PROJET MEÌ DICAL

DOCUMENT DE TRAVAIL
PISTES DE RÉFLEXION POUR
L’ACTUALISATION DU PROJET MÉDICAL
Version revue et corrigée, 12 décembre 2016
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE DE
LA RÉUNION (EPSMR, PÔLE SANITAIRE OUEST)
« Mettre en œuvre les recommandations du dossier FILAOS, en
tirant les conclusions des évolutions récentes et du nouveau contexte
législatif »
« Réaffirmer l’attachement de la communauté médicale à la
psychiatrie de secteur, en accord avec le courant de pensée incarné
par L .BONAFÉ puis J-L. ROELANDT, tout en acceptant une
délégation de prise en charge pour la phase critique »
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LES AXES STRATÉGIQUES PROPOSÉS PAR LA
CME POUR LA SANTÉ MENTALE
Vocation régionale réaffirmée, place reconnue et spécificité préservée
au sein du GHT, rôle clé d’établissement pivot de la future
communauté psychiatrique de territoire, stratégies de développement
concertées avec les partenaires publics et privés, amélioration du
diagnostic précoce, solutions innovantes (HAD psychiatrique)
LA CONCEPTION DU SOIN PSYCHIQUE ET LES
OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE
Approche holistique du soin, prestations diversifiées, harmonisation
des pratiques, coopération interprofessionnelle renforcée, dispositif de
ressources fondé sur les principes suivants : recentrage sur les CMP,
développement des soins psychiques de proximité (CATTP),
recherche de solutions alternatives à l’hospitalisation temps plein
(HDJ, AFT), respect de l’éthique et des libertés impliquant des unités
de crise dédiées, sécurité renforcée, inscription de la démarche qualité
au cœur de nos pratiques, fluidité du parcours patient, articulation
étroite avec les réseaux de santé, renforcement des partenariats
LA RÉORGANISATION DES SERVICES, DU
MANAGEMENT MÉDICAL ET DES MODALITÉS
DE COOPÉRATION INTERNE
Organisation de type matriciel, mise en œuvre coordonnée et
efficiente du projet par les responsables de pôles et de services,
décloisonnement des corps professionnels, réorganisation des unités
de soins, créations de nouvelles unités
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CE DOCUMENT COMPREND TROIS PARTIES
FACILEMENT REPÉRÉES PAR DES COULEURS
OBJECTIFS STRATÉGIQUES ET
OPÉRATIONNELS DU PROJET MÉDICAL
AMÉLIORER LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES SOINS
Veiller à l’éthique du soin psychique
Préserver les droits de l’usager des services de santé mentale
(meilleure information, liberté de circulation pour les
hospitalisations en soins libres)
Inclure les questions relatives à l’éthique du soin en santé
mentale au sein d’un comité d’éthique du PSO (pôle sanitaire
ouest)
Améliorer la qualité de l’accueil dans toutes nos unités
Améliorer le service rendu grâce à des unités
intrahospitalières adaptées au profil clinique du patient
(principe de l’hospitalisation salutaire et non délétère)
Assurer une prise en charge complète et sécurisée de nos
usagers
Mieux gérer la prise en charge des affections somatiques
intriquées ou associées à la maladie mentale
Promouvoir la remédiation cognitive
Promouvoir les psychothérapies intégratives
Promouvoir les prestations de soins psychocorporels dans les
HDJ, CMP et CATTP
Privilégier la psychopharmacologie écologique
Lancer des actions de psychoéducation et de soutien des
familles
Prendre en compte la gestion des risques liés aux soins
Promouvoir une hygiène alimentaire correcte
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Améliorer le diagnostic précoce des affections mentales
HDJ régional expertal d’évaluation et de remédiation cognitive,
avec imagerie cérébrale, bilan neuropsychologique, bilan
somatique
Améliorer la traçabilité du dossier patient
Améliorer la sécurité du circuit du médicament
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RÉORGANISER LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN
SANTÉ MENTALE
Optimiser le recrutement des professionnels de la santé
mentale
Améliorer le fonctionnement de la CARFIM (site internet,
circulation rapide de l’information entre Direction des affaires
médicales, PCME, chefs de pôles, chefs de services)
Optimiser la gestion de crise
Optimiser la gestion de crise et harmoniser les pratiques et les
procédures dans les CAP ouest et nord-est
Réorganiser les unités de crise en identifiant à moyens
constants et dans nos structures existantes des unités de prise en
charge spécifiques à des profils cliniques :
Identifier une unité (ouverte) de revalidation psychoaffective
pour chaque pôle polyvalent
Identifier une unité (fermée) de revalidation
psychocomportementale pour chaque pôle polyvalent
Identifier une unité psychiatrique régionale intersectorielle de
soins aigus pour adolescents (15-18)
Identifier dans l’avenir une unité psychiatrique régionale
intersectorielle de gériatrie comportementale aigue dans le cadre de la
coopération sanitaire du GHT?
Améliorer la réponse des CMP aux situations de crise et aux
demandes urgentes
Enrayer les situations de crise en activant le système pare feux
Redynamiser l’AFT (accueil familial thérapeutique)
Améliorer l’efficience des HDJ polaires à vocation péricritique
Identifier une unité de revalidation psychosociale type SSR
avec un turn over rapide
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Intensifier les consultations et les entretiens péricritiques dans
les CAP, les sites intrahospitaliers et les CMP
Créer dans l’avenir une activité d’HAD psychiatrique
Prévenir les complications de la maladie mentale en assurant
un meilleur suivi des patients et en évitant la rupture avec leur
milieu de vie
Améliorer l’accueil et la prévention dans les CMP
Faciliter le maintien et l’insertion des usagers dans leur milieu
de vie socio-professionnel (CATTP sur les sept bassins de
population)
Développer les visites à domiciles (évaluation éco-systémique,
interventions pluri-professionnelles)
Améliorer l’interface entre notre dispositif de ressources et
notre réseau partenarial grâce au service de psychiatrie
partenariale
Fluidifier les interfaces entre l’EPSMR et le réseau des
établissements, institutions et professionnels concernés par la
santé mentale
liens renforcés avec les professionnels de santé libéraux
régulation centralisée des places en EMS
régulation centralisée de l’AFT (accueil familial
thérapeutique avec la formation des familles
liens renforcés avec la justice
liens renforcés avec l’éducation nationale
participation à des projets de contrats locaux de santé avec
les communes
Créer une unité d’HDJ pénitentiaire ?
Renforcer le dispositif de santé mentale de la personne âgée
Constituer avec le CHGM dans le cadre du projet médical
partagé un pôle gérontologique inter-établissements du territoire
ouest de la Réunion : court séjour gériatrique, projet d’unité de SLD
ouest, EHPAD du CHGM + EHPAD de l’EPSMR sur un même site,
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équipe mobile de gériatrie du CHGM, équipe mobile de
gérontopsychiatrie ouest, peut-être un jour un HDJ
gérontopsychiatrique ouest, unité psychiatrique régionale de gériatrie
comportementale
Identifier des HDJ gérontopsychiatriques spécifiques ? une
activité dédiée au sein des HDJ polyvalents ?
Identifier une unité régionale d’hospitalisation temps-plein de
gérontopsychiatrie aigue ?
Externaliser le dispositif de réhabilitation, et lui donner la
mission de venir en appui des CMP et CATTP
Équipe mobile de réhabilitation venant en appui également du
SSR psychiatrique
Réorganiser la filière santé mentale adolescents
Lisibilité de cette offre de soins spécifique, filière spécifique
HTTP, HDJ, CMP, CATTP)
Réfléchir à la création d’un dispositif spécifique pour la prise
en charge des patients difficiles
Projet d’USIP régionale porté par le CHM ?
Dynamiser la recherche en santé mentale, en partenariat avec
le CHU
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DÉFINIR UNE POLITIQUE MÉDICALE DE SANTÉ
MENTALE PARTENARIALE ET CENTRÉE SUR L’USAGER
Donner à l’usager toute sa place au centre du dispositif et en
tant qu’acteur du soin
Promouvoir une vraie psychiatrie de proximité
Élargir et renforcer les coopérations avec les acteurs de terrain
Affirmer la place de l’EPSMR au sein du GHT-OI
Construire un projet territorial de santé mentale ambitieux et
porteur d’avenir, support de la communauté psychiatrique de
territoire de l’océan indien
Élaborer un livre blanc de la prise en charge en santé mentale à
la Réunion, partageable entre tous les acteurs de la future CPT
(communauté psychiatrique de territoire)
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LES AXES STRATÉGIQUES PROPOSÉS PAR
LA CME POUR LA SANTÉ MENTALE
L’EPSMR ET SES MISSIONS DANS LE PAYSAGE
SANITAIRE DE LA RÉUNION
LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ
MENTALE ACTUEL ET SON ÉVOLUTION
LA QUALITÉ AU CŒUR DU SOIN PSYCHIQUE
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L’EPSMR ET SES MISSIONS DANS LE PAYSAGE
SANITAIRE DE LA RÉUNION
Présentation de l’établissement public de santé mentale de la
réunion (EPSMR)
Rappelons en préambule, que les troubles de la santé mentale
représentent à la Réunion comme en métropole, un problème
majeur de santé publique, raison pour laquelle la CSA
(commission santé autonomie) qui s’est tenue en septembre
2015, a fait de la santé mentale un de ses trois axes prioritaires
d’action.
Citons les récents propos de Madame La Ministre de la Santé :
« Nous attendons, que la déclinaison des objectifs nationaux de
santé ne pénalise pas la santé mentale, qui doit rester une grande
cause nationale mais aussi une priorité dans le projet de loi.
Que le Directeur général de l’agence régionale de santé de
l’océan indien soit notre porte parole auprès de la ministre de la
Santé, pour que le pôle sanitaire Ouest (PSO) demeure vraiment
cette offre de service public de soins à la hauteur des besoins de
la population Ouest et de l’océan indien »
Mme Marissol TOURAINE, Ministre de la Santé, le 27 sept. 2015
Comme le rappelle l’ANAP (agence nationale d’appui à la
performance) : notre pays présente un constat préoccupant qui
peut être illustré par quelques chiffres: 18 % de nos concitoyens
présentent des troubles psychiatriques. Les troubles de la santé
mentale sont la troisième cause de morbidité après le cancer et
les maladies cardio-vasculaires, le second motif d’arrêt de travail
et la première cause de mise en invalidité. Si la psychiatrie
publique montre la voie à d’autres disciplines hospitalières,
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puisque près de 80 % des patients sont suivis en ambulatoire, il
reste que cette spécialité est encore trop enclavée au regard de
son environnement et des autres acteurs sociaux et médicosociaux, les coordinations restant imparfaites pour favoriser des
parcours de santé mentale sans ruptures, au sein d’une société
inclusive »
Conscient de ce constat, l’EPSMR, principal dispositif public
régional de ressources en santé mentale (DRSM) de l’île de la
Réunion, est actuellement en voie de mutation. Toujours
soucieuse d’être au plus près du patient et d’inscrire la démarche
qualité au cœur de son projet de développement, la
communauté médicale présente ce document de travail support
d’un futur projet réactualisé et clarifié, centré sur les attentes et
les besoins des usagers, et en particulier sur le respect de leurs
droits et leurs libertés, conformément aux recommandations de
la HAS (haute autorité de santé). L’EPSMR doit en effet enrichir
ses connexions avec son environnement sanitaire, médicosocial
et social.
Historiquement, l’établissement couvrait les 4 secteurs, mais
depuis quelques années, le sud du département a été rattaché au
GHSR (groupe hospitalier sud Réunion). Il intervient donc
aujourd’hui sur 3 des 4 secteurs de l’île, et dans 2 des 3 territoires
de santé (l’ouest et le nord-est). Nous souhaiterions que, pour
des raisons logiques de respect de la spécificité de notre
discipline, d’harmonisation des pratiques et d’organisation
efficiente l’EPSMR redevienne, en accord avec le CHU, un
établissement régional, donc que le pôle sud réintègre son giron
d’origine (comme cela se profile en Guadeloupe et en
Martinique), tout en renforçant nos liens avec les autres
établissements. Spécificité de la discipline psychiatrie n’est pas
synonyme de repli sur soi et de protectionnisme frileux.
L’EPSMR doit par ailleurs et c’est désormais acquis, devenir
l’établissement pivot de la future communauté psychiatrique de
territoire de l’île de la Réunion, constituée avec le sud et
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associant les cliniques, les établissements médicosociaux, les
professionnels de santé libéraux, les municipalités et les usagers.
Si l’on analyse l’environnement sociétal, il faut bien dire que
nous vivons une période de transition, avec une situation
financière tendue, la perspective prochaine d’un GHT océan
indien, les exigences de l’HAS (haute autorité de santé) pour une
qualité et une sécurité des soins renforcée, qui s’est traduite par
les résultats de par la visite des experts en octobre 2015 (sur la
base de la certification V 2014, le respect des nouvelles
règlementations ministérielles (loi HPST), la mise en place
depuis le 1 octobre 2015 d’une direction commune
EPSMR/CHGM, la perspective du PSO (pôle sanitaire ouest)
dont le chantier est lancé. En outre de nombreuses conventions
sont signées ou à signer avec le CHU, le GHER, les cliniques
psychiatriques (Groupe les Flamboyants et cliniques
somatiques), les établissements médicosociaux accueillant des
handicapés psychiques, les municipalités et d’autres partenaires.
Ce document de travail, même s’il a été rédigé (puis diffusé à la
demande de la CME) par le Président de la CME est le fruit de
réflexions personnelles et partagées, menées depuis des années,
et d’ailleurs nombre d’analyses et de constats figurent dans le
document FILAOS 1 (un travail multidisciplinaire considérable
qui méritait mieux que de rester dans un tiroir) relancé avec la
phase 2 de cette démarche. La réflexion se poursuit dans des
groupes de travail (ANAP : agence nationale d’appui à la
performance), et au sein des instances de l’établissement. Nous
avons analysé les besoins que les usagers expriment quand on
les encourage à le faire, les propositions des équipes soignantes,
sur les échanges entre les médecins publics ou libéraux.
Notre politique médicale est volontariste (nécessité de rénover le
projet et le management, de décloisonner les secteurs et les
corporations) mais elle recherche bien sûr le plus large
consensus car c’est une démarche qui se passe d’abord en
interne (c’est pour cela que le Directeur, le PCME et le Directeur
des soins se rendent régulièrement sur le terrain, à l’écoute du
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personnel, témoignant ainsi de leur préoccupation de valoriser
et d’écouter les acteurs du soin, et de leur souci de transparence).
Le document sur l’actualisation du projet de prise en charge du
patient de l’EPSMR donne clairement la démarche et la
méthodologie à suivre, en soulignant les thèmes transversaux
(priorités en matière de qualité des soins, réorganisations des
prise en charge polyvalente et spécifiques, intra et
extrahospitalières, alternatives à l’hospitalisation).
Les mots d’ordre institutionnels sont :
- l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
psychiques et somatiques
- l’efficience des circuits de décision
- la lisibilité des parcours patients
- le souci d’une bonne traçabilité du dossier patient
- une meilleure coopération et partage d’information (entre
acteurs des unités de soins, entre médecins et direction, entre
établissement et usagers, partenaires et grand public).
- Des préconisations ou solutions innovantes dans la prise en
charge des patients, que ce soient les prestations ou les
organisations : panoplie thérapeutique incluant les soins
psychocorporels, organisation du soin psychique et du temps
médical optimisées, partenariats à développer dans l’océan
indien, dans les DOM-TOM, et avec la métropole.
FAIRE ÉVOLUER LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN
SANTE MENTALE
L’EPSMR offre un dispositif varié mais incomplet de ressources
en santé mentale couvrant toutes les phases de la maladie et du
handicap psychique. Le DRSM (dispositif de ressources en santé
mentale) est constitué de 12 services dont deux médicotechniques (DIM + pharmacie) et dix cliniques, avec au sein de
chacun des trois pôles territoriaux un service de psychiatrie
adultes et un de psychiatrie infanto-juvénile, ce qui fait au total
six services de psychiatrie polyvalente.
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LE DISPOSITIF POLYVALENT DE RESSOURCES EN SANTE
MENTALE
Trois dispositifs complémentaires :
- un dispositif de réponse à la phase critique des troubles de
la santé mentale (urgences psychiatriques et décompensations
aigues). Ce sont les CAP, implantés aux urgences du CHU et
du CHGM, et les unités d’hospitalisation à temps plein,
implantées sur les sites hospitaliers de Cambaie et Bras fusil
- un dispositif de réponse aux situations péricritiques (soins
de suite et réadaptation, phase de consolidation dans des
unités de transition entre l’hôpital et la ville). Ce sont les unités
d’HDJ (hospitalisation de jour), les unités d’HTP et les équipes
mobiles, dont l’objectif est la stabilisation psychique)
- un dispositif d’accompagnement des patients dans les
périodes paracritiques (soins de longue durée préventifs dans
les CMP). Ce sont les unités fonctionnelles de CATTP = centres
d’accueil thérapeutique à temps partiel, et les équipes mobiles
de réhabilitation ou de précarité.
Chaque service des pôles polyvalents (pour la psychiatrie
adultes) comprendrait des de unités fonctionnelles (UF) de soins
critiques (CAP, CUMP, unités de soins aigus de revalidation
affective ou comportementale), de soins péricritiques (hôpitaux
de jour, accueil familial thérapeutique, unité de revalidation
psychosociale) et de soins paracritiques préventifs (le suivi et la
prévention constituent une solide protection par rapport au
risque de rechute) telles que les CMP et CATTP implantées au
cœur des villes. Les chefs de service peuvent confier à des
médecins référents la responsabilité déléguée de groupes
d’unités fonctionnelles partageant la même finalité de prise en
charge (ce sont des structures internes thématiques incluses au
sein des services). Au sein de ce dispositif, les CMP, structures
pivots, seront répartis sur 7 sites, dans nos 3 pôles territoriaux.
Ils assureront des soins polyvalents de proximité et le suivi des
usagers.
