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Les trois temps de la clinique 2. La réception/l'écoute L'écoute clinique vise l'entendement d'une adresse ou d'une demande du sujet. Comment conceptualiser cela ? Pour pouvoir entendre le sujet, il faut acquérir un modèle de la subjectivité (une conception des différentes modalités). La façon de s'adresser à un sujet est différente selon la position (névrotique, psychotique,...) Nosographie: la description des maladies psychiques. Il y a deux façons de cataloguer les maladies psychiques: 1) La nosographie structurelle: elle s'inspire d'une théorie de la constitution psychique du sujet (le psychisme se constitue, se met en place, acquiert une cohérence). Cette nosographie suppose la notion d'appareil psychique (organisation psychique à part entière). L'appareil psychique comprend des lieux comme l'inconscient et la conscience ainsi que des dynamiques telles que le refoulement, et avec comme particularité le positionnement de l'œdipe. Cette nosographie se place dans une approche psychodynamique, et l'instrument clinique est l'écoute clinique. 2) La nosographie quantitative ou statistique: mise en catalogue des symptômes. L'exemple type est le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders). Cette nosographie se dit neutre et l'instrument diagnostic est le questionnaire. Le symptôme, c'est le phénomène, le caractère perceptible ou observable qui manifeste ou révèle la façon particulière dont un sujet trouve sa place dans le monde et règle son rapport à celui-ci. C'est ce par quoi le sujet révèle sa subjectivité, l'organisation particulière de son appareil psychique. Le symptôme peut être une façon de s'habiller, des expressions que l'on utilise habituellement,... En nosographie, le symptôme est ce par quoi le sujet révèle la nature spécifique de sa psychopathologie. Souvent, le symptôme est une construction. 2.1.Nosographie structurelle 1) Positions du sujet Le sujet peut « choisir » trois positions différentes dans son rapport à l'autre, au langage et à la loi. Il y a une position névrotique, psychotique et perverse. Elles font toutes trois référence à un moment crucial de l'avènement du sujet: le moment de l'œdipe ou de la triangulation. 2) Évolutions du sujet On présente cela comme un axe d'évolution du trouble: La pathologie dite « actuelle »: c'est une phase première du trouble qui se caractérise par l'omniprésence de l'anxiété comme premier symptôme. Le sujet sera très peu capable de dire quelque chose de son anxiété (il y a une absence de texte). Ce manque de texte va de pair Les trois temps de la clinique avec une manifestation du trouble au niveau d'une violence faite au corps. Le sujet est réduit à une position passive. La priorité clinique est la symbolisation (incitation à mettre des mots). La psychopathologie au sens strict: cette phase apparait dès qu'il y a symbolisation du trouble. La violence se déplace alors à un autre niveau de violence ou de conflit (elle se déplace à une violence au niveau de la relation). Le sujet est réinstallé dans une position active. La priorité clinique est l'entendement et la mise en mouvement du symptôme. 3) États du sujet Un nombre de troubles psychiques dont le principe pathologique n'est pas nécessairement l'apanage de l'homme (on peut retrouver également chez les animaux): Troubles (psycho-)organiques Troubles de l'humeur: dépression Troubles dus au stress prolongé et/ou au trauma Troubles du développement Tous ces états sont des états qui se rajoutent dans cette nosographie, on peut être névrotique et en plus être dépressif. C'est lié à ce qui fait l'humain. 2.1.1. Névrose 1) Position, trouble et défense névrotiques La position névrotique dans la triangulation se caractérise comme suit: 1) La mère (ou le premier autre) et l'enfant forment une relation duale ou fusionnelle. On en revient au bébé qui crie, et à la mère qui va interpréter ce cri, qui accèdera alors au statut d'acte adéquat. Le rôle du premier Autre est primordial: puisque la mère s'efforce d'interpréter le besoin de l'enfant, l'enfant va utiliser toutes ses fonctions psychiques pour savoir ce qui fait venir la mère. Le premier challenge de l'enfant est de savoir pourquoi sa mère part, et sa première préoccupation sera de comprendre les besoins et désirs de sa mère. Il est totalement dépendant d'elle, et va s'employer à vouloir tout signifier pour cette mère, à combler tous ses manques. 2) L'enfant s'intéresse à ce qui est capable d'entrer en compétition avec lui: le père (second autre). Celui-ci est également capable de captiver la maman. La mère fait comprendre inconsciemment qu'il y a quelqu'un d'autre qui captive son désir. Le père psychique est celui qui est capable de prendre le cœur de la mère. 3) Ce second Autre intervient dans la relation duale mère-enfant. Il rompt le caractère absolu de la relation, et installe un troisième point (si il est effectif): on parle de triangulation. Il va imposer des lois. Il impose donc une grande frustration à l'enfant: c'est dans cette frustration que l'enfant pourra fantasmer le sein absent. En effet, si tous nos Les trois temps de la clinique actes étaient directement adéquats, il n'y aurai pas besoin de réfléchir. Le fait d'avoir cette frustration de ne pas tout avoir au moment où on le veut va induire une activité psychique: le fantasme, l'imagination. En plus d'imposer une frustration à l'enfant, le père permet également un soulagement: comme le bébé s'emploie à vouloir tout signifier pour la mère, il va immanquablement défaillir car structurellement, deux humains sont incapables de vouloir tout signifier l'un pour l'autre. Grâce au Second Autre, il y a une coupure qui permet le soulagement. Par l'investissement érotique du père par rapport à la mère, il protège l'enfant. Si il n'y a pas de troisième autre, il y aurait une espèce d'érotisme continuel qui resterait peut-être plus que souhaité ou bloqué dans cette phase pré génitale (sexualité qui a plus à voir avec la différence entre les sexes). 