CAS CLIN 2medecine fondee sur les preuves
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Décision thérapeutique: Médecine fondée sur les preuves Mr X 75 ans est hospitalisé pour insuffisance cardiaque congestive. Il s’agit d’un patient tabagique (90 paq/an) éthylique. La fraction d’éjection est estimée à 20%. L’exploration angiocoronarographique retrouve une occlusion de la coronaire droite. Le reste du réseau coronarien ne présente pas de lésion significative. Le tracé ECG inscrit une FA permanente avec un rythme de 65 bpm. Le LDL est à 0,8g/l. Q1 Quels sont vos objectifs thérapeutiques ? Q2 Quels moyens mettez-vous en œuvre : argumentez ? R1 les objectifs thérapeutiques sont d’améliorer la survie et d’améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque. R2 A° Améliorer la survie 1. Inhibiteur d’enzyme de conversion : décision fondée sur le résultat d’études randomisées et les recommandations françaises et internationales. 2. bétabloquant à distance de la décompensation : décision fondée sur le résultat d’études randomisées et les recommandations françaises et internationales. 3. Anti vitamine K ou aspirine: AVK (études randomisées) Comparé au placebo, l’anti-vitamine K réduit mieux le risque embolique lié à la FA que l’aspirine. Dans cette situation à risque embolique élevé du fait de l’âge et de l’insuffisance cardiaque, les recommandations proposent l’utilisation d’AVK. Ceci est à mettre en balance avec le risque hémorragique des AVK accru du fait de l’éthylisme. 4. Obtenir le sevrage alcoolique Arguments physiopathologiques; rôle toxique de l’alcool sur le myocarde; cas rapporté établissant une amélioration de la fonction systolique à l’arrêt de l’intoxication) Permettre une bonne observance Réduire les autres risques inhérents à l’éthylisme ; maladie hépatique, cancer du foie, ORL, oesophagien, etc, traumatologie notamment. 5. Discuter la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable compte tenu de la sévérité de l’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche en référence aux recommandations françaises sur l’implantation des DAI. Il s’agira là d’une concertation en l’absence de niveau de preuve fort. B° Améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque -Diurétique à la posologie minimum efficace -Inhibiteur d’enzyme de conversion -béta-bloquant -Arrêt de l’alcool -régime hyposodée -Education du patient insuffisant cardiaque pour lui apprendre à gérer sa maladie.