En périphérie de ces unités fondamentales que représentent les
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centres médico-psychologiques, sont connectées toutes les autres
unités fonctionnelles, comme les moyeux d’une roue. Cette
stratégie du projet médical se veut donc non hospitalocentriste,
et à ce sujet, il est bon de rappeler que le médecin généraliste est
bien le professionnel pivot du système de santé, et donc aussi de
l’ensemble du dispositif de santé mentale (lui-même axé sur le
psychiatre référent du CMP). Nous tenons à souligner encore
que nos confrères libéraux sont des partenaires incontournables
dans la politique que nous voulons mener de privilégier la
psychiatrie de proximité, préventive et réhabilitative. Le
dispositif de ressources en santé mentale distingue donc un
dispositif de soins psychiatriques polyvalent mis en œuvre par
nos trois pôles territoriaux (nord, ouest et est), et un dispositif de
soins psychiatriques spécifiques, porté par le pôle intersectoriel,
qui vient en appui des trois autres pôles. Une Prise en charge
pensée en fonction des phases du processus morbide. Selon les
phases du processus morbide jusqu’au handicap constitué, on
distingue :
La Psychiatrie de crise
Gestion des urgences psychiatriques dans les centres d’accueil
de crise (CAP) et pour les urgences psychotraumatiques par la
CUMP
Gestion de la phase critique du processus morbide dans les
unités de soins intrahospitalières
La Psychiatrie péricritique
Consolidation psychique dans une unité de soins de type soins
de suite à temps plein ou à temps partiel dans nos hôpitaux de
jours et parfois simplement la nuit
La Psychiatrie préventive
Suivi et prévention dans les CMP avec intervention des VAD
(visites à domicile) qui sont des équipes mobiles depsychiatrie
polyvalente (prise en charge individuelle) constituées
d’infirmières, mais parfois de l’assistante sociale et du médecin
(et pourquoi pas du psychologue)
Soutien des CATTP (prise en charge groupale
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LE DISPOSITIF SPÉCIFIQUE DE RESSOURCES
EN SANTÉ MENTALE
Le pôle intersectoriel de psychiatrie spécifique est découpé en 4
services :
Le Service de Psychiatrie partenariale
Sanitaire, médicosociale et psychosociale
Interfaces EPSMR-établissements médicosociaux (équipe mobile
de liaison médicosociale)
Psychiatrie médico-judiciaire (SMPR)
Interfaces EPSMR-établissements scolaires
Interfaces EPSMR-familles d’accueil thérapeutiques
Interfaces EPSMR-soins de ville avec le SAMSAH, et
Pourquoi pas ultérieurement distinguer la psychiatrie de liaison
de la psychiatrie d’urgence mettant ainsi en exergue le l’interface
EPSMR-établissements sanitaires
Le Service de Ressources Auteurs-Victimes
CRAVS, CUMP et psychotraumatologie
Le Service de Psychiatrie réhabilitative
Réhabilitation psychosociale (Vétiver, équipe mobile psychiatrie
précarité, CRR, équipe mobile de liaison réhabilitation)
Il s’agit d’accompagner la personne cliniquement stable,
porteuse d’un handicap psychique et faciliter son insertion
sociale (phase extracritique)
Le dispositif d’aides médico-psychosociales aux handicapés
psychiques adulte ou SAMSAH.
L’EPSMR assure des consultations de psychiatres dans les
structures médico-psychosociales accueillant des patients
souffrant de troubles mentaux non évolutifs avec un handicap
psychocomportemental : ESAT, foyers d’accueil occupationnels,
et foyers d’accueil médicalisés, IME, IMPRO
Le dispositif de réhabilitation et de réinsertion pour les patients
stabilisés dans leur pathologie, porteurs d’un handicap
psychique. L’unité « Vétiver » est destinée à s’externaliser avec
divers scénarios extrahospitaliers parmi lesquels elle
deviendrait, conformément aux souhaits des promoteurs dun
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projet de réhabilitation, un hôtel étape au cœur de la cité, couplé
avec le centre de consultations spécialisées. On peut aussi
imaginer que les équipes viennent en appui des CMP et des
CATTP. L’objectif de ce dispositif de réhabilitation est de
relancer les investissements pour améliorer l’autonomie et
faciliter la réinsertion familiale et sociétale. Ainsi, « de l’asile à la
ville », les équipes interviennent au cœur de la cité et au
domicile dans les situations de crise ou en suivi régulier.
Les équipes de réhabilitation (le mot étant pris au sens large
depuis la réadaptation jusqu’à la réinsertion en passant par la
rééducation) réaliseraient donc des évaluations avec les outils de
cette spécialité grâce au CSRP (centre de soins de réhabilitation
psychosociale. Ce savoir-faire devrait être mis à disposition des
CMP, des CATTP et des HDJ, comme c’est le cas de tous les
dispositifs de psychiatrie spécifique. La Case étape est un
élément du dispositif de ressources qui permet à des patients
stabilisés de bénéficier d’appartements associatifs, pendant une
certaine durée suffisante pour leur permettre d’être a même de
vivre seul dans un appartement. L’offre de soins devrait pour
cela être renforcée et diversifiée, réactive et préventive, et c’est à
ces conditions que l’hospitalisation deviendra moins
incontournable, qu’elle sera une option possible pour la gestion
de la phase aigue, et dont l’indication devra être soigneusement
pesée pour qu’elle soit réellement utile au patient. Le patient est
bien sûr au cœur du DRSM (dispositif de ressources en santé
mentale) dans le lieu de vie qu’il investit positivement (domicile,
appartement associatif ou thérapeutique, famille d’accueil, foyer,
maison de retraite). L’organisation de ce dispositif privilégie
donc le DRSMP, ou dispositif de ressources en santé mentale de
proximité, qui repose pour la prise en charge individuelle, sur
une structure interne qui est la pierre de fondation de l’édifice :
le CMP. Pour la prise en charge groupale, c’est le CATTP. Le
CMP accueille les usagers, tandis que le CATTP les accompagne
au cœur des cités. Nous privilégions donc le maintien de
l’usager dans son lieu de vie, si ce dernier est viable et fiable.
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Le SESPAG ou Service de Santé mentale de la Personne Âgée
Gérontopsychiatrie
Deux UF : les équipes territoriales ouest et nord-est
L’EPSMR dispose aussi dans l’est d’un EHPAD (28 lits) pour les
personnes âgées souffrant d’une dépendance psychique liée à une
maladie psychiatrique non démentielle. Cet EHPAD reste rattaché au
pôle est.
La prise en charge des populations spécifiques
Pedopsychiatrie : prise en charge des enfants et des adolescents
en consultation ou en hospitalisation de jour ou à temps plein et
psychiatrie périnatale : prise en charge des mères et des
nourrissons (unités de périnatalogie)
Gérontopsychiatrie
Psychiatrie pénale : prise en charge des délinquants par le SMPR
(détenus) et par le CRAVS (agresseurs sexuels)
Psychiatrie victimologique : prise en charge des victimes de
psychotraumatismes aigus et des complications à long terme
(unité de psychotraumatologie)
UN PROJET AMBITIEUX ET NOVATEUR DE PSYCHIATRIE
PARTENARIALE
Notre Dispositif de ressources est bien entendu partenaire de
tous les hôpitaux publics, mais aussi des cliniques privées (les
flamboyants
et
autres
cliniques,
des
établissements
pénitentiaires, des EHPAD, des ESAT, de l’éducation nationale,
de la justice (expertises) et de l’emploi.
Dans sa logique de couverture territoriale, l’EPSMR doit tenir
compte en effet des projets du dispositif de ressources offert par
le secteur privé. Comme tous les hôpitaux de la Réunion, et celui
de Mayotte, l’EPSMR est régulé par l’ARS-océan indien (agence
régionale de santé). Ce dispositif ayant pour ambition de
s’ouvrir de plus en plus sur son environnement sanitaire,
médicosocial et social dans l’océan indien (GCS-PSO, GHT),
nous envisageons de constituer rapidement une communauté
psychiatrique de territoire océan indien (CPT Réunion-Mayotte)
18
-
EPSMR
service de psychiatrie du GHSR
service de psychiatrie du CHM
les établissements médico-sociaux avec lesquels nous sommes
en interface
- les municipalités signataires de contrats locaux de santé
mentale
- les professionnels de santé libéraux
- les associations d’usagers
Un projet médical commun de CPT sera rédigé, avec en plus un
projet de psychiatrie partenariale (avec les établissements
médicosociaux, les associations d’usagers, les médecins de ville,
les mairies). Ainsi le projet médical de l’EPSMR (au cœur du
projet d’établissement de cet hôpital) serait connecté de manière
verticale et transversale aux projets suivants :
LES CONNEXIONS VERTICALES (sur le modèle des poupées
gigognes)
Le projet médical de l’EPSMR est intégré dans le projet médical
territorial de santé mentale.
Le projet médical territorial de santé mentale est intégré dans le
projet médical de santé (axe du PRS ou plan régional de santé)
LES CONNEXIONS TRANSVERSALES
Les connexions psychiatrie ESMR-santé mentale
Le projet médical de l’EPSMR est connecté au projet médical de
la future CPT (connexions avec les projets médicaux des
établissements et professionnels partenaires) pour ce qui est de
l’axe spécifique santé mentale
Il est interfacé en particulier avec le projet médical du pôle de
psychiatrie du CHU (sud) et avec celui du CHM (centre hospitalier de
Mayotte sur deux ou trois sujets très spécifiques)
Le projet médical de l’EPSMR est connecté aux projets des
contrats locaux de santé mentale toujours pour cet axe
spécifique.
Les connexions psychiatrie EPSMR-santé somatique (CHU
sites nord, est et sud et CHGM)
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Le projet médical de l’EPSMR est connecté aux projets médicaux
des établissements sanitaires assurant une mission principale de
soins somatiques pour l’axe coopération santé mentale-santé
somatique (psychiatrie partenariale interventionnelle aux
urgences et dans les services MCO). Le projet médical de
l’EPSMR est connecté aux projets médicosociaux (psychiatrie
partenariale avec les EHPAD, et les établissements accueillant
les handicapés psychiques adultes et enfants). Ce sont des
projets médicaux partagés qui n’enlèveront pas à la psychiatrie
son rôle spécifique et sa place bien identifiée dans les dispositifs
de santé existants. Tous ces projets sont au cœur des différents
réseaux d’établissements, les réseaux de santé de proximité et les
réseaux thématiques. Tenant compte de ce tous les éléments
précités, et des évolutions récentes (changement de Directeur fin
2014 puis de PCME début 2015), et suite aux journées
managériales, il est nécessaire et opportun d’actualiser le projet
médical de l’EPSMR, de l’enrichir d’une réflexion sur le soin
psychiatrique, de repenser l’organisation sanitaire, d’inscrire la
démarche qualité au cour de nos pratiques, de réfléchir sur le
parcours patient, de réfléchir à de nouveaux partenariats.
C’est en partie à l’aide de ce document que la nouvelle plaquette
de présentation de l’établissement sera rédigée et publiée,
plaquette qui sera destinée à tous les professionnels de santé,
aux usagers et au grand public, d’ou l’importance qu’il faut
attribuer à la qualité des informations qu’elle contiendra.
Notre projet médical est revu et corrigé de telle sorte qu’il
réponde aux objectifs fixés par le plan régional de santé mentale
(dans l’élaboration duquel il souhaite contribuer fortement) ainsi
qu’aux réflexions de l’ANAP (agence nationale d’appui à la
performance) mais en veillant très attentivement sur la
sauvegarde de la spécificité psychiatrique et au maintien de
notre politique de secteur pour ce qui concerne les soins
paracritiques et intercritiques.
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Rappelons que le SROS, le schéma régional d’organisation des soins
constitue un outil opérationnel de mise en œuvre des plans stratégiques
régionaux de santé (PSRS) qui comportent :
L’évaluation des besoins de santé
L’évaluation de l’offre de soins
La détermination des orientations stratégiques de la région en matière
de santé
Bien entendu ont été repris la plupart des projets inscrits dans le
CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens)
Retenons, concernant la psychiatrie, que les SROS-PRS ont pour
objectif de structurer l’offre de soins autour des alternatives à
l’hospitalisation complète, ce que font les HDJ, unités
fonctionnelles à vocation sanitaire péricritique et les CMP, unités
de proximité (à vocation de prévention et de suivi mais qui
doivent être en mesure de gérer des situations crises et d’assurer
des consultations antécritiques et postcritiques) et ce à quoi
contribuent encore les équipes mobiles et les CATTP.
C’est un des objectifs aussi de l’accueil familial thérapeutique.
En effet, les SROS-PRS insistent, dans le cadre de l’organisation
de l’offre ambulatoire, sur le renforcement du premier recours.
Ceci implique donc la disponibilité des CMP grâce aux
infirmières d’accueil, et à la possibilité d’un avis médical urgent
si nécessaire +++. L’enjeu majeur du plan 2011-2015 était de
prévenir les ruptures dans les parcours de soins et de vie des
personnes concernées, quel que soit leur lieu de résidence, y
compris celles en grande précarité ou en milieu pénitentiaire.
L’objectif est de permettre à ces personnes de mieux vivre avec
des troubles psychiques, troubles dont l’impact et la prévalence
sont souvent sous-estimés, notamment chez les personnes
placées sous main de justice ou faisant l’objet d’un suivi éducatif.
Le plan régional actuel décline 4 axes stratégiques :
1) Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la personne
2) Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les territoires
21
3) Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et son
environnement sociétal
4) Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs
Conçu comme un plan de nouvelle génération qui intègre pleinement
les principes et les outils de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires,
il trace des grandes lignes stratégiques et passe le relais aux agences
régionales de santé (ARS) et aux acteurs de terrain pour traduire ces
grandes orientations dans leurs réalités locales. Les ARS ont ainsi à
décliner le plan en mesures opérationnelles dans les 26 projets
régionaux de santé en cours d’élaboration. Une conférence annuelle de
suivi de la mise en œuvre de ce plan sera organisée et présidée par le
ministre chargé de la santé et le ministre chargé des solidarités.
L’évaluation de ce plan est d’ores et déjà prévue, un premier bilan sera
établi en 2016. Notre dispositif de ressources priorise la psychiatrie de
proximité. Il offre des compétences spécifiques intéressantes (soins aux
victimes et aux auteurs de violences, psychiatrie pénale,
pédopsychiatrie, gérontopsychiatrie) en appui aux prestations de
psychiatrie polyvalente avec les médecins, psychologues, infirmiers et
pharmaciens libéraux.
LA QUALITÉ AU CŒUR DU SOIN PSYCHIQUE
La démarche qualité au cœur du soin psychique est portée par
les praticiens hospitaliers et leurs équipes, coopérant étroitement
22
Il est nécessaire de valoriser le travail des soignants, de renforcer
l’attractivité de l’établissement pour les praticiens, et de définir
une politique active et réactive de recrutements médicaux, en
sachant garder les bons praticiens. Il convient d’améliorer
l’attractivité de l’établissement pour les médecins comme pour
les autres professionnels : rénovation du site internet, qualité de
l’accueil des nouveaux praticiens, conditions matérielles
correctes. La création en 2016 de la CARFIM (cellule d’aide au
recrutement et à la fidélisation des médecins) va dans ce sens.
Pour faciliter l’intégration des médecins, praticiens comme
internes, l’établissement doit savoir bien accueillir les nouveaux
arrivants, leur donner des informations sur la structuration de
l’offre de soins à l’EPSMR, sur les prestations, et évaluer les
besoins éventuels de formation complémentaire.
Il fut donc promouvoir une politique de formation médicale
coordonnée, cohérente avec les plans de formation des autres
professionnels (DPC). La formation professionnelle est en effet le
catalyseur du dispositif de ressources et de prestations, et
constitue un axe primordial du projet d’établissement.
Pour les médecins, la sous-commission du savoir-faire
(évaluation et formation) est chargée de recenser l’ensemble des
formations, de les réguler, de les valider (DPC) et de veiller à
leur conformité au projet d’établissement, sans exclure pour
autant des formations individuelles plus marginales. Ce qui est
nouveau à l’EPSMR, c’est la mise en place d’une coordination
des plans de formation des diverses catégories de
professionnels : médecins, cadres, infirmiers, psychologues
psychomotriciens, ergothérapeutes, diététiciennes, éducateurs,
assistantes sociales, éducateurs spécialisés, secrétaires, aidessoignants et agents des services.
Il faut décloisonner des corps de métiers qui, sur le terrain,
coopèrent, mais sans que cela ne suive réellement au niveau
institutionnel. Il est indispensable que les professionnels de
santé de l’établissement travaillent réellement ensemble et c’est
la raison pour laquelle les liens entre l’encadrement et le corps
23
médical sont en train de se renforcer (réunions régulières PCMEDSI, réunions médecins-cadres). Cette volonté de coopération
interne de la CME s’est traduite récemment par l’ouverture des 4
sous-commissions de la CME (savoir, savoir-faire, sécurité
sanitaire, organisation des soins) aux directeurs, aux cadres de
santé, aux psychologues, aux infirmiers, aux aides soignants, aux
qualiticiens, et aux autres professionnels. La sous-commission
du savoir-faire est très active pour veiller à la formation des
médecins (DPC, FMC)
Les psychiatres de l’EPSMR ont toujours participé à la formation
professionnelle des internes et des personnels soignants de notre
établissement, ainsi qu’aux cours délivrés aux IFSI.
Les médecins psychiatres peuvent être amenés également à
former les médecins généralistes ou les personnels des
établissements concernés par les troubles de santé mentale.
La CME est et restera d’ailleurs partie prenante pour
l’association Réuni-psy que préside notre confrère le Dr Erick
Gokalsing, et qui contribue à l’enrichissement des connaissances
de tous les professionnels de santé. Il est possible, tenant compte
de l’existant, de nous organiser pour assurer des formations
professionnelles rémunérées en nous appuyant sur
l’établissement, et en veillant à ce que toutes les compétences
internes puissent être exploitées. L’idée est tout simplement de
recenser les compétences spécifiques internes et à cet effet de
constituer un répertoire de ces compétences concernant les
médecins mais aussi l’ensemble du personnel. Il est étrange de
constater qu’au sein de l’établissement personne ne sait
exactement, en dehors des petites unités, quelles compétences
existent à l’EPSMR et qui possède le savoir. Les usagers du
service public en consultant le site internet ou en feuilletant les
livrets d’accueil ont bien peu d’informations qualitatives.
L’objectif est de valoriser les professionnels de santé et d’extraire
des informations précieuses sur les savoir-faire de chacun. Nous
devrions recenser (sur la base de l’accord préalable des médecins
bien entendu) les praticiens qui sont formés en
24
psychotraumatologie, en psychiatrie d’urgence, en
psychogériatrie, en thérapie cognitive et comportementale, en
expertise de bipolarité, en hypnose, en thérapie familiale, en
thérapie analytique, en EMDR, en réhabilitation, en thérapies
psychocorporelles, en art-thérapie, en musicothérapie, dans la
prise en charge des agresseurs sexuels, en suicidologie, en
expertise de dangerosité psychiatrique etc.