4) L'enfant, ayant accepté et s'étant soumis à cette frustration (moment de la castration), se repositionne: il quitte la relation duale et se place dans une dynamique triangulaire, où le père à sa place à part entière. L'enfant peut choisir ou pas de passer par le second autre, d'accepter cette référence. On en vient au moment de la castration: l'enfant « abdique », il n'essaie plus de tout signifier pour sa mère, il reconnait qu'il a des limites. Dans ce moment de basculement, l'enfant se demande ce que le père peut avoir de plus que lui. Là où l'enfant a essayé d'être à la place du père (compétition), il va se poser certaines questions, qui l'amèneront à la considération du Second Autre, celui qui est capable de capter la maman. La considération va amener l'enfant à accepter la loi: il s'inscrit dans la loi du père, et donc dans la loi de la société. Il est rare que cette triangulation se fasse sans heurts. La plupart des sujets ayant eu en grande lignes le parcours décrit, ont néanmoins une certaine souffrance psychique. Dans les névroses, l'œdipe s'est passée, il y a eu triangulation, mais il y a un reste non castré qui va donner lieu aux souffrances psychiques par rapport aux névroses. La névrose est la solution que le sujet a construite pour résoudre son Œdipe. Les névroses forment un ensemble de troubles psychiques chez les sujets en position névrotique liés au passage de l'œdipe dont les symptômes: 1) Sont l'expression symbolique d'un conflit œdipien qui trouve ses racines dans l'histoire du sujet, qui ont eu lieu dans la première enfance et qui sont généralement oubliés (amnésie infantile). « Il s'agit d'impression d'ordre sexuel ou agressif et certainement aussi de blessures précoces faites au moi (blessure narcissique) » 2) Ont une dimension psychosexuelle. 3) Le sujet conserve la conscience de ses troubles et de leur caractère morbide. 4) Le mécanisme de défense de la névrose est le refoulement: Le mécanisme général du refoulement est de séparer l'affect de la représentation inconsciente. L'affect est alors déplacé ou transformé, et la représentation, non investie, reste à l'état inconscient (comme une coquille vide). Il y a deux dimensions: le traitement de la représentation (du scénario, des idées, du contenu déclaratif ou sémantique) et tout le côté affectif. Les trois temps de la clinique L'affect est attribué à un autre contenu, qui pourra devenir obsessionnel ou phobique. Dans un deuxième temps, il y a le retour du refoulé: l'autre contenu auquel l'affect s'est rattaché va faire un retour du refoulé, et c'est là que l'on voit les symptômes. C'est la forme des symptômes qui est dérivée de la forme de la représentation inconsciente. 5) La position linguistique du sujet névrotique: comme le sujet a accepté de passer en position de triangulation, il a de ce fait accepté la loi et la convention du langage, puisque le langage est une sorte de loi. Il a également accepté le manque linguistique (il est impossible de tout dire). En acceptant ce manque, on revient à la castration. On trahit son vécu car on ne sait pas tout dire. Les névrosés vont typiquement recommencer à chaque fois ce qu'ils disent. Les mécanismes linguistiques sont la métonymie et la métaphore. 2) Troubles névrotiques de l'adulte Il y a deux types de névrose en fonction des évolutions de la pathologie Les névroses actuelles On est dans la pathologie dite actuelle. L'angoisse est flottante et non liée à des représentations (on est dans une position passive): c'est pour cette raison qu'elle attaque plus facilement le corps. La névrose d'angoisse: angoisse à l'état pur, attente anxieuse, excitabilité générale, accès ou attaque d'angoisse. La neurasthénie: c'est un terme ancien qui groupe la fatigue, l'insomnie, l'anhédonie (signifie là où il n'y a pas de plaisir, pas de bonheur), la difficulté de concentration et un épuisement du système nerveux. L'hypocondrie: inquiétude permanente concernant la santé et le fonctionnement des organes. Cela se traduit par une écoute obsessionnelle de son corps, et la préoccupation persiste malgré un bilan médical rassurant (chez les psychotiques, l'inquiétude sera irrationnelle). Les psychonévroses Ici, l'angoisse est liée à des représentations. L'hystérie: (les quanta de) l'affect investit les fonctions du corps (conversion), ou un nouveau objet extérieur (phobie). Quanta de l'affect: la quantité, on parle du même affect que dans le mécanisme de refoulement. Pour Freud, le conflit œdipien (de l'hystérie) se manifeste dans les registres libidinaux phalliques (domaines de l'érotique, de la sexualité, du rapport homme-femme) et oral (domaine du verbal: exemple avec le théâtralisme). Registres libidinaux: là où ca l'énergie désirante. Les trois temps de la clinique C'est un déroulement logique, puisque là où on était passif, on devient actif. Il y a jubilation orale, puis anale. Pour Lacan, la préoccupation essentielle dans l'hystérie serait la question « suis-je un homme ou une femme? ». Dans l'hystérie, cette question sera beaucoup investie. 1) L'hystérie de conversion Le mécanisme général est la conversion: expression symbolique d'un conflit inconscient au niveau du corps. Quand quelque chose ne marche pas avec son corps, on peut se demander pourquoi a-t-on ce problème à ce moment là de sa vie. Le corps de l'enfant est très sensible aux effets du signifiant (le fait que la forme d'un mot puisse être le principe central dans un symptôme): un enfant qui se met à loucher (rapport à l'expression « il y a quelque chose de louche »). La différence entre la psychosomatique et l'hystérie, c'est que la psychosomatique atteint les structures, tandis que l'hystérie atteint les fonctions du corps. Par conséquent, les symptômes se manifestent en toute absence de lésion organique et sont parfois réversibles. Il s'agit de troubles de la motricité et du tonus, et de troubles sensitifs et sensoriels. Le problème éthique posé par l'hystérie de conversion est son adaptabilité. 