MODULE GASTRO PATHOLOGIES ET HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES Dr 20 septembre 2006. I) RAPPEL. II) METHODES D’EXPLORATION. A) ASP : permet d'apprécier : o une perforation digestive : pneumopéritoine (croissant gazeux sous la coupole diaphragmatique). o Occlusion : niveau hydroaérique. o Dilatation colique. o Stase stercorale et fécalome. o Lithiases urinaires. B) TOGD. Visualiser : o le contenant. o Les anomalies : sténose, dilatation, anomalie de la paroi (tumeur, ulcère) perforation. C) Échographie endoscopique. Étude de l'extension pariétale (cancer). Étude des voies biliaires extra hépatiques (calculs). D) TDM. Surtout utile pour l'extra digestif abdominal. E) Fibroscopie digestive haute (FOGD). Intérêt : o diagnostic : visualiser les lésions. Biopsie. o Thérapeutique : hémorragie digestive (injection adrénalinée d'un ulcère, ligature de varices). Sténose (dilatation, pose de prothèses, destruction au laser). F) Manométrie. Diagnostic des troubles moteurs oesophagiens : o achalasie du sphincter inférieur oesophagien. o Préopératoire avant chirurgie. III) REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN. 5 à 10 % de la population en France. A) Physiopathologie. Reflux douloureux du liquide gastrique acide dans l'oesophage par défaillance du sphincter inférieur oesophagien +/- favorisé par une hernie hiatale (cardia au-dessus du diaphragme). B) Diagnostic. Clinique +++ : o pyrosis (brûlures rétrosternales ascendantes). o Régurgitation acide. o Favorisé par la position penchée en avant. PH métrie œsophagienne : mesure du temps passé sous un pH à 4, diagnostic de certitude. Endoscopie : seulement si suspicion de complications. C) Complications. Œsophagite et hémorragies digestives. Ulcère oesophagien. Endobrachyoesophage (lésions précancéreuses) ou oesophage de Barrett. Sténose de l'oesophage. D) Traitement. Règles hygiéno-diététiques : surélévation de la tête du lit, éviter l'alcool et les aliments riches en graisses. Médicaments : o anti acides (Gaviscon*) peu efficace. o Anti sécrétoire : IPP (inhibiteur de la pompe à proton) Mopral*= diminue l'acidité de l'estomac. Chirurgie : o fundoplicature si échec des traitements médicamenteux sujets jeunes. IV) HERNIE HIATALE. Protrusion permanente ou intermittente d'une partie de l'estomac dans le thorax. Deux types : o par glissement (99 %) = cardia intrathoracique. o Par roulement (1 %) = une partie de l'estomac glisse au-dessus des coupoles diaphragmatiques. Seule la hernie hiatale par glissement peut favoriser la survenue d'un reflux gastro oesophagien. V) TROUBLES MOTEURS DE L’ŒSOPHAGE. Toute dysphagie chez le sujet > 50 ans est un cancer jusqu'à preuve du contraire. A) Achalasie de l'oesophage. Troubles moteurs oesophagiens liés à une absence de péristaltisme du corps de l'oesophage et une absence de relaxation du sphincter inférieur oesophagien. 1) Circonstances révélatrices. Dysphagie paradoxale (liquide > solide). Régurgitation. 2) Diagnostic. FOGD : normale +++. Manométrie +++. 3) Traitement. Dilatation endoscopique du sphincter inférieur de l'oesophage. Injection de toxine botulique. Possible Gastrostomie temporaire. B) Autres troubles moteurs. Spasme diffus de l'oesophage. Oesophage irritable. Oesophage Casse-Noisettes. VI) DIVERTICULE DE ZENKER (HYPOPHARYNX). Invagination de la muqueuse de l'hypopharynx à travers la couche musculaire. Fréquence : <1 %, souvent après 60 ans. A) Découverte. Sensation de corps étranger, gêne à la déglutition. Dysphagie, régurgitation, haleine fétide. B) Diagnostic. TOGD +++. Endoscopie prudente (perforation). C) Complications. Inhalation. Cancérisation, hémorragie, perforation. Compression du nerf récurrent (voix rauque) ou du sympathique cervical. D) Traitement. Que pour les formes symptomatiques : o résection chirurgicale. VII) ULCERES GASTRO-DUODENAUX. A) Épidémiologie. 10 % de la population. 