le formulaire de demande de service

DATE DE LA DEMANDE : Cliquez ici pour entrer une date.
1. RÉFÉRENT
Nom, Prénom :
Fonction :
.
Établissement :
Adresse :
Ville :
Code postal :
No  :
No. Télécopieur :
2. IDENTIFICATION DE L’USAGER
Nom:
.
Prénom
# NAM:
.
DATE D’EXP / ANNÉE-MOIS
DDN :
Age :
Langue usuelle : ☐ Français ☐ Anglais ☐ Autre :
Pays de naissance :
Année d’arrivée au Québec :
3. COORDONNÉES DES PARENTS
Nom, prénom de la mère
DDN :
Adresse :
Courriel :
 domicile :
 travail :
 cellulaire
Nom, prénom du père
DDN :
Adresse :
Courriel :
 domicile :
 travail :
 cellulaire
4. MILIEU DE VIE
L’enfant vit avec ☐ Mère/Père ☐ Mère ☐ Père ☐ Garde Partagée ☐ Autre
5. GARDE LÉGALE
☐ Mère ☐ Père ☐ Garde Partagée ☐ Tuteur
Depuis quand :

DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08] Page 2
5. RÉSUMÉ DE L’HISTORIQUE DES SERVICES REÇUS ET ACTUELS
Établissement
Identification des services
Actuel
Passé
En attente
☐ Milieu de garde
☐ Commission scolaire
École
☐ CJM
☐ SRSOR
☐ CMR
☐ CRDITEDME
☐ CSSS
☐ CH (régional)
☐ Autres
6. MOTIF DE CONSULTATION
7. IMPACTS FONCTIONNELS JUSTIFIANT UNE DEMANDE D’ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE
8. AUTRES DEMANDES DE SERVICE
Pour les cas d’hypothèse d’un trouble du spectre de l’autisme ou d’un retard global de développement, précisez si une demande de
service a été faite ou sera faite auprès d’un centre de réadaptation.
☐ CRDITED de la Montérégie-Est ☐ SRSOR ☐ Autre
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Date de réception de la demande :
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☐ Premier service ☐ Réouverture
☐ Accepté :
# Dossier :
☐ Refusé :
Motif :
Date réseau : Cliquez ici pour entrer une date.

DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08] Page 3
Recommandations :
Signature:
Date :
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Aide-mémoire
Pour une demande de service à la
Clinique régionale d’évaluation des troubles complexes du développement de la Montérégie :
☐ Joindre les documents pertinents à la demande
POUR REJOINDRE LA CLINIQUE RÉGIONALE D’ÉVALUATION
DES TROUBLES COMPLEXES DE DÉVELOPPEMENT
Par téléphone
450 647-1123, poste 2200
Par courriel
[e-mail] ou à
l'adresse Lotus sous le titre : 16 CRDITEDME clinique régionale
Par la poste :
1442, rue Beauharnois, Longueuil (Québec) J4M 1C2
Par télécopieur :
450-647-1953