Formulaire cheers - Les Pirates du Richelieu
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Fiche détaillée du joueur Nom Jour 2011 Année Mère Prénom Mois Année Garde de l’enfant Oui Nom M Poids No assurance maladie Sexe Année Prénom Code postal Tél: bureau Cours de premier soins Camp d'hiver Camp Printemps Saison Montant : No. chèque : Tél: bureau Chèque Cellulaire Courriel maison Courriel bureau Profession Oui Cours de premier soins Non Employeur Nom Montant reçu Comptant Code postal Tél: maison Courriel bureau Personne en cas d’urgence Paiement pour: Non Non Prénom Ville Cellulaire Courriel maison Employeur Oui Oui Adresse Ville Profession Garde de l’enfant Même adresse Nom Adresse Tél: maison F Mois Père Non Titan Atome Moustique Peewee Bantam Âge Non Tél: Reçu impôt Père Mère Moitié / Moitié Date : Remboursement Montant : Uniforme retourné No. chèque : Oui Date : Raison : J’ai pris connaissance des renseignements concernant les activités des Pirates du Richelieu et je m’engage à me conformer aux règlements techniques et spécifiques, aux règles de jeu et au code d’éthique en vigueur à Football Québec et aux Pirates du Richelieu. J’accepte que les renseignements fournis soient transmis à toute personne physique et morale qui sera désignée par le Conseil d’administration des Pirates Signature Oui Date : Rempli par Non