Ces informations devront figurer sur le site internet et les livrets
d’accueil de l’établissement et des structures internes.
Ensuite, il faudrait recenser aussi les compétences spécifiques
externes complémentaires. Un certain nombre de prestations,
pourtant utiles pour les usagers, ne sont pas incluses (ou pas
encore) dans le « bouquet EPSMR » (cela dépend des secteurs).
Voici une liste à titre d’exemple : orthophonie, ergothérapie,
psychomotricité, musicothérapie, hypnose, thérapies corporelles,
soins psychocorporels, soins esthétiques. Constituer un
répertoire de ces prestations externes serait donc très utile et
pourrait déboucher sur l’attribution de certaines vacations.
LA CONCEPTION DU SOIN PSYCHIQUE ET LES
OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE
QUEL SOIN PSYCHIQUE À L’EPSMR ?
Nous faisons le choix d’une approche holistique et intégrative,
respectueuse des pratiques de chacun, mais en proposant un
socle commun d’objectifs de soins et de stratégies thérapeutiques
associant psychothérapies, soins psychocorporels,
pharmacologie et réhabilitation.
À l’EPSMR, existe depuis longtemps une culture de la
réhabilitation, de la remédiation psychosociale, des thérapies
analytiques, du soutien aux familles. Les nouveaux médecins ont
apporté leurs connaissances en psychopharmacologie, en
25
thérapies cognitives, méditation en pleine conscience, EMDR,
hypnose, autres. Le projet de prise en charge doit intégrer aussi
dans la réflexion et la pratique les neurosciences et donc
développer l’imagerie cérébrale et la biochimie neuronale.
Le mélange de cultures psychiatriques est ainsi une richesse
pour le dispositif de soins. Les équipes soignantes peuvent
asseoir leur savoir-faire sur des soins relationnels inspirés de
l’école de Palo Alto (Californie), qui préconise une prise en
charge cathartique émotionnelle centrée sur la personne en
souffrance, donc une approche humaniste, et sur certaines
méthode de gestion des troubles du comportement.
Pour ce qui est de la réhabilitation, le projet médical de l’EPSMR
est philosophiquement en accord avec le courant de pensée
incarné par L .BONAFÉ puis J-L. ROELANDT qui donne à
l’usager et à ses proches une place centrale et une participation
active au projet.
Pour ce qui est de l’organisation, elle respecte la logique des
bassins de populations définie par la sectorisation psychiatrique,
Cette optique implique le nécessaire renforcement du dispositif
de proximité. Lorsque les CMP ne peuvent plus gérer localement
certaines situations de crise, il faut changer de logiciel et adopter
une organisation de type hospitalier.
Pendant la phase critique au sens large (phases aigue et
postcritique), le psychiatre de secteur doit accepter de déléguer
la prise en charge à un confrère habitué à gérer des crises
psychiques (CAP et unités intrahospitalières). Il faut mettre en
place un système de praticiens référents affectés dans ces unités,
(mais pouvant évidemment assurer un temps restreint de
consultation en CMP pour ne pas rester en permanence dans
une unité de soins intra-hospitalière, le psychiatre référent du
CMP pouvant lui-même prêter main forte à son collègue).
Sinon, il y a dispersion des médecins, gaspillage du temps
médical et désorganisation pour les équipes. La prime de secteur
26
devrait être remplacée par une prime de l’efficience
organisationnelle afin de ne pas dévoyer le système.
Le cœur de notre réflexion doit porter sur le parcours patient, sa
pertinence et sa fluidité. Le projet médical abordera donc les
problématiques soulignées dans un récent document de l‘ANAP
(agence nationale d’appui à la performance dont il nous a paru
utile de retranscrire le prologue : « La notion de parcours en
psychiatrie et santé mentale est récente et elle est peu encore
usitée. L’ANAP a voulu mettre en exergue cette dimension du
prendre soin, qui implique aussi bien les patients eux-mêmes, les
familles, les aidants, les soignants du sanitaire et du médicosocial et les acteurs de l’environnement social. Ce travail a pu se
faire en identifiant 5 portes d’entrée dans le parcours, qui
impliquent et interrogent l’ensemble des acteurs :
- L’accès au diagnostic et aux soins psychiatriques
- Les hospitalisations inadéquates
- L’accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux
- L’accès aux soins somatiques
- La prévention et la gestion des situations de crise
Partant de cette approche, plusieurs constats ont été réalisés,
dont par exemple :
- La régulation séparée des secteurs sanitaire, médico-social et
social est une entrave à la visibilité des parcours
- La non-demande de nombreux patients
- Le handicap psychique est une réalité encore méconnue des
professionnels du sanitaire et médico-social ;
La faiblesse des outils de mesure fait obstacle à une objectivation
du service rendu. Des propositions ont été élaborées qui
permettent aussi bien de tenir compte de la complexité des
problématiques, que d’aider au questionnement concret des
acteurs »
La mise a jour du compte qualité de l’établissement à partir de
l’analyse des dysfonctionnements, de l’évaluation des pratiques
professionnelles, doit aboutir à des actions d’amélioration et de
27
réajustement, chaque pilote d’un processus de prise en charge
étant de façon pérenne, responsable de la vigilance qualité (es
actions reposent sur un schéma fondamental, la roue de Deming
le principe de base sur lequel reposent toutes les exigences de la
norme ISO 14001.
QUELS OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE ?
Le DRSM s’attache à maintenir la qualité des soins psychiques
qu’il dispense, et à diversifier ses prestations
Construire avec l’usager un projet de soins pertinent et
valide, dument tracé dans le dossier patient (PSI)
Optimiser la gestion des risques
Proposer aux usagers un panel de prestations
diversifiées, adaptées aux problèmes décelés lors d’une
évaluation intégrative, holistique et scientifique
Renforcer le dispositif de prise en charge des
adolescents et des personnes âgées
Améliorer la prise en charge préventive du suicide
Améliorer la prise en charge immédiate et le suivi des
personnes victimes de traumatismes psychiques
Protéger les usagers des risques sanitaires physiques
(le manque d’hygiène, les troubles nutritionnels, les
médications toxiques) et psychiques (la maltraitance
psychologique, la contention abusive, le défaut de
surveillance, rupture de suivi) auxquels ils sont exposés au
décours de leur prise en charge
Améliorer le dépistage et le diagnostic précoce des
troubles de la santé mentale : vers de futurs centres
experts dans le cadre d’un projet médical partenarial et
territorial (projet à moyen terme). Développer, en lien avec le
CHU, la recherche et participer à l’enseignement
Promouvoir des campagnes partenariales de santé
publique comme la prévention des agressions et la lutte
contre les additions
28
Une politique volontariste de protection des patients vulnérables et de
réhabilitation des personnes affectées d’un handicap psychique
Les objectifs du dispositif de ressources sont d’apaiser la
souffrance psychique, de mieux gérer les perturbations induites
par les troubles psycho-comportementaux, et de faciliter le
rétablissement de la personne
Comment apaiser la souffrance ?
En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION
AFFECTIVE, fondé sur l’antalgie psychique (pacification), le
réconfort, et la restauration de l’image de soi qui peut être
proposé dans les unités (ouvertes) de revalidation
psychoaffective accueillant des patients anxieux, déprimés,
psycho-traumatisés, souffrant de troubles de la personnalité
(borderlines), mais qui transitent aussi par les centres d’accueil
psychiatrique ou CAP (qui sont des unités de temporisation de
29
la crise) ou qui viendront se rétablir en phase post-critique dans
la future unité intersectorielle de revalidation psychosociale
(consacrée aux patients restant en en souffrance psychique mais
sans désadaptation socio-comportementale). Ces deux unités
spécifiées, l’une de très court séjour, l’autre de court séjour, sont
des URA (unités de revalidation affective)
Comment améliorer la gestion des troubles psychocomportementaux ?
En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION
COMPORTEMENTALE
C’est un programme fondé sur l’antalgie psychique
(pacification) , la réduction de la charge anxieuse, l’assistance
cognitive à la dysperception environnementale, et la régulation
des conduites sociales, et qui serait appliqué dans des unités
spécifiques de revalidation comportementale (URC)
La méthode Oméga s’applique ici parfaitement bien.
Comment faciliter la réinsertion de la personne dans son milieu
de vie familial ou socioprofessionnel ?
En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION PSY LE
PROGRAMME DE REVALIDATION PSYCHOSOCIALE
C’est un programme fondé sur la consolidation psychique, le
retour progressif à l’autonomie, le déploiement des ressources et
compétences cognitives mobilisables, le rétablissement des liens
interpersonnels. Il existe aussi une mission de répit (vis à vis
d’un lieu de vie toxique), et de réinsertion (trouver des solutions
de relais en sortie d’hospitalisation via les établissements
médico-sociaux, ou vers des familles d’accueil ou des
appartements). Il serait appliqué dans une unité intersectorielle
dédiée de stabilisation et de réinsertion type SSR. Sur cette unité,
l’équipe de liaison et de réhabilitation interviendrait
préférentiellement, de même que les assistantes sociales.
La réhabilitation est d’abord une philosophie du soin psychique,
une vision ni réductrice, ni limitative de son devenir, mais
30
fondée sur l’espoir de la guérison et le dépassement de soi par la
restauration de la confiance. Une confiance retrouvée qui
devient la préoccupation essentielle des accompagnants
(soignants et aidants).
Dans cette optique, les représentants des usagers sont les garants
des libertés fondamentales et devront être par conséquent de
plus en plus associés à nos travaux. L’EPSMR continuera ainsi à
promouvoir la réhabilitation du patient souffrant de troubles
mentaux. Cette prise en charge fait appel à des compétences
spécifiques pour évaluer ses ressources, proposer de la
remédiation cognitive et sociale, relancer les investissements,
pour qu’il gagne en bien-être et en autonomie.
Certaines structures comme les CATTP, l’appartement Viaduc,
la case relais, les appartements thérapeutiques, le futur foyerétape permettront de réaliser ces objectifs avec l’équipe de
liaison et de réhabilitation en soutien des CMP.
La réhabilitation est ciblée en priorité sur les patients stabilisés,
bien qu’elle puisse intervenir dans certains cas dans des
situations de crise ou en phase postcritique, la prise en soins
s’orientant vers la gestion du handicap psychique et son
adaptation optimale à l’environnement humain et social. Dans ce
sens, l’EPSMR a l’ambition d’être un conservatoire du bon usage
en santé mentale, c‘est-à-dire de la riche tradition d’une
psychiatrie de secteur humaniste et proximale, et de devenir un
laboratoire de pratiques et de procédures nouvelles. La
promotion d’une réflexion thématique à traduire dans
l’organisation des soins (voir 2ème chapitre) va dans ce sens,
puisque cette option permettrait de réaliser concrètement
l’harmonisation des pratiques et la diffusion immédiate des
procédures qualité dans les unités fonctionnelles de même
nature.
Prendre soin d’une personne souffrant d’un trouble mental
c’est déjà poser sur elle un regard respectueux et bienveillant,
et c’est aussi faire en sorte qu’elle soit actrice de son projet
31
d’accompagnement individualisé, élaboré conjointement avec
l’équipe des professionnels.
Ce ne sont pas les professionnels qui gravitent autour de
l’usager passivement placé au centre (vision intrusive parfois
du dispositif des prestataires), mais c’est l’usager qui devrait
être considéré par nos équipes comme étant le cœur vivant et
rayonnant du dispositif de ressources dont il actionne la
circulation.
« Il est, dirions nous poétiquement, l’étoile d’un système solaire,
dont les soignants et les aidants, à l‘écoute de ses besoins réels et de
ses attentes, sont les planètes, vecteurs de son épanouissement
personnel »
Le DRSM affiche son ambition d’inverser le mouvement qui
conduit souvent, a la phase aigue de la maladie mentale, du
domicile a l’hôpital, au bénéfice d’un travail en profondeur
sur la prévention des crises et sur la stabilisation de l’tat
psychique après son séjour, facilitant la sortie de l’asile et le
retour a la ville, mais surtout évitant cette issue.
Le projet médical de l’EPSMR priorise par conséquent la prise
en charge renforcée au domicile par rapport à
l’hospitalisation, la prise en charge en hospitalisation partielle
(HDJ), par rapport à l’hospitalisation à temps-plein (l’HTP
n’est qu’une option dont l’indication devrait être
soigneusement réfléchie en terme de réelle plus value
sanitaire)
Bien sûr, il y aura toujours un taux incompressible
d’hospitalisations à temps plein, et parvenir à une répartition
1/3 intra (crise et péricrise) et 2/3 extra serait déjà serait un
objectif ambitieux. C’est peut-être possible avec le
renforcement des interventions au domicile et l’intensification
de l’activité des CMP, avec des CATTP dynamiques, des
hôpitaux de jour efficients, un accueil familial thérapeutique
bien organisé, un partenariat solide avec les réseaux de santé
de proximité, une interface vigilante avec les établissements
médicosociaux accueillant nos patients…
32
Mais c’est surtout la qualité des soins psychiques qui est
déterminante, sans laquelle la meilleure organisation ne
produirait aucun résultat…
C’est pourquoi il est nécessaire de reconnaître et de valoriser
le travail accompli par les soignants, et d’encourager et
d’honorer ceux qui s’investissent le plus
Le DRSM et les cliniques du groupe Les Flamboyants
proposent, comme tous les dispositifs de ressources en santé
mentale les prestations de base suivantes :
- Les soins psychopharmacologiques (neurobiochimie
cérébrale)
- Les soins psychothérapiques (dont l’efficacité repose sur la
qualité de la relation entre le patient et son thérapeute)
On peut distinguer « les psychothérapies dimensionnelles
»,qui utilisent un vecteur interne préférentiel (métacognitif,
cognitif, infracognitif, émotionnel, corporel), les
psychothérapies « interactives » qui utilisent un vecteur
externe préférentiel, reposant sur les interactions conjugales,
familiales, parentales, environnementales, sociétales
Quant aux psychothérapies intégratives, elles combinent
simultanément ou successivement les deux grands vecteurs,
interne et externe.
Citons quelques psychothérapies pratiquées ici et là dans notre
établissement :
Psychothérapie analytiques, émotionnelles, corporelles,
systémiques, institutionnelle, EMDR, hypnose, la thérapie
psychomotrice (relation du patient avec la motricité et la
sensorialité de son corps), l’ergothérapie (relation handicapenvironnement)
Le dispositif de santé mentale repose toujours sur le concept,
traditionnel et essentiel aux yeux de notre communauté
médicale, du psychiatre de secteur qui offre à l’usager des
soins de proximité dispensés par un médecin référent dans son
parcours au sein d’une filière structurelle.
33
Le psychiatre référent peut donc suivre son patient au CMP,
en HDJ, en HTP même si pour chacune de ces structures
internes, un médecin référent est en place.
Il faut continuer de promouvoir un véritable esprit d’équipe,
avec la notion bien ancrée d’une chaîne de soins au service du
patient, dans l’intérêt de celui-ci, et c’est ce qui fait la force du
service public. En effet, pour les professionnels qui oeuvrent
au sein de ce dispositif (médecins, cadres de santé, infirmières,
aide soignantes, ASH, psychologues, psychomotriciens,
ergothérapeutes, assistantes sociales, éducateurs, secrétaires)
ce travail pluridisciplinaire et concerté est une valeur
fondamentale, permettant d’enrichir la réflexion autour du
patient, et de proposer des approches relationnelles et
thérapeutiques complémentaires
QUELS OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE, SELON LA
PERSPECTIVE MÉDICALE, POUR LES ÉQUIPES
SOIGNANTES ?
La qualité du recueil de données est un point de départ
essentiel, d’ou l’importance d’une bonne formation en
sémiologie pour les infirmier(e)s
Nous devons impérativement intégrer, dans notre démarche
de réflexion, l’évaluation des risques cliniques, biologiques,
socio-environnementaux, organisationnels etc…
Il manque des outils d’évaluation globale pour la santé
mentale : nous en proposerons un dans ce document
Par exemple, pour la schizophrénie, explorer systématiquement les 5
axes :
Symptômes positifs (idées délirantes et hallucinations)
Symptômes négatifs (retrait sur soi, apathie)
Symptômes comportementaux (agitation et agressivité)
Symptômes émotionnels (anxiété, dépression, manie)
Symptômes sociaux (désorganisation, errance)
En soulignant les risques de suicide, de dangerosité, autres
Par exemple, pour la dépression, explorer systématiquement :
34
Symptômes émotionnels (tristesse, anxiété, irritabilité)
Symptômes conatifs (anhédonie, manque d’énergie, perte d’initiative)
Symptômes cognitifs (troubles mnésiques, troubles attentionnels, perte
de l’anticipation)
Symptômes comportementaux (agitation et agressivité)
Symptômes somatiques (douleurs, insomnie, troubles de l’appétit)
Symptômes sociaux (retrait social, échec professionnel)
En soulignant les risques de suicide, de virage maniaque, autres
LES ACTIONS
Les actions qui découlent de ces données sont les suivantes:
- Apaiser la douleur morale
- Libérer la mémoire traumatique
- Stimuler les diverses mémoires (attentionnelle, mémoire de
travail, mémoire épisodique)
- Aider le malade à gagner en lucidité et en discernement,
développer ses stratégies cognitives de résilience.
- Aider le patient à mieux appréhender la relation du patient
avec son corps et
- Faciliter l’expression du langage verbal et non verbal
- Aider le patient à mieux réguler ses conduites
- Améliorer les habiletés sociales
- Faciliter l’insight, la prise de conscience du trouble, travailler
en profondeur sur la relation du malade avec sa maladie
- Tenir compte des interactions négatives ou positives du
système familial et du fonctionnement conjugal
- Faciliter l’adaptation du patient atteint d’un handicap
psychique à un environnement stressant, prônant la
performance et souvent normatif
La gestion des crises psychiques peut être appuyée par la
philosophie et la méthodologie OMÉGA, formation qui
progressivement, se diffuse dans l’établissement.