2) L'hystérie d'angoisse ou les troubles phobiques L'angoisse est liée à des représentations dont l'ampleur est disproportionnée. Le déplacement du danger interne vers un danger externe permet de donner une matérialité à l'angoisse inconsciente et à un exercice de contrôle, comme l'évitement par la fuite. Les phobies amènent le sujet à des conduites d'évitement. La névrose obsessionnelle Les quanta de l'affect investissent d'autres représentations qui deviennent obsessionnelles. Pour Freud, le conflit œdipien se manifeste dans le registre libidinal anal (domaines de l'argent, de la propreté et de la défécation, du religieux et du probe et de la sexualité anale). Pour Lacan, la névrose obsessionnelle est considérée comme un « dialecte » de l'hystérie. La préoccupation essentielle serait la question « suis-je ou non ? Suis-je mort ou vivant? ». 1) Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) Le besoin irrésistible et répété de penser ou de réaliser un acte. Le sujet en proie à l'obsession est conscient du caractère morbide, mais ne parvient pas à se débarrasser de cette obsession. Cette obsession est accompagnée d'angoisse et est associée à la compulsion (acte que le sujet est obligé d'accomplir même s'il est absurde). Les trois temps de la clinique Les obsessions phobiques: alors que le phobique s'attache à un objet repérable et évitable, l'obsessionnel redoute des objets invisibles et des états imaginaires. Les obsessions idéatives: ruminations obsédantes. Les obsessions impulsives: assiégé par la crainte d'être amené irrésistiblement à commettre un acte absurde, criminel. 3) Conduites et troubles névrotiques de l'enfant Les névroses organisées sont exceptionnelles. Le plus fréquemment, on repère des traits névrotiques. Le passage d'une prétendue névrose de l'enfant à une névrose de l'adulte est loin d'être fréquent. Une névrose de l'enfant n'est pas le signe avant coureur d'une névrose de l'adulte: au contraire, on peut dire que là ou l'enfant a déjà eu affaire à quelque chose de conflictuel, il aura déjà passé ce cap là. 2.1.2. Psychose 1) Position, trouble et épisode psychotique La position psychotique est considérée comme la plus lourdement pathologique, car ce qui est problématique pour le psychotique c'est son inscription dans le lien social qui n'est pas évidente: en effet, il n'a pas pris sur lui la loi, la soumission à la loi. Pour un sujet psychotique, qu'il y ait des interdictions ou pas, ça n'a aucune valeur. Attention, cela n'implique pas automatiquement le développement d'une condition pathologie: il faut faire la différence entre position et trouble. On peut se trouver dans une position psychotique sans développer des troubles psychotiques. A fortiori, cela n'implique pas automatiquement la mise en marge du sujet de la circulation sociale. Que peut-on dire structurellement de la position psychotique ? Le moment de la triangulation ne s'est pas réalisé psychiquement. Cela peut être du par rapport à La position de la mère: elle n'aurait pas assez investi le second autre de son désir (par exemple en le considérant comme moins important), et aurait investi tout son désir vers son enfant. La position du père: il aurait manié son autorité de façon problématique, soit en usant pas assez de son autorité, soit en maniant abusivement l'autorité. Qu'est ce qu'un abus de l'usage de l'autorité ? Quand on est dans une position d'autorité, il faut savoir qu'on est nous-mêmes sous une autorité. On doit prendre sur soi le fait de manier une autorité en sachant qu'on est soi-même soumis à une autre autorité. Être père, c'est être installé par la mère et manier l'autorité. La position du sujet: même dans une triangulation à priori idéale, on peut avoir une sortie psychotique de l'œdipe. Le sujet peut « choisir » sa position, s'engager dans une position Les trois temps de la clinique psychotique. Et même dans une situation œdipienne difficile, l'enfant peut se construire une sortie névrotique. Puisqu'il n'y a pas eu triangulation, il n'y a pas eu de terme intermédiaire (le second autre): pour un psychotique, la relation à l'autre n'est pas modulée par ce terme intermédiaire, du coup le rapport à l'autre est absolu: L'autre est tout: soit d'une façon érotomane (forme de psychose où on est persuadé que l'autre est amoureux de soi). C'est la projection d'un état amoureux. Soit d'une façon paranoïde (l'autre est persécuteur, nous guette, garde les traces de tous nos mouvements). L'autre est rien: pour le psychotique, il y a une impossibilité structurelle de se donner la mesure de ce qu'est l'autre. Le psychotique ne peut pas envisager que l'autre puisse être différencié de lui et qu'il puisse être désiré. Pour lui, tout ce qui a trait à l'autre a structurellement rapport avec lui. Selon Freud, le mécanisme de défense est le rejet: Quand il y a un conflit entre le Moi et une représentation inconciliable, le sujet psychotique le rejette hors de son psychisme. Celle-ci étant liée à un fragment de la réalité extérieure, le Moi du sujet va de ce fait se séparer de la réalité: puisque la réalité est trop difficile à accepter, il se construit une histoire qui le met en dehors de cette réalité. Ce qui a été intérieurement rejeté par le sujet va faire retour (retour du rejeté) sous forme d'hallucinations auditives ou visuelles. Le retour du rejeté se fait dans la perception et le retour du refoulé se fait dans le symbolique. La psychose est dès lors une perturbation primaire de la réalité du sujet. Le déni et le refoulement ont en commun qu'il y a d'abord une acceptation, puis que ce qui a été accepté est rejeté, alors que dans le rejet, c'est tout de suite tenu hors du psychisme. Pour Freud, l'instance rejetée est la castration au sens littéral. Pour Lacan, c'est la castration dans la triangulation œdipienne, la non prise sur soi de la loi du père qui est rejeté. Le sujet va alors attribuer une origine externe à ses propres productions psychiques: ce qui a d'abord été rejeté fait retour de l'extérieur. La position linguistique: Le sujet n'a pas accepté la convention du langage (il invente des nouveaux mots, il fait de la néologie, où il donne de nouvelles significations à des mots existants). Il n'y a pas de notion de manque dans le langage: le sujet se rapporte au langage comme à une holophrase. Il n'y a pas de rapport métaphorique Les troubles psychotiques ou psychoses: Épisodes psychotiques: la psychose n'est pas un état continuel, il y a des états « normaux », Les trois temps de la clinique et des épisodes psychotiques. C'est durant ces épisodes qu'il y a une altération du sens de la réalité. Sur le plan physiologique, il y a un dysfonctionnement du système dopaminergique. Ces épisodes ont des durées très variables. Anosognosie: absence de conscience de l'état pathologique lors de l'épisode psychotique, le sujet reste imperméable à toute rationalisation. La finesse de la pensée et l'intelligence ne sont pas atteintes. L'étiologie des troubles psychotiques: Dans la littérature psychanalytique, on retrouve souvent le modèle bio-psycho-social ou vulnérabilité-stress. Ce modèle fait la différence entre la vulnérabilité et le déclenchement: La vulnérabilité: psychologie ou physiologique. Le déclenchement: les psychoses se déclenchent souvent entre 17 et 23ans. Ce n'est évidemment pas un hasard, il y a quelque chose d'hormonal qui se joue à ce moment là (événement physiologique) ou un événement déclencheur d'ordre psychologique. Comme traitement, on a développé depuis les années 1950 les chimiothérapies où on utilise des neuroleptiques qui vont fonctionner sur la dopamine. Il y a également certaines techniques psychothérapeutiques comme la créothérapie. Mais il y a une relative impuissance thérapeutique à aider les psychotiques. 2) Troubles psychotiques de l'adulte 1) Troubles psychotiques dus à une cause spécifique avec un effet direct sur le corps: - Les psychoses organiques - Les psychoses dues à une substance 2) Psychoses fonctionnelles: - Les troubles psychotiques brefs: bouffées délirantes aiguës sans évolution vers une pathologie chronique - Les psychoses chroniques sont des troubles chroniques qui débutent généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. La schizophrénie est le stade actuel de la psychose. Les symptômes ont un caractère intrusif qui mettent le sujet dans une position passive. Les hallucinations, les voix, et les délires sont appelés symptômes « positifs » de la psychose, leur présence est anormale, tandis que l'apathie et l'inertie sont des symptômes « négatifs ». Hallucinations: perceptions en l'absence de stimuli externes et qui peuvent affecter toutes les modalités sensorielles. Ce sont des sensations relativement simples pouvant aller jusqu'à des expériences complexes. Les voix: sorte d'hallucination dans le mode auditif et articulatoire. Les troubles de la pensée: relâchement des associations. C'est typique pour un patient Les trois temps de la clinique psychotique: il commence à dire quelque chose, se lance, n'y arrive pas. Il est pris par son langage et par des associations. Les troubles du langage: les logorrhées et les néologismes. La paranoïa: c'est le stade psychopathologique de la psychose. Ici, le sujet a repris une position active. Le délire: construction narrative qui ne suit pas la logique rationnelle, ce sont des idées délirantes ou un délire systématisé. Par le délire, le sujet tente de répondre aux grandes questions existentielles. Les réponses apportées seront de nature psychotique. Lorsque les différentes réponses délirantes viennent à s'agencer, on est dans un délire systématisé. Les thèmes fréquents sont l'érotomanie (le fait de projeter sur l'autre le fait qu'il est amoureux de soi), la mégalomanie (délire de grandeur), la persécution (conviction d'être l'objet d'un préjudice) et l'hypocondrie (la conviction de problèmes impossibles au niveau du corps). La compulsion d'interprétation: le sujet paranoïaque ne peut pas ne pas interpréter. 2.1.3. La perversion 1) Position et défense perverse C'est une position typiquement Lacanienne qui est très controversée. Freud ne parle pas de structure perverse, mais de caractéristiques perverses. Le pervers dénie le manque du premier Autre à son égard, mais reconnait ce manque pour les autres. Le mécanisme de défense est le déni. Comme pour le refoulement, il y a un premier moment de prise d'acte psychiquement (le sujet inscrit quelque chose, l'affirme), mais dans un second temps, le sujet refoule ou dénie (selon le mécanisme) ce qu'il avait inscrit psychiquement. Pour Freud, c'est le déni de la castration pour le fétichisme. C'est une façon de dénier la castration, puisque le fétiche vient à la place du phallus. Le sujet va compléter l'autre avec le fétiche. Réalisation de la différence des sexes, différence entre père et mère, mais dans la perversion, on n'accepte pas cela, on comble ce manque avec le fétiche. Dans la position perverse, la triangulation œdipienne s'est réalisée. Le névrosé comme le pervers ont eu un premier mouvement d'acceptation de la castration, après quoi ce fait est respectivement refoulé ou dénié. Le oui devient un non, il y a un glissement. 2) Troubles pervers La position perverse a une dimension potentiellement menaçante pour le lien social. Le sujet Les trois temps de la clinique pervers reconnait la loi mais s'y soustrait. Il y a une transgression de la loi dans le cadre d'une morale alternative de sa propre facture: sa propre loi. Il est difficile de faire appel à un sentiment de culpabilité dans les cas de transgression. Les sujets pervers ne cherchent d'ordinaire pas de traitement car leurs comportements ne constituent pas une source de souffrance et ne sont pas conçus comme problématique. Ils peuvent cependant ressentir de la dysphorie et se plaindre de tension, d'ennui et sont victimes d'humeur dépressive. Pour le DSM IV, ce diagnostic se fait sur base de l'organisation psychique du sujet. 2.2.Nosographie quantitative 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. Axe I: les troubles cliniques Axe II: les troubles de la personnalité et le retard mental Axe III: affections médicales générales Axe IV: troubles psychosociaux et environnementaux Axe V: évaluation globale et fonctionnement 1) Une approche descriptive et quantitative La nosographie quantitative s'appuie sur une théorie « quantitative » de la personnalité: Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Une théorie quantitative car le DSM établit un diagnostic de façon descriptive et quasi-mathématique. Les données quantitatives intègrent au DSM-IV la notion dimensionnelle de déviation par rapport à la norme. Il s'appuie sur trois types de critères: 1) Les caractéristiques descriptives du symptômes visé. 2) Sa fréquence ou sa durée. 3) L'âge auquel il est apparu. Il faut un nombre minimum de symptômes pour établir un diagnostic, et il y a des critères d'inclusion et d'exclusion. La théorie du DSM se veut athéorique (indépendamment de l'approche thérapeutique choisie). Néanmoins, on peut dire qu'il y a une référence au psychobiologique et au médical, et qu'il est basé sur la similitude. Le DSM est validé par un vote des membres de l'Association américaine de Psychiatrie, et il ne reflète donc que le point de vue majoritaire de ces membres. Il ne tient pas compte de l'étiologie, mais se fie aux symptômes, à la présentation clinique. Le DSM est venu en réponse à la grande diversité des approches. Mais malgré sa présence, la divergence existe toujours. Avantages du DSM L'ambition avec le DSM était de créer un langage commun entre les différents Les trois temps de la clinique professionnels. Une autre ambition était que des gens d'orientations différentes puissent l'utiliser, afin de limiter les luttes et les désaccords. On a voulu faciliter la communication entre les différents champs: Dans le domaine social, entre professionnels de la santé (transférer un patient en institution, pour utiliser la même étiquette dans des cadres différents). Dans le domaine psycholégal (nomenclature en justice). Dans l'administratif (remboursements,...). Dans le domaine des sciences (publications,...). On remarque que ces enjeux sont tout sauf clinique. On pourrait dire que le DSM est utile pour tout ce qui n'a pas à voir avec la rencontre avec le patient. On accède à des données plus chiffrées (on peut faire des statistiques). Inconvénients du DSM Puisque le DSM ne concerne pas vraiment le travail clinique, il ne s'y applique donc pas nécessairement bien. D'une certaine façon, le DSM implique un retour à une clinique du regard, puisqu'on tente de considérer des symptômes objectivables, et que l'on fait des diagnostics sur ce que l'on peut voir. Il y a des effets pervers: alors que le DSM se veut objectif indépendamment du cadre thérapeutique, il laisse une grande place à la subjectivité. On donne une grande confiance en ce que l'on peut voir. Ce sont des listes de symptômes qui doivent être présents ou absents. Le DSM ne livre pas les instruments pour une différenciation de troubles superficiellement similaires mais structurellement différents. Puisqu'il n'y a pas de cadre conceptuel (tous les troubles sont listés les uns après les autres), les symptômes vont souvent être menés à différents diagnostics (un diagnostic dépressif mène à un diagnostic anxieux). Cela va amener à une comorbidité artificielle. Comme autre difficulté clinique, on peut mettre en avant le fait qu'une personne passe facilement d'un diagnostic DSM à un autre, suite à une médication, une intervention ou un changement, qui modifient les symptômes sans changer les dynamiques sousjacentes. Les catégories sont très glissantes (cet outil ne permet pas de voir qu'il s'agit de deux formes différentes de la même maladie). Dans tous les troubles listés, il y a différentes formes du troubles (aiguë, chronique,...) ainsi qu'une catégorie dite non spécifiée. Elle existe pour chaque trouble, ce qui veut dire que pour chacun, il y a une façon de donner le diagnostic sans avoir de critères pour le faire. En d'autres mots, le DSM donne le pouvoir d'attribuer un diagnostic sans donner de critères. C'est évidemment absurde, et il s'agit d'une place fourre-tout qui peut traduire une stratégie de défense contre le patient, plutôt qu'une éthique clinique. Cela peut faire de la clinique une clinique défensive (cette catégorie mène à des diagnostics défensifs). Les trois temps de la clinique Le DSM est influencé par des enjeux politiques: il y a des liens avérés entre les industries pharmaceutiques et les membres du Conseil qui votent le DSM. Il est également influencé par la culture moraliste des États-Unis: il y a l'implicite de la perfection. Le danger est de rendre tout déviant, de ne plus faire la différence entre la détresse existentielle et la psychopathologie. 2) Une approche multiaxiale 2.2.1. Axe 1: les troubles cliniques Listing des troubles cliniques. 