Fiche d'inscription

Fiche d'inscription
Photo
Saison 2016-2017
140,00 €
Licence + adhésion club + Assurance Loisir 1
10,00 €
12,00 €
75,00 €
50,00 €
N° de licence%:
Nom%:
Prénom%:
Date et lieu de naissance%:
Adresse%:
Ville%:
CP%:
Téléphone(s)%:
Adresse Mail%:
Nom de profil Facebook%:
Personne à prévenir%:
Nom%:
Prénom%:
Adresse%:
Téléphone(s)%:
Cotisation Annuelle%:
Bonnet Club%:
Tee-shirt Club%:
Veste Club%:
Licence «%Passager%»%:
J'autorise le DRENEK ARVOR à utiliser photos et vidéos sur lesquelles je serai représenté pour la publicité ou
la promotion du club.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'association.
Date%: Signature%: