DGAI - SOG-SSO

Décisions – Recommandations – Conventions – Directives
Une contribution à l’assurance de la qualité en anesthésiologie
e
- 4 édition -
Editeur : DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Société allemande d’Anesthésiologie et
de Médecine intensive) / BDA Berufsverband Deutscher Anästhesisten (Association allemande des Anesthésistes) fondé
par H.W. Opderbecke et W. Weißauer
Directive relative à la sédation et à l'analgésie (sédation-analgésie)
par des médecins non-anesthésistes*
Définition
Les agents sédatifs et analgésiques sont administrés au patient pour
permettre à l'examinateur ou au soignant d'exécuter des actes diagnostiques
ou thérapeutiques dans les meilleures conditions de travail possibles, et en
affectant le moins possible les fonctions cardiovasculaires et pulmonaires,
l'état de conscience et le confort du patient. Cet objectif est atteint lorsque le
patient libéré du stress et de l'anxiété est en mesure de communiquer et de
coopérer avec l'examinateur ou le soignant. Les agents sédatifs et
analgésiques n'offrent pas une sûreté d'utilisation permettant d'exclure une
perte de conscience indésirable, une dépression circulatoire ou respiratoire
ou une altération importante des réflexes de protection. Il faut donc prendre
des précautions en temps utile pour protéger le patient des conséquences
d'une sédation trop profonde pouvant entraîner, par exemple, un arrêt
circulatoire ou une lésion cérébrale hypoxique, et pour pouvoir répondre à
tout moment à la survenue d’une complication.
Evaluation des risques
Plus de la moitié des complications sont d'ordre cardiovasculaire ou
respiratoire : fausse route, obstruction des voies aériennes, dépression
respiratoire, syncopes vaso-vagales et sédation trop profonde évoluant en
anesthésie générale. Les patients atteints de maladies concomitantes
courent un risque accru de dommage induit par la sédation et/ou l'analgésie.
Comme avant une anesthésie générale, il faut donc rechercher, analyser et
documenter les facteurs de risque en procédant à l'anamnèse et à l'examen
physique du patient.
La procédure diagnostique et/ou opératoire, de même que la sédation et
l'analgésie, doivent être définis en conséquence. Le risque est accru chez le
patient âgé, chez le patient obèse et en cas de pathologies concomitantes du
cœur, des poumons, du S.N.C., des reins, etc. Pendant la grossesse et après
l'accouchement, il existe un risque particulier d'obstruction des voies
aériennes et de fausse route.
*
Anästh. Intensivmed. 43 (2002) 639-641
573 Avant une sédation-analgésie, le patient doit être à jeun : pas de nourriture
solide le jour de l'examen ou du traitement, pas de liquide clair (eau) dans les
quatre heures qui précèdent la sédation-analgésie (deux heures chez
l'enfant). En cas de grossesse, administrer des antagonistes H2 ou 100 ml de
solution de citrate juste avant le début de l'examen ou du traitement.
Exigences relatives aux locaux et à leur équipement
L’agencement et l'équipement des salles de traitement et de surveillance
doivent être adaptés aux besoins de patients présentant des pathologies
concomitantes (catégorie ASA III ou supérieure). La salle de traitement doit
disposer d'un monitorage (oxymétrie de pouls), de médicaments, d'une prise
d'oxygène, d'un dispositif d'aspiration et du matériel et des moyens
nécessaires à la réanimation. En cas de complication sévère, le transport du
patient dans une unité de soins qualifiée (service de soins intensifs) doit
pouvoir être effectué par un moyen adapté.
Compétence en matière de surveillance du patient
Pendant la procédure diagnostique ou thérapeutique, l'examinateur ou
l'opérateur n'est généralement pas en mesure d'accorder l'attention
nécessaire aux fonctions vitales du patient. Il est donc indispensable qu'une
deuxième personne qualifiée et spécialement formée à cet effet assure une
surveillance fiable du patient sous sédatif et/ou analgésique. Les mesures de
surveillance à mettre en œuvre dépendent de l'état de santé du patient et du
degré d'invasivité des gestes diagnostiques ou thérapeutiques. Si le patient
est atteint de pathologies sévères ou si les actes réalisés nécessitent une
sédation profonde ou des analgésiques à une dose élevée, il faut faire appel
à un anesthésiste.
Détails techniques
Médicaments
Tous les sédatifs communément utilisés conduisent à l'anesthésie générale
en cas de surdosage. Etant donné la grande variabilité interindividuelle des
posologies nécessaires pour obtenir une sédation suffisante, seule une
titration minutieuse permet d'exclure le risque de surdosage : elle consiste à
administrer le sédatif par petites doses successives et à attendre que chaque
palier produise son effet. Du fait de leur très faible index thérapeutique (la
dose sédative est très proche de la dose anesthésique) et de l'absence
d'antagoniste, les agents hypnotiques comme le propofol ne doivent être
administrés que si un anesthésiste est disponible rapidement. Nous
renvoyons expressément aux consignes très précises du fabricant
concernant l'utilisation du propofol comme hypnotique. L'administration du
produit et l'examen du patient ne doivent pas être effectués par la même
personne.
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Les benzodiazépines sont les substances les plus fréquemment utilisées
pour la sédation. Si la titration est effectuée avec soin, leur utilisation est sûre
car l'écart entre la dose sédative et la dose anesthésique est suffisamment
important. Dans cette classe pharmacologique, il faut s'attendre à une
sensibilité au produit très variable d'un patient à l'autre et donc à une grande
variabilité des posologies nécessaires pour obtenir le degré de sédation
adéquat. Le midazolam est largement utilisé pour cette indication du fait de
sa cinétique relativement favorable. Nous renvoyons expressément aux
consignes de dosage et de titration du fabricant. Contrairement au propofol,
les benzodiazépines disposent d'un antagoniste spécifique, le flumazénil.
L'antagoniste a toutefois une durée d'action plus courte que le midazolam. Il
faut donc être conscient du risque de voir l'effet sédatif réapparaître lorsque
l'antagoniste cesse d'agir.
Les opiacés (morphine, péthidine, fentanyl, alfentanil, sufentanil) peuvent être
nécessaires en cas de manipulations douloureuses. La dose analgésique et
la dose induisant une dépression respiratoire sont très proches. A cet égard,
il est particulièrement risqué d'administrer simultanément des agents sédatifs
et analgésiques.
La kétamine à faible dose (0,5 - 1,0 mg/kg) est un analgésique efficace dont
l'effet dépresseur respiratoire est moins important.
La même règle s'applique aux sédatifs et aux analgésiques : il faut s'efforcer
d'obtenir l'effet désiré avec la plus faible dose possible !
Les antagonistes spécifiques des benzodiazépines (flumazénil) et des
opiacés (naloxone) doivent être disponibles dans la salle d'examen ou de
traitement. Le fait de disposer d'antagonistes ne doit toutefois pas inciter à
utiliser les agents sédatifs et les opiacés à la légère !
Oxygène
Partout où l'on administre des agents sédatifs et analgésiques, il faut
disposer d'oxygène avec des masques de différentes tailles et un ballon
insufflateur. Pendant l'examen ou le traitement du patient, l'apport d'oxygène
est recommandé (2 - 4 l/min), par exemple au moyen d'un masque nasal ou
facial. Cette précaution réduit le risque d'hypoxémie.
Monitorage
Surveillance du patient par un aide
L'examinateur ou le soignant devant porter toute son attention à l'exécution
de sa procédure, la surveillance des fonctions vitales du patient doit être
assurée par un aide qualifié et spécialement formé à cet effet. Il communique
avec le patient et assure sa sécurité. En cas d'intervention lourde ou si le
patient présente des risques particuliers, l'aide doit satisfaire à des critères de
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qualification plus sévères. Il doit être déchargé de toute autre tâche pour
pouvoir se concentrer totalement sur la surveillance du patient.
La surveillance respiratoire s'effectue par l'observation des mouvements
respiratoires ou l'écoute des bruits respiratoires du patient. Dans une salle
plongée dans la pénombre, il n'est toutefois pas possible de reconnaître de
manière sûre les premiers symptômes de dépression respiratoire et il est
donc indispensable de recourir au monitorage instrumental.
Oxymétrie de pouls
L'affichage continu de la saturation en oxygène fournit des informations
précieuses sur les fonctions cardiaque, circulatoire et pulmonaire
momentanées. Une saturation inférieure à 90 % correspond à une hypoxémie
cliniquement importante, nécessitant un traitement. Il faut tenir compte des
limites du procédé (saturation optimale mais concentration en hémoglobine
atteignant un seuil bas critique du fait d'une capacité de transport de
l'oxygène insuffisante).