2.2.2. Axe II: troubles de la personnalité et le retard mental 1) Troubles de la personnalité Trouble de la personnalité: mode durable de vivre les expériences internes (avoir des réflexions, de l'imagination, intégrer des choses mentalement,...) et d'agir (extérieurement), qui varie beaucoup de ce qui est habituellement espéré d'un individu de la même culture (une personne qui dévie par rapport à la moyenne qui forme la norme), dans les domaines cognitif, affectif, relationnel et au niveau du contrôle des impulsions. Ce mode envahit tous les champs de la vie (tant professionnel, relationnel,...) et est la cause d'une détresse et/ou d'un dérangement de fonctionnement. Son origine peut être retracée dès l'adolescence. Traits de personnalité: ce sont des modalités durables d'entrer en relation avec, de percevoir et de penser son environnement et soi-même, qui se manifestent dans un large éventail de situations sociales et professionnelles. On peut donc avoir un trait de personnalité (pas nécessairement pathologique) mais pas de trouble de la personnalité. Le diagnostic différentiel: pour être victime d'un trouble de la personnalité, il faut des traits de personnalité qui sont rigides et inadaptés. Ils envahissent des situations personnelles et sociales diverses et entrainent une souffrance ou nuisent au fonctionnement. Cette inflexibilité (l'impossibilité de varie son comportement à la situation) distingue une personne qui souffre d'un trouble de la personnalité de la personne qui présente également des modalités durables de fonctionnement mais dont les traits peuvent être plus flexibles et s'adapter aux diverses situations. Il faut être vigilant avant de formuler un diagnostic de trouble de la personnalité: il faut une clinique plus approfondie pour pouvoir poser un tel diagnostic. Attention à ne pas mettre ce diagnostic de façon défensive (le clinicien doit être conscient de sa propre personnalité pour ne pas biaiser les conclusions par sa façon personnelle de voir les choses). Il faut considérer les critères généraux d'un trouble de la personnalité et dans le doute, noter uniquement les traits de personnalité. 2) Retard mental Les trois temps de la clinique Pas matière à examen 2.2.3. Axe III: Affections médicales générales 2.2.4. Axe IV: Troubles psychosociaux et environnementaux 2.2.5. Axe V: Évaluation globale et fonctionnement 2.2.6. DSM et culture Il y a un problème de variabilité culturelle des diagnostics du DSM (le DSM est fort lié à la phénoménologie): l'image clinique varie en fonction de la culture, la norme varie au regard de la culture (ce qui est normal au regard d'une culture peut être vue comme pathologique par une autre). Deux solutions principales: 1) Un ajout de spécifications culturelles pour certains troubles 2) Un annexe de 25troubles culturellement spécifique. Le problème, c'est qu'en créant un tel annexe, on pourrait dire que tout est universel, à part ces 25troubles. Mais de façon générale, l'éthique clinique est l'accueil de l'autre dans son altérité, et l'ouverture à la différence. 2.3.Le processus diagnostic 2.3.1. Diagnostic et éthique 1) La vulnérabilité du jugement clinique 1) Temerlin (1968): un acteur joue le rôle d'un homme normal et mentalement sain. Il est interviewé par un psychologue et cette scène, filmée, est montrée à un groupe de psychiatres, un groupe de psychologues cliniciens et à un groupe d'étudiants en psychologie. Un collègue prestigieux déclare que l'individu sur la vidéo est intéressant car il passe pour un névrosé, mais qu'il est en réalité assez psychotique. Après cela, on demande à chaque groupe quel diagnostic il poserait. C'est le groupe d'étudiants qui a donné le plus de diagnostic correct, ce qui montre qu'il était le moins influençable par le collègue. Les psychiatres, au contraire, furent les plus influençables. Lorsque l'on passait cette vidéo sans suggestion, aucun participant n'indiqua la présence de troubles. Le choix du diagnostic des professionnels est substantiellement influencé par la suggestion de collègues prestigieux. 2) Rosenham (1973,1975): il demanda à 8 volontaires de se présenter à une institution psychiatrique. Ils devaient suivre quelques consignes: dire qu'ils entendent des voix, mais lors des différents entretiens, présenter des détails autobiographiques véridiques, et se comporter tout à fait normalement. Tous les patients furent admis, et 7 sur 8 furent diagnostiqués comme psychotiques. Aucun pseudo-patient n'est reconnu comme tel par le personnel soignant, mais les autres patients eux-mêmes n'étaient pas dupes de la supercherie. Les notes d'hôpital indiquent que les comportements des pseudo-patients sont Les trois temps de la clinique interprétés en fonction du diagnostic. Aucun ne ressort avec un diagnostic de simulation. En collant d'emblée l'étiquette « schizophrène » à un pseudo-patient, le personnel a par la suite interprété des comportements de ceux-ci comme étant démonstrateurs du trouble. Suite à cela, un hôpital psychiatrique déclara que cela n'était pas possible dans son établissement. Rosenham répond qu'il leur enverra des pseudo-patients, et que ce sera à eux de deviner qui est qui. Sur 193 patients, 41 seront considérés comme imposteurs, et 42 autres comme suspects. En réalité, Rosenham ne leur avait envoyé aucun pseudo-patient. Cela montre la vulnérabilité du jugement clinique, et a amené à une explosion de controverses et de critiques: on a déclaré que cette étude n'était pas valable, car il y avait eu utilisation de tromperie. 3) Sandifer, Hordern et Green (1969): ils ont filmé des interviews de patients en psychiatrie, qu'ils ont ensuite montré à des psychologues cliniciens. Ces derniers doivent alors poser un diagnostic, et indiquer les fragments utilisés pour étayer ce diagnostic. Les éléments déterminants proviennent des trois premières minutes de l'interview. « L'impact des trois premières minutes », la fidélité inter-juge est tristement basse et substantiellement moins de la moitié des données cliniques de l'enregistrement sont utilisées pour le jugement clinique. Une fois qu'un clinicien s'est formé un jugement, il devient insensible à une information complémentaire ou contradictoire. Suite à cela, on a ressenti la nécessité d'instruments diagnostics d'une plus grande fidélité: cela a donné naissance aux premières nomenclatures nosographiques codifiées a-théoriques. La CIM-9 (Classification Internationale des Maladies). La troisième révision du DSM. Dans cette troisième révision du DSM, on laisse tomber les théories psychanalytiques et réactionnelles. « Est ce que cela a apporté quelque chose de meilleur dans la fiabilité du jugement clinique ? » 4) Kirk et Hsieh (2004): ils ont pris un diagnostic du DSM, le trouble du comportement. A partir des critères cités par le DSM pour établir ce diagnostic, ils ont créer une vignette clinique (fictive) totalement calquée sur ce diagnostic. Ils ont présenté cette vignette à des psychiatres, à des psychologues et à des travailleurs sociaux, ayant tous une large expérience avec des enfants et des jeunes. Au total, il y a eu 29diagnostics principaux différents du DSM et seulement 45,5% donnèrent effectivement le diagnostic de trouble du comportement. Un diagnostic du DSM tel que le trouble du comportement ne peut être établi de façon consistante et précise. Conclusions Les cliniciens sont sujets à l'erreur, parfois trop laxistes et trop confiants en leur jugement. L'effet produit par l'attribution d'un diagnostic engendre des attentes de comportement de la part du sujet aux yeux de son environnement qui sera enclin à lire ces comportements en fonction de ces attentes. La CIM et le DSM n'ont pas produit l'effet escompté en clinique, c'est-à-dire Les trois temps de la clinique l'établissement de diagnostics univoques indépendamment du cadre théorique, de la spécialisation et du contexte. 2) Le mouvement de l'antipsychiatrie Tout cela donna lieu au mouvement de l'antipsychiatrie: on en trouve les prémisses chez Szasz, qui a écrit un livre « Le malade mental comme mythe ». C'est à partir de cette œuvre qu'un nombre de cliniciens ont travaillé. En Angleterre, les chefs de file de ce mouvement furent Cooper et Laing. Ce mouvement dénonce les méthodes de la psychiatre classique: l'approche médicale n'a pas la compétence pour traiter des troubles de l'âme (il s'agit de la psychologie, et non de la médecine). Foucault proposa que l'institution psychiatrique est un moyen d'organiser le contrôle social. Pour certains, l'asile doit disparaitre, et les malades retrouver leurs droits. D'autres ont formé des communautés thérapeutiques. Plus largement, c'est la notion même de la maladie mentale qui est interrogée. La question est également celle de la relativité social du normal et du pathologique: les antipsychiatres critiquent la conception classique de la folie et pensent qu'elle est créative. La déraison n'est pas incompréhensible, mais composante à part entière de l'humanité. Résultats: 1) Résistance des personnels médicaux et des opinions publiques. 2) L'intégration partielle des critiques formulées. 3) Bases d'une nouvelle façon de traiter les malades en institution. 3) Conclusions Il y a une tension entre la position de juge (qui pose le diagnostic) et celle de clinicien (rencontre et écoute) qui est dans une certaine mesure, impossible à résoudre. Pour établir un diagnostic, il faut une position de maitre Mais la condition pour le travail clinique est précisément d'éviter cette position de maitre. 2.3.Le processus diagnostique 2.3.1. Diagnostic et éthique Le problème éthique du champ de tension entre la position du juge que prend le clinicien quand il établit un diagnostic et celui de rencontre et d'écoute qu'il prend par ailleurs dans son travail clinique est, dans une certaine mesure, impossible à résoudre. En effet, lorsqu'on est amené à établir un diagnostic, on s'autorise à donner un jugement à propos de quelqu'un d'autre, donc, assumer une position de « maitre ». On appuie sa parole sur l'autorité de son titre, puisqu'il est relativement facile de se tromper avec un objet d'étude aussi complexe que l'esprit humain. Mais justement, la condition pour un véritable travail clinique est d'éviter cette position de maitre. Les trois temps de la clinique Pour pouvoir entendre le sujet, il fait sens d'acquérir un modèle de la subjectivité (une conception des différentes modalités à partir desquelles cet appel peut s'articuler). Il est en effet utile d'avoir une ou plusieurs théories de la subjectivité afin de mieux entendre l'appel et la façon distinctive dont s'articule l'appel singulier du sujet. Le névrosé va s'adresser au clinicien sur un mode qui cherche également à repérer la dimension du désir du clinicien. Le psychotique va s'adresser au clinicien soit comme constituant un prolongement de sa personne, soit comme une personne dont il sera le prolongement. Dans la réception de l'appel, il y a aussi le début du processus de diagnostic clinique: dans ce deuxième temps de la rencontre clinique, le diagnostic n'est pas nécessairement le but en soi. Si la réflexion diagnostique peut aider à mieux entendre, à mieux écouter et à mieux penser le sujet, le travail clinique stricto sensu ne requiert pas pour autant la communication d'un classement diagnostique. 2.3.2. Instruments diagnostics Nous avons vu qu'il existe plusieurs démarches diagnostiques. Pour ces différentes démarches, il existe différents outils diagnostics. Pour le travail clinique en rapport à la demande du sujet, on utilise l'écoute et l'observation, qui vont donner une information diagnostique singulière du sujet. En effet, en clinique, le point central est de recevoir le patient, et de travailler cliniquement avec lui. On peut être amené à faire un travail plus administratif, ou plus scientifique, dans une population où on doit voir beaucoup de patients: dans ce cas-là, on pourrait avoir besoin d'autres outils, l'écoute et l'observation ne suffisant plus. Il nous faudra une information diagnostique plus généralisable: 1) Un diagnostic codifié (DSM ou CIM): les entretiens structurés, qui sont moins libres et moins ouverts. Il y a une liste de questions à traiter dans un certain ordre. 