Formulaire cheers - Les Pirates du Richelieu

Fiche détaillée du joueur
Nom Prénom Âge
Titan
Atome
Moustique
Peewee
Bantam
Jour Mois Année
M
F
Poids Sexe
No assurance maladie Année Mois
Oui
Non
Nom Prénom
Adresse
Ville Code postal
Mère Garde de l’enfant
Tél: maison Tél: bureau Cellulaire
Courriel maison Courriel bureau
Profession
Oui
Non
Cours de
premier soins
Employeur
Oui
Non
Nom Prénom
Adresse
Ville Code postal
Père Garde de l’enfant
Tél: maison Tél: bureau Cellulaire
Courriel maison Courriel bureau
Profession
Oui
Non
Cours de
premier soins
Employeur
Oui
Non
Même adresse
Personne en cas d’urgence Tél:Nom
Paiement pour:
Camp d'hiver
Camp Printemps
Saison
Montant reçu
Montant :
No. chèque :
Date :
Père
Mère
Moitié / Moitié
Comptant
Chèque
Reçu impôt Remboursement
Montant :
No. chèque :
Date :
Raison :
Oui
Non
Uniforme retourné
J’ai pris connaissance des renseignements concernant les activités des Pirates du Richelieu et je m’engage à me conformer aux règlements techniques et spécifiques,
aux règles de jeu et au code d’éthique en vigueur à Football Québec et aux Pirates du Richelieu.
J’accepte que les renseignements fournis soient transmis à toute personne physique et morale qui sera désignée par le Conseil d’administration des Pirates
Signature Date : Rempli par
2011
Année