En ce qui concerne les actions à visée thérapeutique pour les
schizophrènes, le Dr Romain Padovani (retourné depuis en
Corse) nous rappelait, lors des dernières journées RÉUNIPSY,
que les meilleurs résultats psychothérapeutiques étaient obtenus
35
en associant la psychothérapie individuelle, la réhabilitation
psychosociale et le soutien familial, ce triptyque s’ajoutant à la
prescription pharmacologique.
Optimiser la prise en charge nutritionnelle des patients
Mettre en place un dépistage systématique des troubles
nutritionnels, majoritairement l’obésité chez les adultes, et
l’anorexie chez les adolescents ou les personnes très âgées. Poids
et IMC en début et en fin de prise en charge, tous les mois pour
les hospitalisations durables, tous es ans dans les CMP
Il s’agit d’un IPAQS. À l’ouest et au nord, convention avec la
clinique Oméga, laquelle va proposer des consultations
décentralisées. À l’est, convention avec le GHER pour des
vacations d’endocrinologue. Le DRSM respecte des règles de
prudence lors de la prescription des psychotropes, certains ayant
des effets secondaires plus marqués sur la prise de poids. Toute
prescription génère une surveillance nutritionnelle. Il existe dans
l’établissement une sous-commission de la sécurité des soins qui
contient le CLAN. Des consultations cliniques de diététique sont
accessibles mais il n’y a qu’un équivalent temps-plein, ce qui
limite fortement cet accès. Promouvoir l’hygiène alimentaire et
une bonne hygiène de vie en général (les naturopathes sont
reconnus dans les pays germaniques ou anglo-saxons).
Optimiser la prise en charge de la douleur physique et morale
Dépistage systématique de la douleur physique avec des échelles
adaptées au profil clinique et surtout cognitif
Évaluation de la douleur morale (outil en cours
d’expérimentation dans un CMP)
Importance de ce dépistage pour les patients agités et
incohérents, la douleur physique (non verbalisée) pouvant
générer des troubles du comportement.
Optimiser la prise en charge pharmacologique
Réduire le risque iatrogénique +++
Choix des molécules : rapport bénéfice/risques, indications
ciblées
Surveillance effets secondaires
36
Distribution des traitements
Éviter les ruptures des soins pharmacologiques
Informations et éducation
Veille pharmacologique
Infirmiers au domicile pour assurer le suivi
Injections retard
Optimiser la prise en charge médicosociale
Réduire le risque social
Mettre en place dès que nécessaire sauvegarde de justice , tutelle
ou curatelle
Proposer l’AAH
Mettre en place une prise en charge ALD
Proposer des aides sociales
Faire appel au SAMSAH
Améliorer la traçabilité et faire du projet de soins
individualisé (psi) la pierre de fondation du dossier patient
Il est essentiel de remplir correctement les dossiers patients et de
renseigner les indicateurs qualité. Un des outils essentiels de la
démarche qualité à l’EPSMR, traduite dans le dossier patient, est
le projet de soins individualisé. Ce qui est intéressant dans le PSI
c’est son contenu, c’est pourquoi nous traitons de ce sujet dans le
chapitre de l’amélioration de la qualité du soin psychique.
Le PAI (projet d’accompagnement individualisé) intègre le
projet de soins (PSI) incluant psychothérapie et pharmacologie,
et le projet de vie (réhabilitation). On devrait faire dés
l’admission le PSI dit « objectif » avec l’équipe du matin, lors des
transmissions, pour chaque entrée. Il est utile de le refaire en cas
d’évolution notable de la situation clinique ou sociale de
l’usager. On devrait refaire, en plus du « PSI soignant » un « PSI
patient » : l’usager se raconte, exprime son vécu de la maladie et
de son parcours de soins. Après s’être assuré de l’absence de
pathologie tumorale, vasculaire, traumatique, métabolique,
hormonale, toxique susceptible d’expliquer ou d’aggraver la
symptomatologie psychocomportementale, le PSI va cibler les
objectifs de la prise en charge psychiatrique. Le PSI peut aussi
37
inclure des objectifs dérivés d’un PSG (projet de soins groupal
type CATTP ou HDJ ou HTP) ou d’un PSC (projet de soins
collectif pour l’ensemble des usagers de la santé mentale) ;
Le PSI indique le parcours de soins, dans la perspective
temporelle des phases successives du processus morbide :
précritique, critique, urgence, post-critique, paracritique,
extracritique, la totalité de ces phases pouvant être prise en
charge au domicile ou au CMP donc ne faire intervenir que le
DP-RSM, ou l’ensemble du DRSM y compris le DC-RSM
(dispositif de crise intra-hospitalier) et le DR-RSM (dispositif de
réhabilitation)Le DRSM est l’outil institutionnel qui permet de
réaliser les objectifs de prise en charge, décrits et précisés dans
ces PSI (projets de soins individualisés). Les prescripteurs
devront nécessairement les rédiger soigneusement, car le PSI est
la clé de voûte du DPI (dossier patient informatisé)
Un projet pour le futur : identifier une équipe mobile extrahospitalière de crise et de veille
L’une pour l’ouest et une pour le nord-est, pouvant se déplacer
et rester au domicile pour accompagner les situations de
détresse psychique, et dans certains cas éviter des
hospitalisations, si l’environnement est soutenant ou pour des
personnes seules. Une fois sa mission de « pompier des
incendies psychiques » menée à bien, elle devra accompagner
l’usager au CMP, afin que soit organisé efficacement le relais. Si
les risques principaux sont suffisamment réduits pour qu’une
sortie soit envisageable, mais que le malade a besoin d’une
surveillance spécialisée, notre dispositif de ressources modernisé
pourrait prévoir l’intervention de l’équipe mobile territoriale
(ouest ou nord-est) de crise et de veille, avec le relais ensuite par
les équipes mobiles de proximité. Ces options dépendent
étroitement de la qualité du réseau de soutien des proches et
aidants, qu’il est important de soutenir et de former à
l’accompagnement du handicap psychique.
38
LE DRSM ÉTABLIT DES PARTENARIATS PORTEURS
Renforcer les partenariats avec les dispositifs de ressources
de santé physique, publics ou privés : développement de
la psychiatrie de liaison
Renforcer les partenariats avec les dispositifs privés de
ressources en santé mentale : adolescents, personnes âgées,
centres experts, technologie
 Renforcer le partenariat avec le dispositif pénal en créant
un hôpital de jour, et en améliorant la prise en charge
postpénale des détenus
 Renforcer le partenariat avec les établissements
médicosociaux gérant le handicap psychique (ESAT,
IMPRO, CAT, Foyers, MAS, EHPAD), en instituant une
régulation d’interface sanitaire-médicosociale centralisée

Poursuivre et enrichir les partenariats avec les dispositifs
de l’éducation et de la sécurité 
Cela concerne l’ensemble des interventions du dispositif de
ressources psychiatrique dans des dispositifs de ressources
d’une autre nature :
- dispositifs sanitaires somatiques (CHU, CHGM, GHER,
cliniques)
- dispositifs médicosociaux (IMPRO, ESAT, EHPAD)
- dispositifs de ressources éducatives (écoles, collèges, lycées)
- dispositifs de ressources judiciaires
+ Pédopsychiatrie partenariale, Psychiatrie pénale, CRAVS,
Psychiatrie de liaison, Gérontopsychiatrie partenariale
(EHPAD, centres hospitaliers)
Il faut faire vivre le projet de service de gérontopsychiatrie, en
partenariat avec les personnes âgées au domicile ou placées en
familles d’accueil, EHPAD des territoires ouest et nord-est,
39
avec les unités somatiques des hôpitaux, avec la gériatrie,
grâce à ses deux équipes mobiles ouest et nord-est, intervenant
sur les EHPAD Hibiscus, et disposant d’une unité de gériatrie
comportementale aigue à vocation régionale, qui permettrait
de compléter le dispositif existant (unités de gériatrie
cognitive) et d’accueillir dans des conditions optimales les
malades âgés perturbateurs. Il est nécessaire de construire un
projet médical partagé avec le GHER (groupe hospitalier estréunion). Pour le PSO, un projet de ce type est déjà rédigé et
depuis peu rénové. Nous avons à construire dans un avenir
proche, un projet médical partagé du territoire RéunionMayotte. Dans la perspective du GHT (groupement hospitalier
de territoire), la rédaction d’un projet de santé mentale
territorial s’impose

La RECHERCHE MÉDICALE et PARAMÉDICALE est un
axe précieux et nécessaire dans le partenariat territorial
 Le PROJET MÉDICAL TERRITORIAL assumera des
missions préventives de santé publique, de dépistage et
d’information.
 Ce projet territorial s’appuiera sur un DOSSIER PATIENT
INFORMATISE UNIQUE (DPI)
 Dans le cadre de ce projet, il convient de développer LES
PRESTATIONS INTERVENTIONNELLES
COOPERATIVES MUTUELLES (téléconsultations, téléexpertises via GCS TESIS
LE PARTENARIAT AVEC LES FLAMBOYANTS
Évaluation
Logiciel trajectoire
Urgences psychiatriques
Le CAP ouest gère les patients en crise adressés par la clinique
des flamboyants en horaires de nuit
Orientation de l’usager à l’issue d’un séjour au CAP
Les CAP adressent régulièrement des patients à la clinique des
Flamboyants. Le projet médical de l’EPSMR prévoit
40
l’individualisation prochaine, parmi les pavillons existants,
d’une unité intersectorielle de revalidation affective (ouverte
en permanence) sur le site de Cambaie, et d’une unité de
stabilisation psychique (type SSR psychiatrique
convalescence/réadaptation).
Cette réorganisation aura un impact sur le parcours de soins
entre les deux établissements, offrant aux CAP une possibilité
d’accueil (pour les personnes cohérentes) et concernant l’unité
de stabilisation, une solution pour les CAP comme pour la
clinique. Admissions en clinique priorisées pour les patients
sortant du CAP.
Consultations de postcrise après un séjour aux Flamboyants
Apres une hospitalisation aux flamboyants, un certain nombre
d’usagers arrivent parfois dans les CMP. Il est nécessaire dans
ce dernier cas, que le lien soit établi entre la clinique et le CMP.
Toujours à propos des transmissions public-privé, un certain
nombre d’usagers ont transité par le CAP ouest ou le CAP
nord, avant d’être admis en clinique, sachant qu’un nombre
important de patients hospitalisés à l’UHTCD (durée de séjour
de 72H maximum) font l’objet d’une demande de transfert sur
les Flamboyants. À noter que le CAP souhaite recevoir
systématiquement les comptes rendu de sortie (de la clinique)
des patients qu’ils ont adressés, ce qui est normal, mais aussi
parce que il est possible qu’ils circuitent dans un CMP, et dans
ce cas, nous aurons les informations. Ceci implique que le CAP
devrait scanner les comptes rendus et les rentrer dans notre
base de données.
Psychiatrie technologique
Convention pour la sismothérapie et plus tard pour la TMS
(stimulation magnétique transcrânienne)
Imagerie spécialisée (GHSR)
Gérontopsychiatrie
En principe, en 2015, ce sont les plus de 75 ans (parfois moins
si l’âge physiologique ne correspond pas à l’âge civil)
Flamboyants : une unité à l’ouest ?
41
EPSMR : une unité à l’est
Créer un hôpital de jour gériatrique d’évaluation et prise en
charge mixte, physique et psychique
Pédopsychiatrie (adolescents)
Flamboyants : une unité à l’ouest jeunes adultes dans 18 mois
EPSMR : une unité à l’est
Sud : la clinique reçoit 16-25 (équipe dédiée)
HDJ expertal multi-partenarial
L’EPSMR pourrait participer avec le CHGM (PSO), le CHU, et
les Flamboyants à un projet de centre expert du diagnostic
précoce de la schizophrénie. A l’échelle de l’océan indien….
Projets communs de recherche et d’épidémiologie
Toujours dans le cadre d’un projet territorial et avec l’IROI
LA PARTICIPATION DE L’EPSMR A LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE, À L’ENSEIGNEMENT ET AUX ACTIONS
DE SANTÉ PUBLIQUE EST RÉAFFIRMEE
L’EPSMR compte un certain nombre de praticiens très
impliqués dans ce domaine et il enrichit ses partenariats avec
le secteur public (pôles sanitaires ouest et est, CHU) et avec les
cliniques privées, et s’inscrit dans des réseaux de santé de
proximité et ultramarins
LES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET LES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX DE TERRAIN
Les relations avec les usagers
L’établissement communique d’avantage sur son savoir-faire
et intègre de plus en plus les usagers et leurs représentants
dans les choix stratégiques et les améliorations à apporter.
Les relations avec les médecins généralistes
Elles doivent être plus partenariales car nos confrères
constituent le premier maillon de la chaine des soins. Ce sont
eux qui nous adressent leurs patients, qui assurent leur suivi
somatique et parfois nous aide précieusement sur certaines
situations de crise survenant au domicile.
42
Les transmissions de nos comptes rendus d’hospitalisation ou
de consultation doivent être rapides, voir en temps réel.
L’EPSMR devra mobiliser les partenaires du réseau
municipal et des structures médico-psychosociales
Le déficit de places dans ces établissements pèse lourdement
sur l’activité et le dynamisme de l’EPSMR, obligeant notre
établissement à se déporter de ses missions sanitaires pour
assumer l’accompagnement de la dépendance psychique.
Un médecin et un cadre seront chargés, pour les deux
territoires de santé, des interfaces entre le DRSM qui cherche
des places pour ses patients handicapés psychiques et les
établissements médicosociaux susceptibles de les accueillir en
hébergement et ou pour des activités professionnelles ou
ludiques. Ainsi sera mise en place une régulation centralisée et
efficace. La coordination du soin au sein des centres locaux de
santé mentale, portés par les municipalités, peut améliorer
l’organisation de notre dispositif.
Pour synthétiser ce que nous voulons faire :
- Améliorer la régulation des circuits patients
- Appliquer sur l’ensemble du territoire des procédures
qualité communes sur certains thèmes partagés
- Fluidifier le parcours du patient dans sa filière de soins de
proximité (les unités fonctionnelles de cette filière
constituent des structures internes longitudinales
- Travailler en étroite coopération avec le réseau de santé de
proximité
Le fonctionnement optimal du DRSM implique qu’il devrait
être mis en œuvre sur la base d’un diagnostic médical plus
finement établi (clinique neuropsychiatrique, imagerie
cérébrale, bilan psychométrique cognitif et comportemental) et
d’une évaluation pertinente et complète des réels besoins du
patient (tels qu’ils sont définis par exemple par Abraham Maslow et
Virginia Henderson), de ses ressources et de ses limitations
43
(bilan ergothérapique et psychométrique tourné vers les capacités
d’investissement).
C’est le PSI (programme de soins individualisés) qui est l’outil
permettant d’établir le bilan et le projet d’accompagnement
(aides et soins prodigués aux usagers). Le dispositif est
également conçu pour exercer un autocontrôle régulier et
rigoureux (le « check » de la roue de Deming) qui porte sur :
- La coordination inter-structures, au sein des filières de soins
qui irriguent les bassins de populations (CMP, CATTP, HDJ,
HTP, CAP, équipes mobiles)
- L’évaluation du niveau d’efficience des prestataires
- L’évaluation du degré de satisfaction des usagers
(questionnaires)
Le renforcement des CMP, structures pivots du dispositif de
ressources
Les CMP assurent le dépistage et le suivi des troubles de la
santé mentale, dans le cadre des consultations ou des
visites à domicile (équipe mobile polyvalente de
psychiatrie préventive). Le constat est partout le
même dans ces unités fonctionnelles : des délais d’attente
trop longs pour les médecins et les psychologues en
particulier, et ce malgré des efforts d’optimisation de notre
organisation.
Quoi qu’on dise, les besoins en santé mentale augmentent à la
Réunion comme ailleurs mais ici, la progression
démographique, le manque de professionnels libéraux, la
précarité sociale, la médiatisation nationale et locale assez
récente de notre profession… majorent ce phénomène du
recours accentué aux prestations de l’EPSMR. Il est
indispensable de renforcer les moyens, prioritairement en
temps médical et en temps psychologue.
Il faut dire que 1,5 ETP de PH pour un bassin de population
de 70000 habitants (un secteur en métropole) C’est très
insuffisant, et la seule possibilité que nos avons est de nous
44
appuyer sur les infirmiers et les psychologues, les médecins
ne gérant que la « psychiatrie lourde ». A défaut de créations
de postes à court terme, il est nécessaire de revoir la
répartition des moyens dans l’ensemble de l’établissement et
de privilégier certaines unités fonctionnelles ou les divers
intervenants (psychologues, psychomotriciens,
ergothérapeutes, assistantes sociales, secrétaires) doivent se
positionner prioritairement.
LA PSYCHIATRIE COOPÉRATIVE
INTERVENTIONNELLE
Ce terme inclue l’ensemble des interventions de la psychiatrie
dans des unités de soins somatiques ou des structures
médicosociales ; il s’agit donc d’équipes opérationnelles dans les
EHPAD, au CHU, au CGM, au GHER, dans des ESAT, les
IMPRO, les cliniques, les écoles…
La Psychiatrie partenariale hospitalière comprend :
- une équipe mobile de gestion des urgences
psychiatriques (EMOGUP)
- une équipe mobile de psychiatrie de liaison, pas
encore identifiée en tant qu’unité fonctionnelle, mais
qui devra l’être pour que cette coopération avec les
unités de médecine, de chirurgie, de maternité ou de
gériatrie, voir avec les consultations externes
(douleur, nutrition) ne soit pas le parent pauvre du
dispositif
- une équipe mobile de pédopsychiatrie incluant une
équipe de périnatalité
- une équipe mobile de gérontopsychiatrie
- une équipe mobile de psychotraumatologie ? (à
développer en lien avec la psychologue victimologue
de l’Institut médicolégal)
La Psychiatrie partenariale judiciaire comprend une
équipe mobile régionale de psychiatrie pénale, couvrant les
établissements pénitentiaires de l’île, et assurant aussi des
45
consultations postpénales à demande des CMP pour des
situations complexes. Le CRAV prend en charge les auteurs
d’agressions et propose des formations régulières et très
intéressantes aux acteurs du soin.