2) Pour une information quantifiée sur une question clinique, ou sur une dimension de la personnalité, on peut avoir recours à des questionnaires cliniques (des réponses plutôt chiffrées sur une question clinique particulière) ou de personnalité. Il existe des échelles qui mesurent des questions cliniques (l'anxiété par exemple). 3) Pour obtenir une information quantifiée sur une question psychologique (psychologie générale, la mémoire, les fonctions exécutives,... tous les modules généraux de la psychologie), souvent hors du cadre d'une clinique psychopathologique, on utilise des tests d'efficience, qui sont à distinguer des questionnaires car ils ont des réponses correctes ou incorrectes. Tests d'intelligence Tests de connaissance Tests d'aptitude Les trois temps de la clinique Il faut faire la différence entre: La clinique à oreilles nues: aller à découvert vers le patient, l'écouter, l'observer,... La clinique « armée ou instrumentale »: on arrive avec des « instruments », et cela doit toujours se faire dans un cadre bienveillant, où l'on donne le contexte, et où l'on dit à quoi ce test servira. Il faut toujours demander un consentement informé par écrit ou à l'oral. 1) L'écoute et l'observation clinique Ce sont les instruments privilégiés et exclusifs pour la récolte d'une information singulière du sujet. 1.1.L'écoute à oreilles nues 1.1.1. Le contenu de l'histoire L'anamnèse: c'est le rappel du souvenir (terme spécifique de la psychologie clinique). C'est l'histoire de la maladie et des antécédents médicaux, ainsi que l'historique de la plainte, et plus largement, la biographie du sujet et les informations relatives au passé. On s'intéresse aux informations touchant à la situation familiale, conjugale, professionnelle, aux loisirs. On tente de retracer ce qui est important dans l'histoire du sujet. L'hétéro-anamnèse: c'est l'ensemble des renseignements récoltés auprès de l'entourage. Cela reste quelque chose de structuré, qu'on fait souvent au tout début. On peut laisser tomber cette approche anamnestique et aller vers quelque chose de plus libre: Le récit et l'association libre: on ne dirige plus la conversation, mais on donne la parole au patient pour qu'il fasse son récit. Dans le meilleur des cas, il fait de l'association libre. C'est une façon de parler qui ne tient compte ni de la rationalité, ni de la structure grammaticale, ni de la phrase,... Cela se fait dans la mesure du possible, car faire de l'association libre est souvent très difficile. 1.1.2 La forme du langage La forme du langage, telle qu'elle se découvre dans les symptômes, les rêves, les lapsus, l'association libre, révèle l'organisation psychique du sujet. Les lapsus: oubli du nom de Signorelli Les symptômes Les rêves 1.2.Instruments à l'écoute et/ou l'observation: les méthodes projectives Ces méthodes aident à mieux écouter et à mieux observer: ils sont des prolongements de l'écoute à oreilles nues. La projection: l'opération par laquelle le sujet expulse de soi et localise dans l'autre, Les trois temps de la clinique personne ou chose, des représentations qu'il méconnait ou refuse de lui. C'est comme se donner un alibi. Les tests projectifs: ce sont des stimuli intentionnellement vagues et ambigus, qui sollicitent l'interprétation du sujet. L'interprétation du sujet serait le reflet de ses préoccupations et de son organisation psychique. Ces tests accordent une grande importance à la partie inconsciente du psychisme. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. Les techniques expressives – de création artistique Les techniques constitutives Les techniques interprétatives ou thématiques Les techniques de complètement – de complétion 2) Les entrevues et les questionnaires Les questionnaires sollicitent une réponse verbale du sujet sur son comportement, ses attitudes, ses expériences et ses affects. Or, le rapport entre les réponses verbales et les comportements effectifs est problématique: Point de vue d'inventorisation ou de correspondance: dans une première période de la construction des questionnaires, les réponses sur les items étaient supposées valides et donner une description correcte de la personne examinée. Wiggins & Wilde ont démontré que cette supposition ne tient pas Luteijn: les réponses aux items sont des comportements dont la signification doit être établie par une étude de validation. Il ne faut pas oublier que les questionnaires donnent l'information que le sujet veut communiquer sur ses divers comportements, et n'informent donc pas nécessairement directement sur ces comportements. L'un des effets qui compliquent le rapport entre réponses et comportements effectifs est l'effet dit de la désirabilité sociale: biais qui consiste à vouloir se présenter sous un jour favorable à ses interlocuteur. L'échelle de désirabilité sociale ne part pas du principe d'inventorisation: elle donne une information intéressante pour l'interprétation des autres données psychométriques. 3) Les tests d'efficience Tant les questionnaires que les tests sont des instruments psychométriques. Ces instruments sont évalués sur 3 caractéristiques métriques: La validité: le fait que l'instrument mesure ce qu'il prétend mesurer. La fidélité: la stabilité des résultats au cours du temps. La sensibilité: la capacité de discrimination de l'instrument. Les résultats pris de manière isolée n'ont que peu de valeur: l'objectif des instruments psychométriques est de quantifier des traits particuliers par rapport à une norme d'une population de référence (approche normative), de comparer les individus entre eux (approche comparative), et Les trois temps de la clinique d'étudier les différences individuelles (approche différentielle). Différences entre questionnaires et tests: L'objet:l'évaluation des attitudes (questionnaires) vs d'efficience (tests) Les réponses
