Fiche d’ information obligatoire CARREG Nom Adresse

Fiche d’ information obligatoire CARREG
Probant Sain
Si « sain » lien de parenté de la personne prélevée :
REMPLIR SEULEMENT s’il s’agit d’un ENFANT
NOM Prénom Père DDN
NOM prénom Mère DDN
REMPLIR SEULEMENT s’il s’agit d’un PARENT
NOM Prénom enfant DDN
ENTOUREZ SVP L’INFORMATION CONCERNANT LA FAMILLE PRELEVEE
Diagnostic anténatal : oui non
Cardiopathie familiale: oui non
Consanguinité : oui non
Si oui :cousins germains_____ consanguinité connue non chiffrable______
Atteinte extracardiaque oui non
Si oui préciser le système atteint :
neuro urogénital digestif pulmonaire os œil ORL autre
Précisez l’atteint:_________________________________________________________
Dysmorphie faciale oui non
Si oui préciser____________________________________________________________
Syndrome/mutation génétique oui non
Si oui lequel/laquelle_____________________________________________________
Caryotype anténatal oui non
Si oui résultat_____________________________________________________________
Phénotype cardiaque détaillé :
1. Principal :________________________________________________________
2. Associé :_________________________________________________________
3. Associé :__________________________________________________________
TOUJOURS FAIRE UN ARBRE GENEALOGIQUE SUR LE VERSO DE CETTE
FEUILLE !
Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
N° de tel