le patient avant de procéder à une sédation (1,2,4). La recherche des facteurs de
risque et la détermination de l’état de jeûne doivent être systématiques. Les agents utilisés
lors d’une sédation peuvent altérer les réflexes de protection des voies aériennes. Certain
suggère que la prise d’aliments récents n’est pas une contre-indication à une sédation (8).
Malgré cela, comme il est difficile de prévoir le niveau de sédation qui sera atteint, l’ASA
et l’AAP recommandent que comme lors d’une anesthésie générale, l’état de jeûne doit
être respecté afin d’éviter les phénomènes d’aspiration (1,2). Pour les cas urgents, il faut
évaluer le rapport du risque/bénéfice (1-3). Beaucoup trop de médecins n’ont pas
documenté la durée du jeûne. Les critères de jeûne établis par l’ASA et adaptés par le
CMQ (Annexe II) ne sont pas respectés systématiquement.
3. Complications
Étant donné la variation des définitions d’une complication en sédation, il est difficile de
comparer nos résultats avec la littérature. Un auteur a publié des taux de complications,
toutes complications confondues, pouvant aller jusqu’à 12% (9). En ne considérant que
les événements respiratoires, des auteurs ont noté entre 5.6% et 8.6% événements dans
leurs populations étudiées (10-11). Un autre auteur a comparé les complications
attribuées à une sédation légère à modérée et à une sédation profonde. Il a obtenu des
taux de 3.8% et 9.2% respectivement (12). Chacun des groupes a fait face à 10% de
complications. La présence d’apnées avec l’agent anesthésiant Propofol utilisé par les
urgentistes est un effet souvent attendu. La nécessité d’utiliser l’antidote pour une
somnolence prolongée dans l’autre cas des urgentistes peut être attribuée aux doses
excessives de Versed et Kétamine utilisées. Malgré une utilisation adéquate de la
médication, les orthopédistes ont eu 5 événements. Comme plusieurs auteurs le
mentionnent, le médecin doit être préparé à gérer un niveau de sédation supérieur à celui
planifié pouvant survenir en tout temps au cours de la procédure (1-3). Le respect du
jeûne est donc important.
Recommandations
Les médecins urgentistes et orthopédistes effectuant des sédations procédurales à
l’urgence doivent documenter l’état du jeûne et la durée du jeûne. La durée du jeûne doit
respecter les recommandations de l’ASA (1) et du CMQ (3).
Conclusion
Afin d’obtenir une efficacité clinique et une diminution des complications lors d’une
sédation, il faut donc considérer plusieurs éléments importants :
 Présence d’un personnel qualifié
 Ressources matérielles adéquates pour une sédation et pour un enfant
 Structure voire standardisation de la pratique
 Évaluation pré sédation du patient
 Connaissance et choix approprié des médicaments
 Connaissance de la procédure à effectuer
Étant donné l’importance de promouvoir des soins et services de qualité dans le secteur
de la sédation procédurale pédiatrique, les recommandations de cette étude permettront
aux différents professionnels de se conformer aux lignes directrices du Collège des
Médecins du Québec afin d’éviter des réactions adverses lors des sédations. Afin de bien
standardiser le processus de sédation, l’équipe de sédation procédurale pédiatrique du
CHUS a élaboré un formulaire de collecte d’informations. Ce formulaire est complété
pour toutes les sédations. Les informations colligées concernent toutes les étapes de la
sédation (évaluation pré sédation, surveillance per et post sédation, critères de congé et
remise de documents informatifs). Également, un document avec les consignes de retour
à la maison est remis aux parents. Vous êtes invités à utiliser ou à vous inspirer de ces
documents.
Références
1. Anonymous. Practice guidelines sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 96(4):1004-17, 2002 Apr.
2. AAP: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during
and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures, 1985, 1992, 2002 et
2006.
3. Collège des Médecins du Québec. Utilisation de la sédation-analgésie. Nov 2009.
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10. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and risk factors associated
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14. Comité de travail en médecine d’urgence – ACMU. Sédation et analgésie
procédurales au département d’urgence – Lignes directrices du consensus
canadien. 1999
ANNEXE I: Feuille de collecte pour le projet sur les sédations procédurales
pédiatriques à l’urgence
Dossier # : _______________
Prise en charge :  Urgence
 Orthopédie
Âge : ____________
Sexe :  M  F
Procédure : _______________
Personnel :  Médecin
Agents utilisés :
Type
Med A
Med B
Med C
Med D
 Résident
 Nurse
 Inhalo
 Autre__________
Voie
NPO noté  O  N
Si NPO documenté, est-ce que NPO adéquat:  O  N
Complications :  O  N
Complications cliniques : ___________________________________________
Interventions : ____________________________________________________