La catégorisation des interactions médicamenteuses (IAM)

pharmacie clinique – catégorisation des IM
Vendredi 5 novembre 2010-11-05
9h30 à 10h30
Pharmacie clinique
M.Antier
Cindy et Coline
La catégorisation des interactions médicamenteuses (IAM)
Elle repose sur la gravité de leurs conséquences
Contre-indication (CI) : conséquences cliniques fréquent et graves.
Association déconseillée (AD) : conséquence clinique potentiellement graves mais moins
fréquent.
Précaution d’emploi (PE) : association possible mais nécessitant de respecter certaines
précaution
Association à prendre en compte (APC) : ne justifie pas de modifier la prescription
(Ex : deux PA avec des effets indésirables atropinique modérés)
I. Les antibiotiques.
1) Les Macrolides
Macrolides=inhibiteur du cyt P450
-Spiramycine : risque le plus faible (1ère intention per os si possible)
-Dirithromycine, azithromycine : risque faible
-Clarithromycine (zeclar®), josamycine (josamycine®), roxithromycine (rulid®)
-Erythromycine : risque d’IAM le plus élevé

Tous les macrolides (sauf spiramycine per os) + dérivés de l’ergot de seigle :
ergotamine, DHE (CI)
Risque : ischémie et crises hypertensives
 Erythromycine IV + MDTP : amiodarone, quinidinique, sotalol (CI)
Risques : torsades de pointes
 Erythromycine IV/PO + Theophylline, carbamazepine, AVK (AD)
→ surdosage
EI de la Théophylline: tremblements, convulsions, dysrythmie
EI de la Carbamazépine : vertiges, convulsions, nausées, vomissements, dépression
respiratoire
EI des AVK : hémorragies
 Clarithromycine : AVK (PE)
→ surdosage
Risque avec AVK : hémorragies
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2) Aminosides
+autres aminosides : si administration simultanée : CI (si administration successive : APC)
Risque de néphrotoxicité et ototoxicité +++
+diurétique de l’anse : AD/PE selon la dose et l’état rénal
Risque de nephrotoxicité
Il faut jouer sur la posologie, le schéma de l’administration de l’aminoside
3) Fluoroquinones (FQ)
Les fluoroquinolones sont des inhibiteurs du cyt P450 avec des propriétés torsadogènes, ils
augmentent l’espace QT (favorise les TP)
+ Médicaments torsadogènes (CI)
+ Theophylline (inhibiteur enzymatique) : AD avec ciprofloxacine et pefloxacine
Risque : augmentation des effets indésirables des fluoroquinolones
(Effets
indésirables
des
fluoroquinolones :
photosensibilisation, risque cardiaque)
tendinopathie,
troubles
digestifs,
II. Les anti épileptiques
 Carbamazépine : Phénytoïne, phénobarbital
→ Inducteur enzymatique
AD/PE avec les contraceptifs oraux, les anticalcineurines, les AIS, les théo/aminophylline.
Le risque est une diminution voire une perte d’efficacité par induction enzymatique.
Risque de surdosage en carbamazépine lors d’une association avec l’érythromycine.
 Acide valproïque
→ Inhibiteur enzymatique
CI avec la méfloquine (LARIAM) qui est un antipaludéen.
Le risque est la survenue de crises épileptiques par augmentation du métabolisme du
valproate. (La méfloquine est un inducteur enzymatique qui agit sur le valproate)
De plus s’y ajoute l’effet convulsivant de la méfloquine.
PE avec l’AZT (zidovudine, un antirétroviral inhibiteur nucléosidique), la phénytoïne, le
phénobarbital.
Les risques sont : Une toxicité hématologique pour l’AZT
Une sédation pour les barbituriques
Une défaillance respiratoire pour la phénytoïne
/!\ caractère imprévisible de l’IAM pharmacocinétique.
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CAS PRATIQUES
→ Cf. feuille
 Macrolides 1
Théophylline 80mg 3fois/jr : posologie élevée, mais correcte. C’est un traitement de fond
d’un asthme sévère.
Josamycine : inhibiteur enzymatique, donc prendre en en compte l’interaction possible avec
la théophylline.
Il faut informer le patients (ici les parents) du potentiel risque de surdosage en théophylline :
agitation, vomissement, convulsions.
Le traitement pour l’angine est nécessaire, au vu des complications graves possibles, et ne
va durer qu’une semaine environ.
Donc, on va surveiller la théophyllinémie, et voire même diminuer la posologie de
théophylline (supprimer une dose par exemple).
 Aminosides 1
Furosémide : pour l’HTA. Néphrotoxique
Antibiothérapie : ceftazidime (céphalosporine 3G)
Amikacine (aminoside). 500 mg 2fois/jr
L’amikacine exerce une toxicité sur les tubules rénaux due à sa concentration résiduelle dans
le rein.
En effet, elle est efficace pour une certaine concentration, mais possède aussi un seuil de
toxicité. Et il est nécessaire d’être dans des concentrations inférieures à cette toxicité avant
la prochaine administration, pour laisser le rein se régénérer.
Or selon cette ordonnance, cela ne va surement pas être le cas.
En effet, le traitement pour une prostatite est de plusieurs semaines. Le patient a 71 ans, est
donc surement insuffisant rénal, et prend en plus un diurétique néphrotoxique.
Il va falloir jouer sur le schéma thérapeutique de l’aminoside pour diminuer la
néphrotoxicité, en administrant plutôt une forte dose par jour.
Cela va permettre à la concentration en aminoside de diminuer en dessous du seuil de
toxicité, mais en administrant quand même une dose efficace.
 Fluoroquinolones 1 (FQ)
Warfarine : traitement de la thrombose veineuse profonde
Zopiclone : pour l’insomnie
Macrogol 4000 : laxatif osmotique
Les FQ sont des inhibiteurs enzymatiques. L’épistaxis marque un surdosage en AVK.
Il faut en informer le prescripteur qui pourra suspendre la prise de l’AVK du jour, si à la
prise suivante il y a toujours des saignements, il faudra contrôler l’INR voire changer
d’antibiotique.
 Fluoroquinolones 2
Théophylline : traitement de fond de l’asthme élevé
Avec la théophylline il va y avoir une augmentation des effets indésirables des FQ.
De plus la FQ va avoir un impact sur l’antiasthmatique, avec possibilité de surdosage
(agitation, convulsion...)
On maintient le traitement avec la CIFLOX, mais on fait un suivi thérapeutique pour la
théophylline.
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