DÉVELOPPER LA PSYCHIATRIE PARTENARIALE
Partenariat EPSMR-SANITAIRE
DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES HÔPITAUX
SOMATIQUES (Psychiatrie interventionnelle dans les hôpitaux
somatiques dite de liaison)
Partenariat EPSMR-MEDICOSOCIAL
DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES
ÉTABLISSEMENTS MÉDICOSOCIAUX ACCUEILLANT LES
ADULTES ET ENFANTS SOUFFRANT D’UN HANDICAP
PSYCHIQUE (Psychiatrie interventionnelle en établissements
médicosociaux, en ESAT)
DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES SERVICES
D’AIDE ET DE SOINS A LA PERSONNE (SESSAD, SAMSAH)
DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES FAMILLES
D’ACCUEIL THÉRAPEUTIQUE
Il convient de redynamiser l’AFT qui représente une intéressante
solution pour récupérer un patient en sortie d’une HTTP, ou en
complément d’une hospitalisation à temps partiel, à condition
que les familles soient bien formées et bien soutenues par les
équipes des CMP. Une régulation centralisée doit être proposée
tant pour les admissions en AFT que pour la programmation des
consultations au CMP ou des visites à domicile. Il est important
de réunir régulièrement ces familles pour les écouter, les
46
motiver et leur rappeler régulièrement les bonnes pratiques. Dés
que le patient est stabilisé, il doit être placé en famille d’accueil
sociale (à moins que la FAT ne devienne une FAS). Il est
nécessaire que le médecin et le cadre de l’AFT assurent une
coordination efficace entre les équipes des VAD des trois pôles
territoriaux. L ‘unité de soins de revalidation psychosociale,
l’hôpital de jour et l’AFT constituent un triptyque indissociable
pour contenir la crise psychique.
Partenariat EPSMR-SOCIAL
DÉVELOPPER LES PARTENARIATS AVEC LES
MUNICIPALITÉS ET LES ASSOCIATIONS
L’EPSMR doit établir des liens étroits avec les dispositifs
municipaux ou associatifs pour faciliter la réinsertion familiale et
professionnelle en s’appuyant dans les situations complexes sur
le dispositif spécifique de réhabilitation (avec ses outils
d’évaluation et ses stratégies de réinsertion), service transversal
qui vient en appui des CMP.
Partenariat EPSMR-JUSTICE
Développer le partenariat avec la justice (Psychiatrie médicojudiciaire : SMPR et CRAVS)
Partenariat EPSMR-ÉDUCATION NATIONALE
Renforcer le partenariat avec les établissements scolaires
Lins avec les psychologues et infirmières scolaires
Éducation thérapeutique à l’école
Sensibilisation des enseignants au repérage et à la gestion des
élèves en difficulté psychique
DÉVELOPPER L’AXE GÉRONTOPSYCHIATRIE
Dans les EHPAD, dans les hôpitaux, au domicile
Renforcement de l’équipe mobile de gérontopsychiatrie
47
RENFORCER LE DISPOSITIF DE SOINS HOSPITALIERS
PÉRICRITIQUES
Regrouper les hôpitaux de jour pour les transformer en unités de
soins innovantes et performantes, centrées sur la prise en charge
de la phase péricritique, au sein de chacun des trois pôles
territoriaux. Ces hôpitaux de jour nouvelle formule auront donc
une mission sanitaire affirmée, à orientation diagnostique et
thérapeutique, multidisciplinaires (nouveaux acteurs du soin),
offrant des prestations diversifiées à partir du projet de soins
individualisé avec une double polarité de psychothérapie
intégrative et de psychiatrie scientifique en partenariat avec le
CHGM, le GHER, le GHSR et le CHU (neurosciences, imagerie,
psychopharmacologie)
Dans ces HDJ pourraient être offertes les prestations
suivantes :
Psychothérapies métacognitives (hypnose, sophrologie),
cognitives et comportementales, émotionnelles (Carl Rogers,
Gestalt), neurosensorielles (EMDR), familiales
Prise en charge ergothérapique
Prise en charge psychomotrice
Soins psychocorporels (relaxation, méditation)
Promotion d’une hygiène alimentaire pour les personnes
souffrant de troubles de la santé mentale
Éducation thérapeutique
Ces HDJ travailleront en étroite coopération avec l’intrahospitalier, les CMP, les CATTP et les équipes transversales
spécialisées.
RENFORCER LE DISPOSITIF DE SOINS PRÉVENTIFS
ET DE SUIVI DE PROXIMITE

Pour le dispositif sanitaire, il est nécessaire et urgent
de renforcer la couverture des CMP et le dispositif
de soutien à domicile.
48
Il faudrait revoir l’affectation du temps soignant des
psychologues en établissant des priorités claires :
> Pour les prises en charge individuelles sur les
CMP
> Pour les prises en charge groupales sur les HDJ et sur la
future unité de revalidation psychosociale (de
convalescence et de consolidation)
 Pour le dispositif médicosocial, il est nécessaire et
urgent de lancer les activités CATTP adultes,
à raison de dix demi-journées par semaine, sur
chacun des sites extrahospitaliers de proximité :
3 CATTP dans l’ouest, 2 CATTP dans le nord,
2 CATTP dans l’est.
Concernant la pédopsychiatrie, le schéma est le même : à noter
par exemple, qu’il n’y a aucun CATTP enfants dans le nord.
Pour mémoire, les CATTP sont des unités fonctionnelles (très
mobiles) accueillant des patients stabilisés, avec un handicap
psychique fixé ou peu fluctuant, pour lesquels le projet de soins
individualisé est essentiellement un projet psychosocial de
réhabilitation et de réinsertion (ergothérapeute, éducateurs
spécialisés, assistantes sociales). Rien à voir donc, avec les
hôpitaux de jour, structures à vocation sanitaire accueillant des
patients fragilisés par la crise psychique (avant ou après cette
phase critique et donc cela peut constituer aussi une alternative à
l’hospitalisation à temps plein) et dont le projet de soins est
médical, orienté vers la convalescence et la consolidation.
Ainsi on pourrait dire que : « Les personnes récupèrent en HDJ et se
réinsèrent en CATTP »
La nouvelle organisation prévoit le regroupement en proximité,
sur chaque bassin de population, des unités fonctionnelles qui
oeuvrent de manière coopérative et coordonnée autor d’objectifs
communs pour le bénéfice des adultes, des personnes âgées, des
femmes enceintes et de leurs bébés, des enfants petits ou grands,
49
des victimes et des auteurs d’agression (détenus ou en liberté
surveillée), des détenus et des auteurs de violences.
Ces unités sont les CMP, plaques tournantes du dispositif de
psychiatrie de proximité, assurant des soins polyvalents, aidées
par les évaluations des ressources et des compétences préservées
par la maladie, (consultations et visites de l’équipe de liaison et
de réhabilitation) et de certaines compétences très spécifiques
(psychotraumatologie, consultations postpénales.
Le dispositif de santé mentale de l’EPSMR dépasse les
conceptions binaires, « psychiatrie de secteur » et « psychiatrie
hospitalière », vision qui a engendré parfois des querelles entre
courants de pensée, en mettant en évidence la complémentarité
entre un dispositif externe, ultra-proximal et super-réactif et un
dispositif interne optimisé et centralisé, mieux régulé et
diversifié, sur nos deux pôles hospitaliers de Cambaie et Bras
fusil.Nous savons aussi, dans le cadre du projet de vie de
l’usager, que le maintien à domicile n’est pas toujours possible
ni souhaitable s’il est délétère, s’il ne constitue plus un espace
positivement investi et sécurisant pour le patient, soit du fait de
l’insalubrité des locaux, soit du fait d’une cohabitation familiale
conflictuelle voir violente, soit du fait d’un environnement à
risque que le patient à tendance à fréquenter (toxicomanes ou
délinquants).Ajoutons que notre projet ne cloisonne pas la
psychiatrie de crise et la psychiatrie de proximité. Au contraire
nous prévoyons la mise en place de conférences téléphoniques et
d’échanges de soignants pour une durée limitée, afin que les
personnels de l’intra-hospitalier soient en immersion dans les
structures extrahospitalières et vice-versa. Les chefs de pôles et
cadres de pôles veilleront à la coopération étroite de ces unités
fonctionnelles et chaque médecin pourra suivre son patient tout
le long du parcours de soins, même s’il faudra identifier un
médecin référent pour chaque unité
IDENTIFIER UN AXE FORT DE REHABILITATION
50
Au sein du pôle de psychiatrie de proximité, ou au sein d’un
pôle de psychiatrie partenariale, voir même un pôle spécifique
et autonome de psychiatrie communautaire.
Cet axe inclut les CATTP et les équipes mobiles de réhabilitation
et de précarité, ainsi que l’unité Vétiver, destinée à devenir un
foyer d’étape thérapeutique. Il s‘agit donc de relancer sur tous
les sites les activités CATTP, plutôt conçues comme des équipes
mobiles. Les CATTP sont des unités fonctionnelles orientées vers
la réhabilitation, et qui ont pour objectif la réinsertion des
usagers qui résident soient à leur domicile, soit dans leurs
familles, soit dans une famille d’accueil, soit dans un foyer, soit
dans des appartements associatifs (case-relais) ou dans des
appartements thérapeutiques, et travaillent soit en tant que
salarié classique soit en tant que travailleur handicapé reconnu
(RQTH), dans une entreprise classique ou dans un ESAT ou un
CAT. Les soins réadaptatifs pourraient être assurés à l’avenir
dans des foyers-étapes à l’ouest et au nord-est, avec le soutien
d’une équipe de liaison et de réhabilitation. Il est souhaitable
que les forces vives de la réhabilitation viennent en renfort des
prestations des CMP adultes et enfants, structures pivots du
dispositif, pour dépister les maladies mentales et, grâce à un
suivi efficace, de prévenir leurs complications. Assurant des
soins polyvalents, ces structures peuvent faire appel à des
compétences spécifiques complémentaires sanitaires (psychiatrie
victimologique, gérontopsychiatrie, psychiatrie mère-enfant) ou
médicosociales (CATTP, unités et équipes de réhabilitation).
Comme dans tout dispositif de ressources en santé mentale, les
prestations assurées sont des soins psychiques individualisés
(psychothérapies métacognitive, cognitive, affective,
comportementale, corporelles, thérapies systémiques, thérapies
de groupe) et des aides pédagogiques et psychosociales (travail
des assistantes sociales dans les CMP, SAMSAH, équipe mobile
de précarité, appartements thérapeutiques).
Dans le projet médical réactualisé, le déploiement des ressources
en extrahospitalier est clairement une priorité : il convient de
51
renforcer les équipes mobiles en diversifiant leurs missions et
même de promouvoir l’hospitalisation psychiatrique à domicile.
La condition nécessaire est le dynamisme et la disponibilité des
équipes. Il est indispensable pour atteindre cet objectif
d’optimiser la gestion des situations de crise en améliorant la
régulation des flux de patients et en accentuant les actions
péricritiques grâce à des consultations et des visites à domicile, à
une unité psychiatrique de convalescence et de réadaptation
(UCR) et à des hôpitaux de jour véritablement sanitaires,
centralisés, implantés sur les sites des unités intrahospitalières.
D’un point de vue qualitatif l’EPSMR prévoit de spécifier les
unités de soins critiques et péricritiques par objectif de prise en
soins et non par la provenance géographique, ce qui mettra fin à
la sous-sectorisation tout en évitant de soigner en vrac patients
cohérents et incohérents, adaptés et perturbateurs Les équipes
de réhabilitation s’attacheront à trouver un lieu de vie
médicosocial adapté pour certains patients affectés d’un
handicap psychique et qui ont du rester des mois ou des années
dans les unités de crise, puis d’assurer le suivi une fois les
personnes placées.
APERÇUS SUR LE PROJET DE RÉHABILITATION
La psychiatrie à l’EPSMR a depuis des années, pris en compte la
dimension de la réhabilitation et de la réinsertion de l’usager
dans la société. La question des droits et de la liberté des patients
est au cœur de cette philosophie de l’accompagnement de
l’usager. Récemment, à ce sujet, une importante réflexion a eu
lieu sur les chambres de soins intensifs, qui a abouti à
l’élaboration de procédures rigoureuses. Dans le même sens, une
étude sur l’ouverture permanente d’une unité de soins sur le site
de Cambaie a eu lieu et devrait déboucher sur une prise en
charge qui ne sera plus sous-sectorisée, les psychiatres pouvant
toujours suivre leurs patients là ou ils seront.
Un mot quand même sur la « déstigmatisation en psychiatrie » :
ce n’est pas tant le lieu du soin ou le diagnostic posé, mais c’est
52
notre attitude, à nous soignants et notre qualité de relation, qui
est essentielle en la matière.
Cela ne nous interdit pas de sortir d’une certaine confidentialité
sociétale (malades mentaux, pour vivre heureux, vivons cachés),
de revendiquer la signalétique de nos structures, de décrire
clairement ce qu’on y fait, d’identifier des filières spécifiques de
prise en charge et en particulier de différentier les lieux du soin
selon le profil cognitif et comportemental…
Les soins de santé mentale communautaire (réhabilitation et
réinsertion des personnes souffrant d’un handicap psychique
plus ou moins sévère) seront gérés par un dispositif de
réhabilitation gradué, qui permettra d’évaluer les ressources et
les compétences cognitives et sociales, un dispositif possédant
aussi :
Des lits d’accueil médicosocial (foyer-étape thérapeutique
résultant de l’externalisation du pavillon Vétiver)
Un appartement test (le viaduc), des appartements relais
Un accès aux CATTP (unités fonctionnelles à vocation mobile)
Des équipes mobiles de réhabilitation susceptibles d’intervenir à
la demande des psychiatres référents.
Récemment, la venue du Pr FARKAS dans notre établissement a
permis au personnel de l’établissement de mieux comprendre la
philosophie du soin réadaptatif et ses enjeux sociétaux.
APERÇUS SUR LE DISPOSITIF DE SOINS AUX
ENFANTS ET ADOLESCENTS
L’EPSMR assure des soins pour les enfants, depuis le premier
âge jusqu’à l’adolescence (qui peut se prolonger) et ici, comme
en psychiatrie adulte, il faut des semaines pour obtenir un
rendez-vous. Il existe une unité d’hospitalisation (Vanille),
susceptible de recevoir quelques patients du sud. Ici se pose le
problème de la cohabitation entre les différentes tranches d’âge.
Les CMPEA sont les unités fonctionnelles de consultation, et il
existe aussi des unités d’accueil de jour thérapeutique, les unes,
53
médicosociales, pour des enfants porteurs d’un handicap
psychique, les autres, sanitaires pour des enfants malades.
En pédopsychiatrie, comme en psychiatrie adultes, la prise en
charge des enfants et adolescents atteints d’un trouble de la
santé mentale, est opérante pour la crise, pour la période
péricritique (accueil de jour thérapeutique, HDJ
pédopsychiatrique très sanitaire, en relais d’une hospitalisation à
Vanille ou en alternative), pour la période intercritique
(dépistage et suivi dans les CMPEA), pour la période périsanitaire (handicap psychique séquellaire du processus
pathologique stabilisé : accueils de jour médicosociaux avec des
profils cliniques très différents pour les hôpitaux de jour de
proximité et pour les CATTP enfants)
Nous devons améliorer la coopération entre la psychiatrie
adultes et la pédopsychiatrie.
Il est prévu d’organiser des rencontres d’équipes régulières
notamment pour les adolescents et très jeunes adultes qui
basculent du CMEA au CMP adultes. La réflexion sur les
thématiques spécifiques et transversale comme la périnatalité ou
la psychiatre de l’adolescent sera approfondie.
Certains dysfonctionnements pourront donc être corrigés grâce à
un pilotage transversal sur ces questions pourrait faciliter la
coordination interne et l’harmonisation des pratiques, comme
pour la psychiatrie adultes. Des soins pour les femmes pendant
la gestation et en période postnatale (0-3 ans) sont assurés par les
psychiatres de CMP, de liaison et les équipes de périnatalité.
Les pédopsychiatres s’entendent pour différencier les prises en
charge selon les tranches d’âge, les étapes du développement
constituant en soi des thématiques spécifiques incluses dans la
thématique de la psychiatrie du développement.
Rapporteur : S SELOD avec inclusions des commentaires apportés par
les confrères des secteurs
La pratique de la pédopsychiatrie diffère considérablement de
celle de la psychiatrie adulte. Les hospitalisations temps plein
sont exceptionnelles alors que les prises en charge ambulatoires
54
sont la règle. Les urgences sont rares elles ont donc été
organisées non pas 24 heures sur 24, mais en lien avec les
services de pédiatrie des hôpitaux généraux de chaque territoire
où consulte en journée un pédopsychiatre ou un infirmier de
liaison. Une réflexion est en cours, suivie d'une mise en oeuvre
d'un travail d'élaboration et dans la mesure du possible
d'harmonisation des pratiques en travaillant, entre autres,
ensemble les transversalités thématiques suivantes :
1. le travail en périnatalité et la petite enfance
2. la prise en charge des adolescents et en particulier le
renforcement des liens avec la psychiatrie adulte dans les
situations de relais ou les situations complexes.
3. Une réflexion sur les indications et partage des savoirs faires
sur les CATTP et les hôpitaux
LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ
POUR LES DÉTENUS (SMPR)
Le SROS et le plan régional santé mentale abordent largement
les soins psychiatriques aux détenus (accès aux soins,
organisation). Les directives nationales prévoient 3 niveaux de
prise en charge pour les détenus:
Le niveau 1 les soins ambulatoires (consultation et CATTP)
actuellement assurés par le SMPR dans les 3 établissements
pénitentiaires, le niveau 2 c'est un HDJ régional et le niveau 3
concerne l’hospitalisation temps plein des détenus.
Pour résumer le projet de développement du service, il existe
depuis 2012 un projet d HDJ au CP de St Denis qui a été
approuvé par l administration pénitentiaire pour la partie
immobilier; coté ARS, cet hôpital de jour correspond aux
orientations stratégiques nationales et a été appuyé.
Concernant le niveau 3, les détenus doivent être hospitalisés
dans des unités spécialement aménagées (UHSA, UMD, autres).
55
Les DOM ne sont pas concernés par le programme UHSA (ARS),
mais le projet médical actuel comporte une USIP pour faire face
a la demande locale.
INSCRIRE LA DÉMARCHE QUALITÉ AU CŒUR DU PROJET
DE SOINS
Pour que vive la démarche qualité et ses processus répertoriés
dans les documents de l’HAS, il est indispensable que chaque
pilote de processus établisse sa cartographie des risques, évalue
la criticité et propose le plan d’actions correctives.
