Fiche d’ information obligatoire CARREG Nom Adresse
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Fiche d’ information obligatoire CARREG Nom Prénom Date de Naissance Adresse N° de tel Probant Si « sain » lien de parenté de la personne prélevée REMPLIR SEULEMENT s’il s’agit d’un ENFANT NOM Prénom Père NOM prénom Mère REMPLIR SEULEMENT s’il s’agit d’un PARENT NOM Prénom enfant Sain : DDN DDN DDN ENTOUREZ SVP L’INFORMATION CONCERNANT LA FAMILLE PRELEVEE Diagnostic anténatal : oui non Cardiopathie familiale: Consanguinité : Si oui :cousins germains_____ oui non oui non consanguinité connue non chiffrable______ Atteinte extracardiaque oui non Si oui préciser le système atteint : neuro urogénital digestif pulmonaire os œil ORL autre Précisez l’atteint:_________________________________________________________ Dysmorphie faciale oui non Si oui préciser____________________________________________________________ Syndrome/mutation génétique oui non Si oui lequel/laquelle_____________________________________________________ Caryotype anténatal oui non Si oui résultat_____________________________________________________________ Phénotype cardiaque détaillé : 1. Principal :________________________________________________________ 2. Associé :_________________________________________________________ 3. Associé :__________________________________________________________ TOUJOURS FAIRE UN ARBRE GENEALOGIQUE SUR LE VERSO DE CETTE FEUILLE !