4/5 duodénum, 1/5 gastrique. B) Facteurs de risque. Infection à Helicobacter pylori (bactérie présente dans 90 % des ulcères gastriques). Médicaments : AINS, aspirine. Tabac. Stress ? C) Circonstances révélatrices. Douleur épigastrique quotidienne à types de crampes : o à distance des repas. o Calmée par les repas. o Évoluant par période de durée et fréquence variable dans l'année. Autres symptômes : o anorexie. o Nausées. o Vomissements. Complication révélatrice : o perforation. o Hémorragie. D) Diagnostic. Endoscopie +++ : o lésion de la paroi digestive creusante +/- profonde et atteignant le plan de la couche musculeuse. o De quelques millimètres à quelques centimètres. o Localisation : estomac (peu affecté tout l'estomac). Duodénum (bulbe). Biopsie antrale : pour rechercher un Helicobacter pylori. Biopsie des berges de l'ulcère gastrique (recherche d'un cancer). TOGD : peu d'intérêt depuis l'endoscopie. E) Complications. Hémorragie. Perforation pouvant provoquer une péritonite. Anémie ferriprive. Cancers gastriques (seulement lors d'ulcère gastrique). Sténose pyloro-duodénale. F) Traitement. Médical (le plus souvent) : o anti sécrétoire : inhibiteurs de la pompe à proton +++ pendant 6 semaines. o Éradication d'un Helicobacter pylori (antibiotique). o Contrôle endoscopique. Endoscopie (parfois) : o injection adrénalinée, pose de clips, coagulation. Chirurgie (rarement) : o perforation (suture simple). o Hémorragie non contrôlée (gastrectomie partielle). VIII) COMPLICATION DES GASTRECTOMIES. Carences en vitamine B 12 (défaut de production du facteur intrinsèque). Syndrome du petit estomac : sensation de plénitude de l'estomac, de tension épigastrique (fractionnement de l'alimentation). Dumping syndrome : malaise post-prandiale par inondation brutale du grêle par des aliments hyperosmolaires. Troubles de la glycorégulation : apport de glucides d'absorption rapide avec pic insuline et hypoglycémie secondaire. IX) HELICOBACTER PYLORI. Bactérie. Altère la muqueuse gastrique (activité lipase et protéase). Transmission oro-fécale. Diagnostic : recherche systématique d'une présence d'un ulcère ou d'une gastrique : o examen histologique (biopsie pendant la FOGD). o Test de respiratoire à l'urée (car augmentation de l'urée). o Sérologie. Éradication systématique si Helicobacter pylori présent (Amoxicilline et Clarithromycine). X) GASTRITES AIGUES. Maladies inflammatoires de la muqueuse gastrique définies sur des critères histologiques +++. Aspect non spécifique lors de la FOGD. A) Clinique. Épi gastralgies, nausées, vomissements. Asymptomatique. B) Causes (nombreuses). Helicobacter pylori. Maladie de crohn. Auto-immunes... XI) GASTROPATHIE. A) Gastropathie clinique : lésion épithéliale sans inflammation associée (érosion, ulcération). Causes : alcool, AINS, stress. B) Gastropathie congestive : cirrhose. Hypertension portale. XII) CORPS ETRANGERS. XIII) Volontaire chez l'adulte, accidentel pour l'enfant. Évacués par les voies naturelles dans 80 % des cas. Risque : o perforation digestive. o Occlusion. o Hémorragie. Dans l'oesophage : toujours urgent (car risque de nécrose pariétale) exérèse endoscopique nécessaire. Dans l'estomac : variable selon l'objet : o surveillance radiologique. o Exérèse endoscopique (objet long > 5 cm, large > 2 cm ou pointus ou pour les boutons piles). Intubation nécessaire le plus souvent : risques de migration dans la trachée. HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES. A) Diagnostic. Hématémèse. Méléna. Rectorragies. Anémie aigue ou chronique. Choc hémorragique si hémorragie abondante. B) Étiologie. Ulcère gastro duodénal 45 %. Rupture de varices œsophagienne 45 %. Œsophagite. Cancer de l'oesophage ou gastrique. Syndrome de Mallory Weiss. angiodysplasie. C) Varices œsophagienne. Conséquences de l'hypertension portale. Cirrhose +++. D) Syndrome de Mallory Weiss. Déchirure longitudinale localisée à la jonction oeso-cardiale. Secondaire à des efforts de vomissements. Hématémèse souvent de faible abondance. E) Conduite à tenir face à une hémorragie digestive. Mise en condition du patient : o appréciation de l'état hémodynamique : pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, conscience. o Appréciation de la déglobulisation : numération formule, hemocue. o Envisager les possibilités de transfusions : carte de groupe sanguin, RAI. o Pose de 2 voies veineuses périphériques +/- oxygénothérapie nasale. o Pose d'une sonde gastrique (lavage et préparation à l'endoscopie). o Vidange gastrique par érythromycine +++ (augmente les contractions de l'estomac pour un passage dans le duodénum).