CAS CLIN 2medecine fondee sur les preuves

Décision thérapeutique:
Médecine fondée sur les preuves
Mr X 75 ans est hospitalisé pour insuffisance cardiaque
congestive. Il s’agit d’un patient tabagique (90 paq/an)
éthylique. La fraction d’éjection est estimée à 20%.
L’exploration angiocoronarographique retrouve une
occlusion de la coronaire droite. Le reste du réseau
coronarien ne présente pas de lésion significative. Le tracé
ECG inscrit une FA permanente avec un rythme de 65 bpm.
Le LDL est à 0,8g/l.
Q1 Quels sont vos objectifs thérapeutiques ?
Q2 Quels moyens mettez-vous en œuvre : argumentez ?

R1 les objectifs thérapeutiques sont d’améliorer la survie et
d’améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque.
R2
A° Améliorer la survie
1. Inhibiteur d’enzyme de conversion : décision fondée sur le
résultat d’études randomisées et les recommandations françaises
et internationales.
2. bétabloquant à distance de la décompensation : décision
fondée sur le résultat d’études randomisées et les
recommandations françaises et internationales.
3. Anti vitamine K ou aspirine: AVK (études randomisées)
Comparé au placebo, l’anti-vitamine K réduit mieux le
risque embolique lié à la FA que l’aspirine. Dans cette situation
à risque embolique élevé du fait de l’âge et de l’insuffisance
cardiaque, les recommandations proposent l’utilisation d’AVK.
Ceci est à mettre en balance avec le risque hémorragique des
AVK accru du fait de l’éthylisme.
4. Obtenir le sevrage alcoolique
Arguments physiopathologiques; rôle toxique de l’alcool
sur le myocarde; cas rapporté établissant une amélioration de la
fonction systolique à l’arrêt de l’intoxication)
Permettre une bonne observance
Réduire les autres risques inhérents à l’éthylisme ; maladie
hépatique, cancer du foie, ORL, oesophagien, etc, traumatologie
notamment.

5. Discuter la mise en place d’un défibrillateur automatique
implantable compte tenu de la sévérité de l’altération de la
fonction systolique ventriculaire gauche en référence aux
recommandations françaises sur l’implantation des DAI. Il
s’agira là d’une concertation en l’absence de niveau de preuve
fort.