Il est nécessaire de constituer un bureau pour valider les axes
stratégiques de l’établissement
Il est fondamental de réfléchir sur le concept central de parcours
patients
Il convient de structurer la démarche par des lettres de missions
Il est nécessaire de repérer les risques sur le terrain, de faire
remonter puis de traiter les informations par le pilote, enfin
d’établir le plan d’actions correctives
Il faut penser aussi au retour des informations sur les EI
(évènements indésirables) à ceux qui les ont signalé…
LA RÉORGANISATION DES SERVICES, DU
MANAGEMENT MÉDICAL ET DES MODALITÉS DE
COOPÉRATION INTERNE
Cette réorganisation appelle les points suivants :
 Renforcer les compétences spécifiques des acteurs du
DRSM en mettant en œuvre de manière coordonnée,
cohérente, et organisée, une politique de formation
ambitieuse et planifiée.
56
 Renforcer les structures pivots du dispositif de ressources
en santé mentale : les centres médico-psychologiques
(CMP)
 Renforcer l’axe réhabilitation grâce aux équipes mobiles de
réhabilitation, disposant de centres d’accueil (CATTP) et
de places en hébergement thérapeutique
 Augmenter l’efficience du dispositif de crise en intensifiant
les interventions péricritiques, en amont et en aval de la
décompensation psychique
Les axes du soin psychique peuvent être déclinés selon deux
perspectives, longitudinale et transversale.
Dans la perspective longitudinale, l’accent est mis sur le suivi du
patient et son parcours de soins au sein d’une filière de santé : la
prise en charge intervient à une phase précise de l’histoire de la
maladie et dans un lieu précis.
La filière de soins comprend le suivi externe du patient plus ou
moins stabilisé, la gestion des situations de crise dans les CAP
puis dans les unités d’hospitalisation à temps plein, la phase de
convalescence et de réadaptation dans une nouvelle unité de
SSR, puis le retour dans le circuit externe, avec soit sortie simple,
soit sortie renforcée (VAD) soit inclusion dans un hôpital de
jour. La phase de réhabilitation et de réinsertion est gérée par le
pôle intersectoriel avec ses appartements thérapeutiques et par
les CATTP. Il existe des filières longitudinales spécifiques pour
la prise en charge des victimes de traumatismes psychiques et
une autre pour les victimes d’addictions. En créant une unité
départementale de gériatrie comportementale, il se constituerait
alors une troisième filière spécifique.
Dans la perspective transversale, l’accent est d’avantage mis sur
l’expertise de la pathologie dont souffre le patient, et
l’organisation du soin est alors fondée sur une approche
thématique. Ce sont des équipes soignantes pluridisciplinaires
intervenant à la demande des services de l’EPSMR qui assurent
ces missions transversales.
57
Les équipes mobiles spécifiques, les consultations somatiques
et les CS psychiatriques hyperspécialisées.
Concernant des équipes possédant une compétence
psychiatrique spécifique, il en existe pour la
psychotraumatologie ou la gérontopsychiatrie. Concernant des
équipes possédant une compétence somatique, il pourrait en
exister pour l’algologie, l’infectiologie ou la nutrition (en faisant
appel au CHGM) permettant ainsi un fonctionnement
opérationnel optimisé du CLUD, du CLIN et du CLAN au sein
de l’hôpital psychiatrique. Les malades mentaux sont surtout
concernés par les troubles nutritionnels. Les expertises
neurologiques et cardiologiques sont assez souvent requises ;
mas cela rentre plutôt dans le cadre de vacations. Il importe de
synchroniser et d’harmoniser les unités fonctionnelles
thématiques homothétiques (qui constituent des structures
internes transversales) sur l’ensemble des territoires de santé de
l’île.
Les soins psychiques pour les personnes âgées
Les troubles de la santé mentale chez les personnes âgées
constituent déjà et seront de plus en plus un problème majeur de
santé publique, non seulement du fait de leur fréquence dans le
grand âge, mais aussi à cause de leur retentissement familial.
LES TROUBLES COGNITIFS sont pris en charge au sein de que l’on
pourrait appeler le « RÉSEAU VIEILLISSEMENT CÉRÉBRAL » qui
met en relation un ensemble de services de gériatrie appartenant
au CHU, au GHER, et au CHGM.
Les maladies qui entrent dans ce champ du vieillissement
cérébral : maladie d’Alzheimer, maladies à corps de Lewy,
syndromes démentiels divers, syndromes confusionnels…
LES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX sont pris en charge
au sein d’un département de gérontopsychiatrie couvre les zones
géographiques couvertes par l’EPSMR, les territoires ouest et nordest (Dépression, Trouble bipolaire, Trouble anxieux et phobiques,
Schizophrénies vieillies ou d’apparition tardive)
 VEILLER À L’EFFICIENCE DU PARCOURS DE SOINS
58
Verticalement, les chefs de pôles et les cadres de pôles pilotent
toutes les filières de prise en charge des bassins de population de
leurs territoires. S’assurer de l’efficience de la régulation
verticale ou régulation du parcours, implique que les chefs de
services et cadres de services se réunissent régulièrement (sous
l’égide des chefs de pôles et des cadres de pôles) et s’assurent de
l’absence de dysfonctionnements dans les parcours de soins,
donc d’une circulation fluide entre les structures internes
antithétiques, et d’une coordination efficace entre elles
 VEILLER À LA SYNCHRONISATION DES UNITÉS
FONCTIONNELLES THÉMATIQUES
Horizontalement, les chefs de services et les cadres de services
sont chargés du pilotage des unités fonctionnelles
homothétiques (unités de crise ou hôpitaux de jours et AFT ou
classées en fonction du stade de la maladie).
S’assurer de l’efficience de la régulation horizontale, ou
synchronisation des processus et des données au sein des unités
fonctionnelles dont le projet thérapeutique est identique (les
procédures qualités de chaque structure homothétique sont
simultanément appliquées) sous l’égide de chaque responsable
de structure interne
 VEILLER À LA COHÉRENCE INTERPOLAIRE
S’assurer de l’harmonisation des pôles, c’est :
- Réunir régulièrement les chefs de pôles et les cadres de pôles
- Réunir régulièrement les responsables des structures internes
de chaque pôle (tous les chefs des CMP Nord, Ouest, et Est, tous
les chefs des HDJ des trois pôles, tous les chefs des unités de
psychiatrie de crise, le chef de service du service de
réhabilitation.
Un des chefs de service pilotant le même type de structure
interne s’assure, à tour de rôle, de la coordination générale de la
dite structure (alternativement une année chacun ?)
 VEILLER À LA QUALITÉ PÉRENNE DU DISPOSITIF
MANAGÉRIAL MATRICIEL
59
Ce système de contrôle de l’efficience du dispositif managérial
est le C (check) de la roue de Demming (PDCA)
Les réunions vont déboucher sur les réajustements nécessaires
(A) sous la supervision du Directeur et du PCME, responsable
de la qualité et de la sécurité des soins à l’échelle de
l’établissement, qui validera les décisions inter-polaires
LE MANAGEMENT MÉDICAL
L’ÉQUIPE MÉDICALE MANAGÉRIALE DE L’EPMR
Appliquer la démarche qualité par un pilotage efficace des pôle et des
structures internes
Le Président de la CME
Le Vice-Président de la PCME
Les 4 chefs de pôles
Les 12 chefs de services dont 10 services cliniques
Afin de mettre en œuvre cette politique qualité, la Direction et la
CME souhaitent valoriser et d’enrichir les compétences
techniques et relationnelles des professionnels qui font vivre ce
dispositif, pour moderniser cet établissement et l’adapter à
l’évolution du système de santé (projet territorial) et aux
exigences régionales (ARS) et nationales (Ministère et HAS) en
matière de qualité des soins et de coopération sanitaire et
médicosociale. D’ou l’importance de la formation continue et de
l’évaluation des pratiques professionnelles (savoir et savoirfaire) et du management médical (organisation sanitaire)
LA CARFIM
Pour que la mutation de notre dispositif de ressources en santé
mentale soit une réussite, il a été nécessaire de réorganiser le
recrutement (CARFIM) et le management des médecins (sous
commission de l’organisation des soins)
Concernant le recrutement médical, il est désormais centralisé et
régulé par la CARFIM, cellule qui gère les candidats à la
mutation ou à des remplacements, en veillant à l’équitable
répartition des ressources médicales, et qui repose sur un
binôme Directeur des affaires médicales/médecin représentant
60
la CME. Après traitement des informations, la cellule propose les
candidats au PCME et au Directeur
UNE NOUVELLE ORGANISATION MÉDICALE ?
Concernant l’organisation médicale, l’EPSMR, le dispositif de
ressources et de prestations en santé mentale, est constitué
actuellement de pôles territoriaux, avec des structures sanitaires
spatialement répertoriées (par exemple un CMP ou un CAP).
Ces pôles pourraient inclure des axes thématiques fondés sur les
différentes étapes temporelles des processus pathogènes
(dépistage, suivi, déstabilisation, urgence, crise aigue,
convalescence) que gèrent à tour de rôle les unités
fonctionnelles. Le projet médical prévoit dans un premier temps
d’introduire ces transversalités pour les chefferies de services,
mais en conservant des pôles territoriaux. Cela impliquera pour
les praticiens et les cadres une certaine mobilité. Un directoire
thématique pourrait ainsi voir le jour, afin de réunir tous les
mois le Directeur, le PCME, la PCSIRT, les chefs de pôles et les
cadres de pôles pour s’assurer de la parfaite coopération des
pôles sanitaires de l’EPSMR. Si cette option était retenue par le
Directeur, elle serait je pense, favorablement accueillie par la
CME, comme l’instance stratégique commune Direction-CME en
évitant la multiplication des commissions et groupes de travail !
LE MODELE MATRICIEL D’ORGANISATION SANITAIRE
PEUT S’APPLIQUER AU MANAGEMENT DE L’EPSMR
La mise en application de ce modèle d’organisation sanitaire
requiert donc la rénovation du système managérial, ainsi
déclinée : l’établissement conserve toujours, en tout cas dans le
court terme, des pôles territoriaux redistribués
La création d’un pôle spécifique de pédopsychiatrie sous-tendu par un
nouveau projet plus thématique et partenarial avec la psychiatrie
adultes n’a pas été retenue par la Direction de l’établissement.
La réflexion actuelle porte sur des prises en charge par tranche
d’âge: périnatalité et petite enfance (de 0 à 6 ans), enfants de 6
à 12 ans, et adolescence (12-16) en incluant les thématiques de
la psychiatrie adulte. Un autre aspect important est la
61
distribution des structures extrahospitalières dans les futurs
sites de nos deux territoires de santé. Voici comment pourrait
fonctionner ce modèle matriciel :
 Le médecin chef de pôle et le cadre de pôle veillent, dans le
territoire de santé qu’ils pilotent (ouest, nord ou est) à la
régulation des patients dans les filières géographiques.
 Les chefs de services et les cadres transversaux organisent
et synchronisent les soins dans les diverses phases du
processus morbide (critique, péricritique, paracritique,
extracritique).
Une coordination inter-polaire des diverses thématiques sera
bien sûr mise en place préfigurant la psychiatrie thématique
transversale territoriale.
ORGANISER LA PRISE EN CHARGE EN
FONCTION DES PHASES DU PROCESSUS
MORBIDE
PHASE CRITIQUE LA REVALIDATION PSYCHIQUE
INTERVENTION DE L’ÉQUIPE MOBILE INTERNE DE
CRISE ET DE SOUTIEN
Équipe mobile intra-hospitalière intervenant au sein des urgences des
hôpitaux
L’INTERVENTION D’UNE ÉQUIPE MOBILE EXTERNE DE
CRISE ET DE SOUTIEN ?
Équipe mobile extra-hospitalière intervenant au domicile
La CUMP est une équipe mobile spécialisée de crise et de soutien
extrahospitalière spécialisée
PRISE EN CHARGE INTRA-HOSPITALIÈRE PAR LES
ÉQUIPES DES UNITÉS DE GESTION DES CRISES (Unités de
très court séjour ou unités de court séjour)
UN PROGRAMME DE REVALIDATION AFFECTIVE
Soit dans l’unité du CAP (unité de temporisation de la crise)
Soit dans une unité intersectorielle consacrée à un profil de
patients déterminé (en souffrance psychique mais sans
62
désadaptation socio-comportementale). Ces deux unités sont
donc des URA (unités de revalidation affective)
UN PROGRAMME DE REVALIDATION
COMPORTEMENTALE
dans les URC ou unités de revalidation comportementale pour
les personnes
présentant
une
désadaptation
sociocomportementale
Le DCRSM, ou dispositif de crise des ressources en sante
mentale assure la gestion de l’urgence psychiatrique en phase
hypercritique, pour réduire un risque psychiatrique ou juguler
une menace d’auto-agression ou d’hétéro-agression, relève de
l’admission sécurisée aux urgences par le CAP (ou par la
CUMP via le SAMU pour les situations de catastrophes)
À part, l’unité Vetiver destinée à être externalisée et transformée en
hôtel-étape, avec un projet de réhabilitation.
La réorganisation préconisée efface, concernant la gestion des
crises, le principe de la sous-sectorisation (et même de la
sectorisation) en ne distinguant plus « les unités d’intra » selon
la provenance géographique de l’usager mais selon son profil
clinique et le type de prise en charge proposée.
Ainsi on distinguerait deux types d’unités de soins aigus
psychiatriques :
Des unités de REVALIDATION AFFECTIVE pour les
personnes cohérentes admises pour une situation de détresse
psychique : dans un premier temps, une seule unité
(intersectorielle) pour tout l’EPSMR devrait suffire.
Des unités de REVALIDATION COMPORTEMENTALE pour
les personnes incohérentes admises pour des troubles sévères
du cours de la pensée ou des conduites sociales perturbatrices
Site de Cambaie : 2 unités ouvertes et 2 unités fermées
Site de Bras fusil : 1 unité ouverte et 1 unité fermée
Soit trois unités ouvertes sur sept unités de crise…
63
LA PHASE PÉRICRITIQUE : LA STABILISATION PSYCHIQUE
URPS = Unité de revalidation psychosociale dont l’objectif est la
convalescence et la consolidation
HDJ = Hôpital de Jour = unité hospitalière de stabilisation
psychique à temps partiel
Le DRSM a besoin de redynamiser l’accueil familial
thérapeutique
L’accueil familial thérapeutique est une option intéressante soit
pour une période transitoire de restauration psychique et sociorelationnelle, soit pour accompagner au long cours les malades
chroniques (alternative aux unités psychiatriques de soins de
longue durée). Ces familles doivent être reçues régulièrement et
bénéficier d’ateliers pédagogiques, espaces aussi ou la parole
peut s’exprimer. En sortie d’une hospitalisation à temps plein ou
pendant la prise en charge en hôpital de jour, c’est l’équipe
territoriale de crise et de soutien qui peut intervenir pour le suivi
de proximité, là ou le patient réside. Lorsque le patient est
stabilisé, il devrait en principe soit retourner dans sa famille
naturelle, soit dans une famille d’accueil social, soit placé dans
un appartement thérapeutique ou associatif, avec le soutien du
CMP et l’expertise ajoutée possible de l’équipe mobile de
réhabilitation.
Le regroupement des hôpitaux de jour adultes (1 par pôle)
dotés d’une mission sanitaire péricritique est en cours.
Regrouper les hôpitaux de jour adultes et réduire leur capacité
globale en places, territoire par territoire, on augmenterait leurs
performances et on récupèrerait des moyens humains pour les
redistribuer sur des interventions de type CATTP, du soutien au
domicile ou du renfort des CMP.
En attendant que le dispositif soit renforcé (temps infirmier,
psychologue, psychomotricien, ergothérapeute)
64
LA PHASE INTERCRITIQUE : LE SUIVI RÉGULIER ET LA
PRÉVENTION
Le patient est suivi au CMP = Centre Médicopsychologique,
structure pivot du dispositif de soins
LA PHASE EXTRACRITIQUE DE RÉHABILITATION
CATTP = Centres d’accueil thérapeutique à TP
CSRP = Centre de réhabilitation de proximité
Projet de Foyer étape, structure destinée soit au diagnostic
rapide de réhabilitation pour 1 mois périodes de 6 mois
renouvelables
Appartements diagnostiques (le viaduc) ou thérapeutiques
SAMSAH (service aide médicosociale aux adultes handicapés)
AUGMENTER L’EFFICIENCE DU DISPOSITIF DE
RESSOURCES EN SANTÉ MENTALE
Cet objectif d’efficience implique de jouer sur les trois leviers
suivants :
Qualité du soin psychique
Organisation du soin psychique
Partenariats
Nous souhaitons augmenter l’efficience du dispositif de crise, en
améliorant la régulation des admissions, notamment en semaine.
Cette régulation pourrait reposer sur un cadre de santé chargé
de cette importante mission.
Les unités de soins d’hospitalisation à temps plein doivent être
adaptées à la problématique et au profil cognitif et
comportemental des patients qu’elles accueillent.
Cela signifie qu’on ne doit plus accepter la cohabitation entre des
personnes perturbatrices et des personnes perturbées, pour
protéger ces dernières tout simplement. Il n’y a aucun bénéfice,
sauf dans l’imaginaire de certains penseurs peu empathiques, à
tolérer qu’un patient très déprimé, hospitalisé une première fois
dans un service de psychiatrie soit confronté à la dure réalité des
conduites sociales gravement désadaptées, à l’incohérence et à la
65
bizarrerie des malades psychotiques. Nous devons déjà déployer
des efforts pour que la population accepte ces derniers, alors
comment peut-on attendre des patients en souffrance psychique,
lucides mais très fragiles, une tolérance obligée ? Éthiquement, il
n’est pas envisageable de poursuivre dans cette voie, et le fait de
« casser » la sous-sectorisation dans la gestion de la phase aigue
de la maladie, n’a rien à voir avec la pris. Ce constat conduit à
identifier au moins une unité ouverte en permanence pour
l’ensemble de l’EPSMR, donc intersectorielle, pour accueillir
dignement et soigner correctement les usagers ne souffrant pas
d’une désadaptation comportementale sévère, jouissant d’un
certain discernement, et pour lesquels la cohabitation avec des
malades très perturbateurs serait, nous le répétons, délétère et
préjudiciable. C’est dans ce type d’unités que de vraies
solidarités peuvent s’établir entre patients, ceux qui sont en fin
de crise pouvant soutenir parfois ceux qui sont en période
ascendante. Dans l’estimation des besoins en lits pour accueillir
des patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs ou
borderlines non perturbateurs, nous devons bien sûr tenir
compte, dans nos choix stratégiques, de l’offre de soins privée.
