Les traumatismes du rachis
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Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Entorse : lésion traumatique d’une articulation avec élongation ou rupture ligamentaire. Anatomie de la cheville : Le ligament latéral comporte 3 faisceaux - péronéo-astragalien antérieur et postérieur - péronéo-calcanéen Traitement : fonctionnel orthopédique chirurgicale (rare) Luxation : perte de contact complète et permanente entre deux surfaces articulaire nécessitant un geste de réduction en urgence. Fracture : solution de continuité sur l’os par interruption de la continuité d’un segment du squelette. Consolidation des fractures : évolution habituelle 1- Colonisation cellulaire de l’hématome (21 jours) 2- Formation d’un cal fibreux (21 jours) 3- Calcification du cal fibreux (45 jours) 4- Stimulation du cal (contraintes) 5- Remodelage Consolidation : Ostéosynthèse à foyer fermé +++ : clou Facteurs retardant la consolidation : - Localisation diaphysaire (vascularisation) - Ouverture cutanée (source d’infection et perte de l’hématome) - Infection - Immobilisation insuffisante - Interposition musculaire - Evacuation de l’hématome péri-fracturaire Cause de la fracture : - Mécanisme direct : rupture au niveau de l’impact (atteinte parties molles par écrasement) - Mécanisme indirect : rupture à distance du point d’application du traumatisme (compression, flexion, torsion osseuse : Fracture du coude après chute sur le poignet, fracture de jambe, pieds bloqué au sol alors que le MI se tord sur son axes par lésion des parties molles importantes). Circonstances étiologiques : - AVP (polytraumatiques) - Accident du travail (chute, écrasement) - Pratique sportive Page 1 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m Importance du terrain : Enfant : pronostic bon, consolidation plus rapide, mais possibilité de désaxation ou d’inégalité de longueur. (Membres inférieurs) Vieillard : risque vital si alitement prolongé mal toléré. (Gravité des fractures du col du fémur) Etude anatomique : Une fracture est définie : - Par son siège - Par les traits de fractures - Le nombre des fragments et leur déplacement Siège de la fracture : Localisation : - Diaphysaire - Métaphysaire - Epiphysaire (fracture articulaire ou extra articulaire) Trait de fracture : - Incomplet (une seule corticale, fracture en bois vert de l’enfant) - Complet (les deux corticales) Le nombre de fragments : - Fracture simple : fracture bi fragmentaire, trait transversal, oblique ou spiroïde. - Fracture complexe : Fracture tri fragmentaire (fragment en aile de papillon) Fracture à double étage Fracture pluri-fragmentaire (fracture comminutive) Le déplacement des fractures diaphysaire : - Angulation frontale valgus, varus ou sagittale : recurvatum flexum - Translation frontale : interne, externe ou sagittale : antérieure, postérieure - Chevauchement, ascension d’un fragment par rapport à l’autre (raccourcissement) - Décalage : rotation du fragment inférieur en rotation externe ou interne par rapport au fragment supérieur - Associations possibles Page 2 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m Le déplacement des fractures articulaire : - Tassement du tissu osseux (affaiblissement d’une surface articulaire correspondante) - Séparation d’une partie de l’épiphyse articulaire par un trait vertical ou oblique - Associations possibles Modification du profil articulaire. Signes des fractures des membres : Signes fonctionnels : - Douleur (constante, réveillée par la mobilisation) - Impotence fonctionnelle (inconstante) Signes à l’examen : - Déformation, œdème, ecchymoses - Douleur au niveau du foyer de fracture - Mobilité anormal et douloureuse - Raccourcissement (par rapport au côté sain) - Ouverture : infections nosocomiales +++ - Pouls +++ Fractures ouvertes : - Stade 1 : plaie simple sans décollement - Stade 2 : bords excisées, suture simple - Stade 3 : perte de substance La radiographie : - Confirme le diagnostic - Précise les caractères anatomiques de la fracture - Face et profil - Articulation sus et sous jacentes ++++ Complications : Complications immédiates ou précoces : 1- le jour même. Si violence du traumatisme générale : - Polytraumatisés, fractures multiples, traumatismes, viscéraux, thoraciques, abdominaux et crâniens, plaie par balle - Choc hémorragique (fémur, bassin) surveillance pouls, pression artérielle, coloration des téguments et des muqueuses. Locale : * Ouverture (risque infectieux) * Vasculaire (genou, coude) * Nerveuse (genou, bras) Page 3 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m Complications secondaires : dans les jours qui suivent la fracture, complications locales : générale : * Décompensation d’une tare (coma diabétique) * Complication de décubitus (vieillard) : cardiorespiratoires, insuffisance urinaire, escarre * Complication thromboembolique * Embolies graisseuses * Infections graves (tétanos, gangrène gazeuse) locale : - déplacement - mauvaise tolérance de l’appareil de contention (escarre) - ouverture secondaire - complications infectieuse (fracture ouverte traitée chirurgicalement) - complications vasculaires - syndrome de VOLKMAN ou syndrome des loges Complications tardives : dans les mois voir les années qui suivent la fracture, complications locales : - Les troubles de la consolidation : Retard de consolidation Pseudarthrose Cal exubérant ou hypertrophique Cal vicieux - Ostéite post-traumatique : Fractures ouvertes ou opérés Signes infectieux rarement généraux Signes infectieux locaux : fistule, écoulement purulent Radiologiquement : sclérose médullaire, épaississement cortical, apparition péricostée, zones ostéolytiques ou géodiques, nécroses osseuses et séquestrations - La nécrose post-traumatique : (col du fémur, corps de l’astragale, scaphoïde carpien) Guérison Déformation - Les séquelles fonctionnelles : L’atrophie musculaire La raideur articulaire Les oedèmes et les séquelles de phlébite Page 4 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m Traitement : But : assurer la consolidation en conservant une morphologie normale (longueur et axes) en préservant la mobilité des articulations et la capacité musculaire Méthodes orthopédiques : - Non sanglante, sans ouverture du foyer de fracture - Sanglante, opératoire, ouverture du foyer de fracture - La réduction - La contention par plâtre, attelle, écharpe Surveillance d’un plâtre : - Surélévation - Pas trop serré Conclusion : - Pathologie de l’urgence, évolution simple - Traitement codifié pour éviter des séquelles gravissimes qui peuvent persister à vie. Les traumatismes du rachis Lésions stables Lésions instables : atteinte os + ligament Principes thérapeutiques : toujours suspecter devant : - La douleur - Un torticolis - Mouvement du cou Mettre un collier cervical. Faire un cliché de base; Classification des lésions : - Flexion (1) - Flexion rotation (2) - Extension (3) - Compression (4) Complications : Précoces : - Atteintes sensitives - Atteintes motrices - Réflexes Lésions radiculaires : niveau lésionnel Lésions médullaires : niveau sous lésionnel Complète : 0 sensibilité, 0 motricité Signes péjoratifs : priapisme, bulbo anal Incomplète : variable Page 5 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m 4 types fonctionnel de gravité décroissante : - C2 – C3 – C4 : tétraplégie respiratoire - C5 – C8 : tétraplégie basse - D1 – S1 : paraplégie - S2 – S5 : paralysie périnéale La moelle se termine en L1. Les lésions en aval : queue de cheval - Problème urinaire - Problème anal - Sensibilité périnéale Complications : Tardives : - Douleur - Pseudarthrose - Raideurs - Peau - Vessie : complexe Fibres nerveuses pour le détrusor et le sphincter interne S2 – S3 via queue de cheval vers vessie. Plénitude et miction volontaire Si section médullaire : - Contrôle volontaire perdu - Coordination (contraction / relâchement) - 200 à 400ml d’urines toutes les 2 à 4h Par contre si atteinte S1 – S2 ou queue de cheval : - Coordination des réflexes atteintes - Vidange par régurgitation - Sonde urinaire Thorax : infections respiratoires Articulation : entretien des mobilités articulaire, attention aux ostéomes si spasticité. Muscles non paralysés : renforcement pour compenser. Page 6 sur 6 MMC Orthopédie Dr Bures Généralités sur les fractures (entorses-luxations) Me 23/04/2003m