ECG
Une surveillance continue par ECG n'est indiquée que chez le patient
cardiaque. L'oxymétrie de pouls permet une meilleure surveillance que l'ECG.
Mesure de la pression artérielle
La mesure de la pression artérielle fait partie de l'examen préopératoire et
elle est indispensable pour l'évaluation des risques. En présence de facteurs
particuliers (hypertension, hypotension), il est recommandé de contrôler
régulièrement la tension artérielle du patient pendant l'examen ou le
traitement.
Voie veineuse
La mise en place d'une voie veineuse fiable est indispensable pour tout
patient recevant des agents sédatifs et/ou analgésiques. Les canules en acier
(par exemple de type butterfly) sont inadaptées à cet usage. La voie veineuse
ne doit pas être retirée avant que le patient ait totalement récupéré.
Documentation
Les informations concernant l'anamnèse, les éléments constatés, les
médicaments administrés (nature, dose), le début et la fin des actes et les
paramètres de surveillance doivent être documentés.
Gestion des incidents
Equipement
Il faut veiller à ce que les appareils nécessaires à la réanimation, y compris
oxygène et dispositif d'aspiration, le matériel servant à assurer la liberté des
voies respiratoires, un moyen de ventilation mécanique et des médicaments
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soient immédiatement disponibles dans la salle de soins ou d'examen et
dans la zone de surveillance post-interventionnelle. Il doit notamment y avoir
des médicaments pour traiter les complications cardiaques et respiratoires,
jusqu’au choc anaphylactique ou l’hémorragie à risque vital. Les appareils
doivent faire l'objet d'une maintenance régulière et le stock de médicaments
doit être contrôlé régulièrement quant à son intégralité et aux dates de
péremption. Un défibrillateur doit être disponible à proximité immédiate pour
les patients ayant des antécédents cardiaques.
Personnel
Le personnel doit suivre un entraînement périodique aux gestes de
réanimation et notamment au contrôle des voies aériennes. L'un des
membres de l'équipe soignante doit être en mesure d'assurer la liberté des
voies aériennes (intubation) et le cas échéant de procéder à la ventilation
mécanique.
Surveillance post-procédure
Les problèmes survenant souvent pendant la phase de récupération après un
examen ou un traitement sous sédation et/ou analgésie, il est indispensable
de disposer d'une salle appropriée, de personnel qualifié, d'un monitorage et
d'appareils, du matériel et des médicaments nécessaires pour la prise en
charge des complications évoquées ci-dessus. La surveillance complète du
patient par du personnel qualifié, le cas échéant à l'aide d'un oxymètre de
pouls, doit être poursuivie jusqu'à la récupération totale.
Retour au domicile
Le patient ne peut sortir que si ses fonctions vitales sont stables, s'il peut
marcher sans aide, boire et uriner, si les nausées ont pratiquement cessé, si
ses douleurs sont prises en charge de manière adéquate et si une personne
peut l'accompagner jusqu'à son domicile.
C'est l'examinateur ou le soignant qui décide de la sortie du patient.
Il faut informer le patient et les personnes qui l'accompagnent sur les
complications susceptibles de survenir, la conduite à tenir en cas de
problème, et préciser quand, où et à qui ils doivent s'adresser ou téléphoner.
Ces consignes doivent être documentées par écrit et remises au patient ou
aux personnes qui l'accompagnent. Il faut informer le patient qu'à titre de
précaution, il ne doit pas signer de contrat, ni conduire de machines ou un
véhicule, ni boire d'alcool pendant les 24 heures qui suivent la sédation et/ou
l'analgésie car les médicaments administrés peuvent provoquer des états de
confusion qui persistent pendant un certain temps.
Littérature :
1. ASA Professional Information: "Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists"
www.asahq.org/practice/sedation/sedation.html
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2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: "Sedation and Monitoring of Patients
Undergoing Gastro-intestinal Endoscopic Procedures”.
www.sages.org/sg asgepub1022.html
3. Conscious Sedation Working Group, Medical Association of South Africa: "Conscious
sedation clinical guidelines". SAMJ 87: 484-492, 1997.
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