Les cliniques des flamboyants accueillent des personnes de toute
condition sociale et prennent en charge ces pathologies mais
aussi des schizophrènes. Bien sûr, ils ne peuvent accueillir des
malades présentant des troubles sévères du comportement. Il est
donc logique, ici comme ailleurs, que certaines pathologies
génératrices de troubles des conduites sociales soient
surreprésentées à l’EPSMR.
Identifier au moins une unité intersectorielle dont le projet
thérapeutique est la revalidation psychoaffective
Partant de ces considérations, il est raisonnable de prévoir au
moins une unité ouverte intersectorielle de revalidation affective
pour tout l’établissement, qui s’ajoute aux deux UHTCD des
CAP ouest et nord (séjours de 72H maximum).
66
Identifier les unités dont le projet thérapeutique est la
revalidation psychocomportementale
Presque toutes les unités qui fonctionnent actuellement sont
orientées sur ce type de prise en charge. Ces unités
accueilleraient les patients désadaptés (schizophrènes ou
bipolaires en crise).
Il est envisageable mais pas nécessairement souhaitable, de
spécialiser une de ces unités (une unité hypercritique) pour les
malades difficiles, ce qui rejoindrait le projet d’USIP mais avec
des arguments contradictoires, bien sur le plan projet de soins,
mais difficile pour les soignants.
Identifier une unité intersectorielle dont le projet
thérapeutique est la stabilisation psychique péricritique
Concernant la phase postcritique, il faut prévoir dans le
dispositif, une hospitalisation à temps-plein dans une unité de
restauration ou de régénération psychique, mais aussi de répit
conjugal, familial, vicinal, dont le projet est la convalescence et
la consolidation. Lorsque le milieu de vie est soutenant, ou du
moins non délétère, et qu’il n’y a pas de troubles nocturnes des
conduites sociales, il est préférable de privilégier
l’hospitalisation de jour. Une admission directe en phase
précritique devrait être également possible.
L’ORGANISATION DES SOINS PÉRICRITIQUES
Le DPRSM, Dispositif paracritique de Proximité des
Ressources en Santé Mentale pour le suivi et la prévention des
rechutes
Son objectif est la rééquilibration postcritique et la gestion
anticipatrice (précritique) des décompensations
Ce dispositif comprend deux types de structures d’accueil :
- les unités d’hospitalisation à temps partiel (hôpitaux de jour)
- l’unité d’hospitalisation à temps plein de stabilisation
psychique et d’orientation médicosociale (équivalent
67
psychiatrique d’une unité somatique) de type soins de suiteréadaptation
Quelque soit la modalité d’hospitalisation, admission via une
UHTCD, via une UHCD, ou admission directe via les CMP
l’objectif est la restauration psychologique et énergétique du
malade après la phase aigue ou au contraire la prévention
d’une décompensation.
Le dispositif comprend également l’accueil familial
thérapeutique
COMMENT ORGANISER LE SUIVI ET LA PRÉVENTION
DANS LES UNITÉS FONCTIONNELLES DE PROXIMITÉ
Les CMP et les CATTP
-Le dispositif de proximité comprend le CMP (PEC
individuelle) et le CATTP (prise en charge groupale), ainsi
qu’une équipe mobile polyvalente d’intervention (VAD) avec
les objectifs suivants:
Revalidation psychocomportementale en phase critique
Renforcement psycho-énergétique en phase post-critique
Réhabilitation en phase de réinsertion
Suivi régulier et prévention des rechutes dans la phase
intercritique
Le CATTP, structure plutôt placée sur l’axe réhabilitation, fait
le lien entre le soin prodigué au CMP et la vie sociale des
usagers.
Tous les CMP seront pilotés par un chef de service (aidé d’un
binôme de cadres de santé ?)
Ce DRPSM assure des prestations individualisées (CMP) ou
collectives (CATTP), dans le cadre d’une intervention in situ
ou mobile (domicile)
Le CMP qui assure des soins individualisés préventifs,
réadaptatifs et parfois critiques, a une activité fixe de CS sur
place, et une activité mobile (classiques VAD).
Il est couplé au CATTP, qui assure des soins collectifs pour des
groupes de patients, dont l’objectif est la réinsertion familiale
68
et sociale grâce, sur le plan psychique, à la relance des
investissements, laquelle va améliorer la qualité de vie de
l’usager considéré comme un citoyen.
Le CATTP assure des interventions sur place, dans la ville au
domicile des usagers. Il a donc une vocation plutôt mobile.
Le médecin référent peut faire appel à des compétences
spécifiques offertes par nos équipes mobiles thématiques
Selon la phase de la maladie, qu’il intervienne dans le suivi et
la prévention, au niveau de la crise, à la période post-critique,
il applique à chaque étape les procédures qualité élaborées
par les pôles thématiques qui veillent à l’harmonisation des
pratiques dans les structures de soins homothétiques (CMP,
HDJ, unités d’intra, CAP). De plus, il est chargé de
coordonner la prise en charge pour son patient dans la filière
de soins, le chef de service supervisant les praticiens de son
secteur. Les chefs de services des CMP sont donc chargés des
procédures thématiques concernant les usagers pour
harmoniser les soins dans les structures.
Les chefs de pôles sont chargés de veiller à à la fluidité et à
l’organisation du parcours de soin pour chaque patient de
leur territoire (ouest, nord ou est).
Le développement des interventions au domicile
Intervention d’équipes mobiles polyvalentes et spécialisées
Contrat individualisé d’objectifs et de moyens pour chaque
hospitalisation afin d’améliorer la pertinence et l’efficacité
Concernant l’organisation du soin psychiatrique, l’EPSMR,
fidèle aux principes de la psychiatrie de secteur, place au
cœur du DRSM dispositif de ressources en santé mentale, le
dispositif de ressources de proximité constitué d’un médecin
psychiatre référent et de l’équipe soignante (infirmiers,
psychologue, secrétaire, assistante sociale)
COMMENT ORGANISER LES SOINS PSYCHIQUES EN
PHASE CRITIQUE
69
La première ligne de prise en charge pour les urgences est
l’équipe mobile de gestion des urgences psychiatriques
(EMOGUP)
Sa mission est donc d’évaluer, d’orienter, de prodiguer les
premiers soins. L’équipe réalise une évaluation spécialisée et
une orientation, tout en administrant les premiers soins
spécifiquement psychiatriques. Un programme d’antalgie
psychique et de réconfort est proposé et c’est le travail
essentiel des unités de gestions de crise, que ce soit les
UHTCD ou les UTTP classiques. Durant cette phase, contact
est pris avec la personne ressource, celle qui connaît bien le
patient et qui jouit de sa confiance
Les situations fréquemment rencontrées sont les suivantes :
Crises suicidaires, décompensations psychotiques, états d’agitation,
désadaptation sévère réactionnelle à un évènement stresseur, crises
d’angoisse, épisodes dépressifs ou maniaques, troubles psychiatriques
addictifs…
En dehors de patients connus et suivis (pour lesquels une
admission directe via les CMP est parfois possible), il est
nécessaire de réaliser un bilan biologique, toxicologique, voir
radiologique pour s’assurer de l’absence d’une cause
organique. En effet un état d’agitation inhabituel , dans une
démarche clinique correcte, c’est d’abord de la biologie
comportementale ou de la neurologie comportementale avant d’être
un trouble psy avéré !
On pourrait imaginer que cette équipe puisse pour des
situations très complexes, intervenir à l’extérieur avec le
SMUR
L’EVALUATION ETANT RÉALISEE, ET LA PRISE EN
CHARGE AMORÇÉE, L’EQUIPE PROPOSE UNE
ORIENTATION
1)
PAS D’HOSPITALISATION
Un entretien de « décharge émotionnelle » et « de réassurance
immédiate » peut suffire à désamorcer la crise : le patient n’est
70
pas hospitalisé, mais il sera revu soit au CMP de proximité soit
dans le cadre d’une consultation post-critique réalisée dans un
bureau sis aux locaux des lits porte (il sera ensuite adressé au
CMP). Il est important de noter d’ailleurs, que 2/3 des patients
transitant par les CAP ne seront pas hospitalisés.
L’hospitalisation est indiquée pour mettre en sécurité un
malade présentant un risque pour lui-même ou pour les
autres, pour stabiliser des troubles du comportement
perturbateurs, pour réduire une angoisse envahissante,
pour établir en toute sécurité de nouveaux protocoles
thérapeutiques parce qu’un répit.
Il est important de bien préciser l’intérêt de
l’hospitalisation, de bien décrire les objectifs de prise en
charge, les bénéfices attendus. Parmi les améliorations que
l’on pourrait apporter au dispositif de ressources, il serait
imaginable qu’un psychologue de l’établissement libère
tous les matins, en début de matinée, un créneau pour
recevoir certains patients sortant des CAP. Le patient peut
aussi être orienté vers un psychiatre ou une psychologue
libérale. On peut lui proposer une hospitalisation en
clinique, s’il le souhaite, mais il faut tenir compte d’un délai
d’admission parfois incompressible À noter qu’un nombre
croissant de patients ayant été antérieurement admis dans
un CAP revient de lui-même directement pour demander
un entretien
2) UNE HOSPITALISATION EST PRÉCONISÉE
Celle ci peut se faire sur le mode toujours souhaitable du
consentement éclairé ou parfois, sur le mode d’une
hospitalisation sous contrainte (SDRE si dangerosité
manifeste, SDT en urgence ou simple, exceptionnellement
en SPI si aucun tiers n’est disponible
La deuxième ligne de prise en charge au sein des unités
d’admission en phase aigue de la maladie après la gestion
initiale de la crise par l’EMOGUP
71
Le patient peut être hospitalisé dans l’une des deux unités
de très court séjour psychiatrique (4 lits à l’ouest et 10 lits
au nord)
- À l’ouest le patient peut être hospitalisé 72H maximum
dans l’UHTCD du CAP au CHGM (les patients relevant de
ce type de prise en charge ont besoin d’un séjour rapide de
« décompression » à l’exclusion des situations à haut risque
(hétéro-agressivité)
- Au nord, c’est l’UHTCD du CAP du CHU qui reçoit les
patients
- À l’est, il n’y a pas de CAP, ni d’EMOGUP mais le patient est
vu par un psychiatre et peut être hospitalisé dans l’UHTCD
somatique du GHER (2 lits « réservés »ou libérables)
Le patient peut être hospitalisé dans l’un des deux sites de
l’EPSMR soit Cambaie (ouest et nord) soit Bras fusil (est)
Sur le site de Cambaie existent 5 unités, trois relevant
actuellement du secteur ouest (Jamrose, Cardamome et
Jacaranda) et 2 relevant du secteur nord (Jasmins et Ylang
Ylang) et sur le site de Bras fusil, on trouve 2 unités (Alamanda
et Acacias)
Il est possible (suivant la logique du territoire de santé nord-est) mais
que les deux unités du nord soient relocalisées ultérieurement à l’est,
mais il est possible aussi qu’elles restent implantées à l’ouest, puisque
la route du littoral n’est pas, pour un certain nombre de personnes
du nord, un obstacle plus grand que la route qui mène à St-Benoit
À ce dispositif il faut ajouter une troisième ligne de prise en
charge péricritique de soins de stabilisation et d’orientation
médico-psychosociale
C’est l’unité Jamrose dont la vocation péricritique la rapproche
des unités somatiques similaires de « soins de suite et
réadaptation »
Les patients y seront souvent admis en provenance des unités
aigues mais des admissions directes seront possibles (en
précritique ou pour certaines hospitalisations de répit).
72
Dans la mesure où les troubles du comportement ne seront pas
perturbateurs, la cohabitation entre personnes cohérentes et
moins cohérentes sera ici possible. Le projet social prend bien
sûr une importance particulière.
UN POINT SUR LA NAVETTE DES PRATICIENS DANS LES
UNITÉS LORSQUE LEURS PATIENTS SONT DÉLOCALISÉS
Dans les sites hospitaliers, et en particulier à Cambaie, il est
absurde et contreproductif de demander aux praticiens
hospitaliers chargés d’une unité, de devoir se déplacer dans
une autre unité au prétexte que ce sont « ses patients »
C’est une surcharge de travail et surtout une mauvaise
organisation, mettant en péril la sécurité des soins, car la
population de patients exilée dans une autre unité risque
d’être victime d’une inégalité de traitement concernant sa prise
en charge. Donc dès lors qu’un usager est hospitalisé dans une
unité, c’est le PH référent, qui, quel que soit le secteur
géographique de provenance, devra assurer sa prise en charge.
Dans tous les cas, ce qui est important c’est que les praticiens
fassent des TRANSMISSIONS d’unité fonctionnelle à unité
fonctionnelle, entre l’intra et l’extrahospitalier.
La création d’une équipe mobile externe de crise et de veille,
voir même d’un service d’hospitalisation psychiatrique a
domicile est très souhaitable. Cette équipe devrait exister
dans chaque pôle et travailler en lien étroit avec les équipes
des CMP avec l’HDJ, avec les familles naturelles et les familles
d’accueil et bien sûr avec les médecins traitants. Pour favoriser
le maintien au domicile, les plans de soins doivent inclure
l’éducation thérapeutique et le travail avec les familles
(notamment en pédopsychiatrie) cette alliance étant essentielle
pour atteindre nos objectifs. Une équipe mobile intervenant a
domicile pour les patients connus pourrait être très utile pour
éviter certaines hospitalisations ou réduire leur durée à
condition d’une forte présence en pré et en post critique. Cela
73
nécessiterait de nouveaux et importants moyens pour couvrir les
heures de fermeture des CMP
LE DRSM SE RÉORGANISE AUTOUR DE FILIÈRES
DE SOINS SPÉCIFIÉES
URPA : unité de revalidation psychoaffective
URPC : unité de revalidation psychocomportementale
URPS : unité de revalidation psychosociale (stabilisation
psychique et orientation médicosociale)
HDJ : hôpital de jour
une filière de soins psychoaffective pour les patients
cohérents en souffrance psychique
une filière de soins psychocomportementale pour les
patients socialement désadaptés,
74
les deux filières convergeant en phase post-critique, vers
une unité de revalidation psychosociale
On peut distinguer dans la crise psychique, le stade
hypercritique qui correspond à l’urgence ressentie, le stade
critique et le stade post-critique.
Le parcours patient l’amène, après le passage aux urgences,
et en cas d’hospitalisation soit vers l’UHTCD, soit vers une
unité de revalidation, puis éventuellement vers une unité de
consolidation.
La nouvelle organisation de la psychiatrie de crise dans les
sites hospitaliers concrétise une évolution du projet médical
vers des unités dotées de projets spécifiques de prise en
charge. Sur l’ensemble de l’EPSMR, Vétiver à part, nous
pourrions avoir dans un futur proche, le scénario suivant,
dans lequel, au niveau de la gestion des crises, et
uniquement pour la gestion des crises, il n’y a plus aucune
sous-sectorisation. Quant aux unités du nord, l’une d’elles
pourrait être ultérieurement relocalisée dans l’est, sur le site
de Bras fusil. Ainsi nous aurions trois unités de crise pour
chacun des sites (ouest et nord-est)
L’objectif est non seulement de proposer des projets d’unités
fonctionnelles intéressants mais aussi d’éviter les
cohabitations délétères dont se plaignent les patients
cohérents et les représentants des usagers
ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS DE
REVALIDATION PSYCHOAFFECTIVE
Les unités fonctionnelles de psychiatrie critique,
dont l’objectif de PEC est la revalidation
psychoaffective
Ce sont les unités d’hospitalisation de très courte
durée du CAP ouest et du CAP nord-est et l’unité
intersectorielle de revalidation psychoaffective
sur
Cambaie (Jacaranda ?)
75
Les unités des cliniques du groupe des flamboyants
(secteur privé)
Les unités fonctionnelles de psychiatrie
péricritique, dont l’objectif de PEC est la restauration
psychoaffective
Une unité intersectorielle de revalidation
psychosociale (l’unité Jamrose ?)
Les unités fonctionnelles d’hospitalisation de jour
(HDJ) des deux territoires de santé
L’hôpital de jour des flamboyants (privé)
 Les unités fonctionnelles de psychiatrie paracritique
de prévention dont l’objectif de PEC est la
consolidation psychoaffective
ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS DE REVALIDATION
PSYCHOCOMPORTEMENTALE
 Les unités fonctionnelles de psychiatrie critique consacrées à
cet l’objectif
- 3 URPC (unité de revalidation
psychocomportementale) sur Cambaie (Cardamome,
Jasmins et Ylang-Ylang)
- 2 URPC sur Bras fusil (Acacias et Alamandas)
 Les unités fonctionnelles de psychiatrie péricritique
- 1 USPS unité intersectorielle de stabilisation
psychosociale (l’unité Jamrose)
- 1 HDJ sur Cambaie
- 1 HDJ sur le nord
- 1 HDJ sur l’est
Pour l’ouest, il serait bien de regrouper dans un premier temps
les HDJ de la Possession et de St-Paul sur le site de l’ancien
hôpital, à St-Paul, et d’en confier la responsabilité à un seul
praticien
LE PARCOURS PATIENT DANS LE DISPOSITIF DE
RESSOURCES EN SANTÉ MENTALE
76
Mieux réguler le parcours de soins
Dans la phase critique de la maladie, le malade perd
momentanément le contrôle de son appareil psychique : c’est
une panne ou un accident. Le rôle du médecin psychiatre, assisté
de son équipe, est de devoir procéder aux réparations
nécessaires pour que le véhicule puisse être remis en état avec le
moins de dégâts possibles, et cela en expliquant au conducteur
(s’il est en état de comprendre) qu’il doit d’abord se reposer
avant de pouvoir élaborer sur les raisons de la panne ou de
l’accident.
Dés que le patient a pu récupérer suffisamment d’autonomie, de
lucidité et de capacité à exprimer ses besoins, il « reprend le
pilotage de son parcours de vie », sans besoin de copilote (c’est
la phase de convalescence et de consolidation, de reprise en
main de l’appareil psychique).
Il pourra poursuivre sa route en se ressourçant régulièrement
« les stations essence » (les CMP) afin de bien « faire ses
révisions » (évaluation de l’appareil psychique et de ses
performances) pour éviter l’accident qui le conduirait de
nouveau au garage (unités de séjour hospitalier) via les
services de dépannage…
LA PSYCHIATRIE DE CRISE À L’EPSMR :
ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES
77
Les situations de crise psychique (on distingue les phases
hypercritique, critique et péricritique) suivent actuellement le
circuit suivant : un patient en crise peut se présenter dans un
CMP, connu ou inconnu et doit pouvoir être évalué
médicalement à la demande de l’infirmier d’accueil avant un
transfert éventuel vers un CAP ou un des deux sites
d’hospitalisation. Dans l’avenir, certaines situations pourraient
être gérées (en particulier chez les patients cohérents en
souffrance voir suicidaires) par des soins ambulatoires sous la
forme d’une équipe mobile de crise (au domicile, ou dans les
CMP) ou dans le carde d’une hospitalisation de jour (HDJ)
pour diminuer le recours à l’hospitalisation à temps plein, pas
forcément bénéfique pour certains patients. Si cette HTTP
(bien ciblée) s’avère incontournable (dangerosité,
décompensation psychotique ingérable en externe), elle doit
être véritablement relayée par un dispositif réactif et intensif
dés la sortie.
L’autre mode d’entrée est le passage direct aux urgences, ou
une équipe mobile de gestion de l’urgence psychiatrique
intervient après bilan somatique évalue et oriente le patient.
Actuellement, il existe une unité d’hospitalisation de très
courte durée (5 lits autorisés et 4 lits installés) pour le territoire
ouest, et une UHTCD de 10 lits pour le territoire nord-est, avec
des fonctionnements qui différent selon les pôles.
Au nord, un système de gardes sur place a été mis en place. A
l’ouest, une couverture est assurée jusqu’à 21H, et il pourrait
en être de même à l’est.
À noter que sur ces deux pôles, les relations avec les
urgentistes sont optimales. Une question à l’étude est
l’harmonisation des systèmes de couverture, sachant que si
l’équipe médicale de l’est renforce son temps de présence aux
urgences, et compte tenu du fait qu’ils disposent de deux lits
plus ou moins réservés à la prise en charge psychiatrique au
sein de l’UHTCD somatique du GHER, le flux de patients Est
> Nord devrait se tarir un peu. Il faut noter que le système des
78
gardes, qui assurent évidemment une prise en charge
optimale, est coûteux en temps médical et implique un temps
de récupération (obligatoire pour les activités cliniques) qui est
du temps de moins pour d’autres investissements (CMP ou
liaison par exemple). Les crises psychiques peuvent survenir
soit au domicile, soit sur la voie publique, et ces crises sont
gérées soit aux urgences d’un hôpital, soit dans les CMP. On
distingue deux phases dans la crise, la phase précritique et la
phase postcritique, la crise pouvant être d’une forte intensité,
prenant le caractère hypercritique d’une vraie urgence
psychiatrique ressentie ou réelle.
Comment le DRSM gère la phase ascendante de la CRISE
Les soins psychiques aigus sont assurés actuellement dans le
cadre d’une hospitalisation à temps plein de courte durée
(UHTCD des CAP) ou de durée programmée dans des unités
indifférenciées sur le plan clinique mais distinctes selon la
provenance géographique. Le nouveau dispositif distinguerait
des unités de revalidation affective (URPA) et des unités de
revalidation comportementale (URPC), plus une unité
intersectorielle de revalidation psychosociale (URPS)
Le projet de soins de l’URA (unité de revalidation affective)
consistera à gérer les situations de détresse psychique jusqu’à
leur résolution totale ou partielle. Le site de Cambaie
permettra d’accueillir les personnes cohérentes et adaptées
dans une URPA (unité de revalidation affective), unité
intersectorielle toujours ouverte. Les personnes incohérentes et
perturbatrices seront orientées vers des URC (unités de
revalidation comportementale), fermées. Le projet de soins des
URPC consistera à gérer les situations de désadaptation
psychosociale jusqu’à leur résolution totale ou partielle.
Comment le DRSM gère la phase descendante de la CRISE
À cette phase, débutent les soins de consolidation, de
récupération, de restauration psychique dans le cadre d’une
79
hospitalisation à temps partiel (HDJ de revalidation affective
et ou comportementale, ou au domicile avec le soutien d’une
équipe mobile de crise et de veille
Le DRSM pourrait identifiera un autre type d’unité : l’URPS,
unité (multisectorielle) de revalidation psychosociale
(équivalent psychiatrique du SSR somatique).
Deux grands profils de patients y seront accueillis :
- Le profil postcritique : les malades qui au sortir de la
phase critique restent fragiles et instables, qu’ils aient souffert
initialement d’un état de détresse psychique ou de troubles du
comportement. Ils peuvent donc être adressés soit par une
URPA soit par une URPC, ou même directement depuis
l’UHTCD d’un CAP.
- Le profil précritique : les CMP ou les HDJ ont décelé, chez
un des patients dont ils assurent le suivi, un début de
décompensation ; l’environnement ne leur paraît pas
soutenant, voir même des conflits existent compromettant la
prise en charge.
- La visite à domicile s’est avérée irréalisable ou inefficace. Le
médecin référent et son équipe proposent donc une
admission dans l’UCR soit via le CAP (si un bilan
somatique est requis) soit dans certains cas directement.
- Il peut aussi s’agir d’un patient nécessitant une évaluation
complète ne pouvant être réalisée qu’en unité de soins à
temps plein (observation clinique de symptômes diurnes et
nocturnes) ou encore de la mise en route d’un traitement
spécifique délicat à gérer en externe (protocole clozapine ou
autre)
80
PROPOSITION D’ORGANISATION ET DE DÉFINITION
D’OBJECTIFS POUR LES UNITÉS D’HOSPITALISATION À
TEMPS PLEIN DE L’EPSMR
Se conformer à l’éthique (droits des patients et libre circulation,
éviter les cohabitations délétères) et répondre aux exigences de
la certification
Améliorer la qualité des prestations en HTP et redynamiser la
dynamique institutionnelle grâce à des projets de soins
spécifiques et adaptés
- Redéploiement de l’unité VETIVER dans
l’extrahospitalier pour que le service de réhabilitation vienne en
appui des CMP et des CATTP
81
- Catégorisation des unités par projets de soins spécifiques
dédiés à la prise en charge adaptée à des profils cliniques
différenciés :
- Unités de revalidation psychoaffective (patients très anxieux,
sévèrement déprimés, souffrant de troubles de la personnalité)
2 (1 BF + 1 CB)
- Unités de revalidation psychocomportementale (patents
schizophrènes ou bipolaires décompensés)
3 (1 BF + 2 CB)
- Unité intersectorielle spécialisée de revalidation
psychocomportementale intensive ? (patients souffrant de
troubles des conduites sociales notables et persistants de type
agitation ou agressivité)
(USIP) 1 à CB ou à BF
- Unité intersectorielle de revalidation psychosociale
de type SSR psy (pour des patients convalescents et
en voie de stabilisation ne pouvant réintégrer leur
domicile)
1 à CB
BF = site de Bras Fusil, CB = site de Cambaie
PROPOSER UN PLAN D’ACTIONS POUR FLUIDIFIER LE
PARCOURS DE SOINS
L’unité VETIVER ferme et se transforme, après d’indispensables
travaux d’adaptation, en hôpital de jour centralisé du territoire
ouest. L’équipe intra-hospitalière, qui reste bien entendu
spécifique, est déployée en extrahospitalier, en soutien des CMP
et devient l’équipe mobile de réhabilitation. L’hôtel étape qui est
en quelque orte un ensemble d’appartements thérapeutiques,
voit le jour dès que des locaux sont trouvés. Il serait doté de 25
places et les locaux devront être situés au cœur des cités
Les hôpitaux de jour polaires seraient implantés sur les sites
d’hospitalisation à temps plein et différentiation possible par
type de prise en charge. Les HDJ étant des unités sanitaires à
vocation péricritique, leur place n’est pas près des CMP (à la
82
différence des CATTP) mais dans une zone de soins réadaptatifs,
à proximité immédiate des USOPS (unités de stabilisation
psychique et d’orientation psychosociale) sur le site de Cambaie.
Un des scénarios envisagés au départ était que les 3 HDJ de St-Leu, StPaul et Le Port soient regroupés en 2 HDJ, l’un prenant en charge les
patients cohérents et adaptés pour des soins de consolidation affective
après un passage dans une URPA, l’autre prenant en charge les
patients initialement incohérents et désadaptés pour des soins de
consolidation comportementale ou en un seul HDJ plutôt orienté sur la
schizophrénie mais sans exclusivité.
Sur le territoire nord-est, exactement la même réorganisation que
dans l’ouest, sauf qu’en plus des trois HDJ regroupés en deux
HDJ psychiatrie adultes ou en seul, un HDJ spécifique pourrait
voir le jour et serait consacré à la prise en charge des personnes
âgées, couplée avec une future UGC (unité de gériatrie
comportementale)Ainsi le site est verrait se constituer un
véritable pôle gérontopsychiatrique de santé mentale, en réseau
avec le dispositif psychogériatrique du pôle gériatrique du
GHER
LES DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES DE RESSOURCES EN
SANTE MENTALE
À toutes les étapes du processus morbide, des équipes
psychiatriques spécialisées peuvent intervenir, souvent en
deuxième ligne mais parfois en première ligne (CUMP saisie
par le SAMU ou équipe de gérontopsychiatrie à la demande
des EHPAD)
83
Ce sont :
L’équipe de psychiatrie de crise intervenant dans les unités
somatiques aux urgences, au sein des UHTCD des CAP ouest
et nord
L’équipe de psychiatrie de liaison intervenant au sein des
autres unités somatiques médicales, chirurgicales ou
obstétricales
Le dispositif pédopsychiatrique
Le dispositif gérontopsychiatrique (équipes mobiles de
l’ouest et de l’est) sur demande des gériatres dans les EPS ou
sur demande des CMP
Le dispositif de victimologie (CUMP en phase critique et
consultations de psychotraumatologie en phase post-critique
Le dispositif de psychiatrie pénale (auteurs d’infractions
affectés d’un trouble avéré de la santé mentale) dans le cadre
du SMPR et des consultations
Le dispositif de psychiatrie réhabilitative
ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS SPÉCIFIQUE DE SANTE
MENTALE DE LA PERSONNE AGEE
L’EPSMR propose de créer une unité de gérontopsychiatrie
clinique (ou de gériatrie comportementale si l’on veut) accueillant
des personnes âgées souffrant de troubles de la santé mentale,
essentiellement liés à une pathologie psychiatrique vieillie ou
apparue avec l’âge, mais aussi des patients affectés d’une maladie
84
du vieillissement cérébral et présentant des troubles des conduites
sociales difficiles à gérer en externe. Dans ce cas, un partenariat
avec les unités de gériatrie cognitive du réseau gérontologique
sera établi. Cette unité serait implantée à l’est.
Un service de santé mentale de la personne âgée
(gérontopsychiatrie) est identifié, avec un chef de service
transversal, aidé d’un cadre dédié. Deux équipes mobiles
désormais coordonnées continueront d’intervenir en priorité dans
une mission partenariale (EHPAD et hôpitaux) travaillant suivant
des procédures communes, une régulation centralisée, et un
dossier unique pour traiter les demandes d’admission.
Ce service pourrait inclure ou pas l’EHPAD Hibiscus.
Le projet gérontopsychiatrique de l’EPSMR est issu des réflexions du
Dr TRON, qui a lancé l’équipe mobile de l’ouest, après celle qui
fonctionne déjà à l’est, fruit du travail du Dr MOUTOU. Il est
désormais réactualisé, compte tenu de son importance aux yeux de
l’ARS et de tout le réseau psychiatrique et gérontologique.
La coopération étroite entre GERIATRES et PSYCHIATRES (ainsi
qu’avec les NEUROLOGUES) est absolument incontournable et c’est
en coordination avec nos collègues que les choses continueront de se
mettre en place
Dans ce projet les NEUROLOGUES sont aussi des acteurs importants
du soin. Il est important d’évoquer aussi les partenariats avec les
PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX : neuropsychologues,
infirmières, diététiciennes, orthophonistes, kinésithérapeutes,
psychomotriciens, ergothérapeutes.
La santé mentale des personnes âgées est, faut-il le rappeler, un axe
fort de notre projet d’établissement. L’objectif général est
d’améliorer la prise en charge des personnes âgées en situation de
souffrance psychique et/ou présentant des troubles du
comportement, ce qui implique aussi une formation spécifique des
soignants et un soutien des aidants. Il s’agit d’apporter une véritable
plus-value sanitaire non pas seulement en terme d’expertise mais
surtout en terme d’aide concrète ce qui implique un suivi du patient,
85
du moins tant que les compétences gérontopsychiatriques seront
vraiment utiles à sa prise en charge. Pour réaliser cet objectif général,
nous avons dors et déjà identifié, au sein de l’EPSMR, une unité
fonctionnelle transversale de gérontopsychiatrie comprenant non
seulement les équipes mobiles, mais des lits, aussi indispensables au
dispositif de soins gérontopsychiatrique que les cadeaux dans la
hotte du Père Noel.
Créer une unité régionale de gérontopsychiatrie ou de gériatrie
comportementale
Cette unité sera complémentaire des unités de gériatrie cognitive
existantes ou à venir, et devrait être doté d’une capacité de 12 lits,
localisés dans le site de Bras Fusil. À moins d’en identifier une dés
à présent dans le pool de nos unités fonctionnelles, ce qui
consisterait à regrouper tous ces patients âgés disséminés dans les
services de l’établissement. Ainsi les équipes disposeraient de LITS
spécialisés, ce qui bien évidemment les rendra plus efficientes.
L’objectif premier est bien sûr le maintien au domicile, mais parfois
celui-ci s’avère impossible, notamment dans les situations de crise.
D’où le souhait de créer cette unité de court séjour
gérontopsychiatrique réservée à l’accueil des patients atteints de
troubles de la santé mentale sans détérioration des fonctions
cognitives (il existe pour cela des unités cognitives et
comportementales, les UCC, centrées sur la prise en charge de la
maladie d’Alzheimer et des syndromes apparentés)Donc l’unité de
gérontopsychiatrie aigue et l’UCC sont complémentaires dans le
dispositif de soins en santé mentale. Rappelons que les personnes
âgées (plus de 75 ans) ayant des troubles du comportement ne sont
bien prise en charge que dans des unités spécialisées…
Une personne âgée parfaitement lucide ayant une affection
somatique aigue devrait être soignée dans un service classique. Une
personne âgée déprimée ou présentant des symptômes psychotiques
intenses, ou d’autres troubles psychiatriques devrait être soignée
dans une unité de gérontopsychiatrie. Une personne âgée souffrant
de troubles cognitifs devrait être soignée dans une UNITÉ à
orientation COGNITIVE. Il manque cependant, dans le dispositif de
86
soins, une structure intermédiaire qui est le chainon manquant entre
l’hospitalisation et le maintien au domicile : c’est l’hôpital de jour
gérontopsychiatrique.
Prévoir au sein hôpitaux de jour une prise en charge de santé
mentale de la personne âgée
L’hôpital de jour gérontopsychiatrique
Population cible : dépression du sujet âgé, anxiété généralisée et
troubles phobiques, psychose vieillie, trouble bipolaire, déficience
mentale vieillie, troubles psychiatriques d’apparition tardive…
L’hôpital de jour psychogériatrique
Cet hôpital de jour gérontopsychiatrique (EPSMR) serait couplé à un
hôpital de jour psychogériatrique (CHGM), spécialisé dans les
troubles cognitifs, lui même connecté à la consultation mémoire déjà
active mais saturée.
Les équipes mobiles de santé mentale de la personne âgée
Il existe actuellement deux équipes mobiles de gérontopsychiatrie,
l’une à l’est (la première créée), l’autre à l’ouest. Les équipes mobiles
interviennent au domicile en EHPAD dans les unités de soins EPSMR
dans les services de court séjour gériatrique des hôpitaux
Gérontopsychiatrie partenariale
Les partenariats facilitateurs d’une prise en charge coordonnée et
régulée des troubles de la santé mentale des personnes âgées sont les
partenariats inter-établissements
A l’ouest avec le CHGM (projet médical partagé pôle sanitaire ouest),
Au nord avec le CHRU Félix Guyon, A l’est, avec le GHER et Au sud
avec le GHSR. De plus, l’EPSMR possède un EHPAD à orientation
gérontopsychiatrique
OPTIMISER LA RÉPARTITION DES MOYENS ET
DEMANDER DES CRÉATIONS DE POSTES SUR LA
BASE D’ESTIMATIONS QUANTIFIÉES
REVOIR LA REPARTITION DES PROFESSIONS
PARAMEDICALES POUR EQUILIBRER LES RESSOURCES
87
Il faut aussi réunir les psychologues, les psychomotriciens,
les ergothérapeutes, les assistantes sociales et les secrétaires
pour réfléchir, corps de métiers par corps de métier sur
l’optimisation des moyens justement répartis
LA QUESTION DES PSYCHOLOGUES
Rappelons que leurs compétences sont indispensables au
dispositif de ressources.
Le premier point, qui n’est pas sans importance est le
rattachement actuel de cette profession (à la DRH, mais les
psychologues ne pourraient ils pas être rattachés à la
Direction des affaires médicales ?)
Le deuxième point concerne le management : pourrait-on
identifier un responsable par pôle, avec un rôle de conseil
pour l’organisation des soins et pour les projets de pôles ?
Pour l’affectation des psychologues, l’avis préliminaire de la
CME est de proposer l’ordre suivant :
N°1 les CMP adultes et enfants (PEC individuelle)
N°2 les HDJ (dans sn orientation sanitaire réaffirmée) et la
future unité de convalescence et de consolidation (UCC)
N°3 les unités de revalidation des patients en crise (avec une
priorité pour l’unité ouverte, l’unité de revalidation affective
destinée à l’accueil des personnes en souffrance psychique
mais cohérents).
Ces choix seront débattus avec les intéressés.
Les psychologues interviennent en victimologie, au CRAVS,
au SMPR, en gérontopsychiatrie, en pédopsychiatrie, en
réhabilitation.
Etant en situation de pénurie, il conviendra de réfléchir à un juste
équilibre entre le temps de formation octroyé à ces professionnels,
et le temps clinique consacré à l’établissement.
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