le formulaire de demande de service

publicité
DATE DE LA DEMANDE : Cliquez
ici pour entrer une date.
1. RÉFÉRENT
Nom, Prénom :
Fonction :
Établissement :
Adresse :
.
Ville :
Code postal :
No  :
No. Télécopieur :
2. IDENTIFICATION DE L’USAGER
Nom:
# NAM:
.
Prénom
.
DATE D’EXP / ANNÉE-MOIS
DDN :
Langue usuelle : ☐ Français ☐ Anglais
Age :
Pays de naissance :
☐ Autre :
Année d’arrivée au Québec :
3. COORDONNÉES DES PARENTS
Nom, prénom de la mère
DDN :
Adresse :
Courriel :
 domicile :
 travail :
 cellulaire
Nom, prénom du père
DDN :
Adresse :
Courriel :
 domicile :
 travail :
 cellulaire
4. MILIEU DE VIE
L’enfant vit avec ☐ Mère/Père ☐ Mère
☐ Père ☐ Garde Partagée ☐ Autre
5. GARDE LÉGALE
☐ Mère
☐ Père
☐ Garde Partagée
☐ Tuteur
Depuis quand :
5. RÉSUMÉ DE L’HISTORIQUE DES SERVICES REÇUS ET ACTUELS
Identification des services
Établissement
Actuel
Passé
En attente
☐ Milieu de garde
☐ Commission scolaire
École
☐ CJM
☐ SRSOR
☐ CMR
☐ CRDITEDME
☐ CSSS
☐ CH (régional)
☐ Autres
6. MOTIF DE CONSULTATION
7. IMPACTS FONCTIONNELS JUSTIFIANT UNE DEMANDE D’ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE
8. AUTRES DEMANDES DE SERVICE
Pour les cas d’hypothèse d’un trouble du spectre de l’autisme ou d’un retard global de développement, précisez si une demande de
service a été faite ou sera faite auprès d’un centre de réadaptation.
☐ CRDITED de la Montérégie-Est
☐ SRSOR
☐ Autre
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Date de réception de la demande :
☐ Accepté :
Cliquez ici pour entrer
une date.
# Dossier :
Date réseau : Cliquez
☐ Refusé :
☐ Premier service
☐ Réouverture
Motif :
ici pour entrer une date.
DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08]
Page 2
Recommandations :
Signature:
Date :
Cliquez ici pour entrer une date.
Aide-mémoire
Pour une demande de service à la
Clinique régionale d’évaluation des troubles complexes du développement de la Montérégie :
☐
Joindre les documents pertinents à la demande
POUR REJOINDRE LA CLINIQUE RÉGIONALE D’ÉVALUATION
DES TROUBLES COMPLEXES DE DÉVELOPPEMENT
Par téléphone
450 647-1123, poste 2200
Par courriel
cretcd.crditedme16@ssss.gouv.qc.ca ou à
l'adresse Lotus sous le titre : 16 CRDITEDME clinique régionale
Par la poste :
1442, rue Beauharnois, Longueuil (Québec) J4M 1C2
Par télécopieur :
450-647-1953
DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08]
Page 3
Téléchargement
Random flashcards
Commune de paris

0 Cartes Edune

Ce que beaucoup devaient savoir

0 Cartes Jule EDOH

Anatomie membre inf

0 Cartes Axelle Bailleau

Fonction exponentielle.

3 Cartes axlb48

relation publique

2 Cartes djouad hanane

Créer des cartes mémoire