Fiche d'inscription

Fiche d'inscription
Saison 2016-2017
Photo
N° de licence :
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Ville :
CP :
Téléphone(s) :
Adresse Mail :
Nom de profil Facebook :
Personne à prévenir :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone(s) :
Cotisation Annuelle :
Licence + adhésion club + Assurance Loisir 1
140,00 €
Bonnet Club :
10,00 €
Tee-shirt Club :
12,00 €
Veste Club :
75,00 €
Licence « Passager » :
50,00 €
J'autorise le DRENEK ARVOR à utiliser photos et vidéos sur lesquelles je serai représenté pour la publicité ou
la promotion du club.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'association.
Date :
Signature :