Découverte d`une lésion kystique du pancréas Définition : Cavité

Découverte d’une lésion kystique du pancréas
Définition :
Cavité anormale située dans le pancréas, de contenu liquide et délimitée très
nettement par une paroi qui lui est propre.
Le kyste par définition ne communique pas avec l'extérieur. (mais TIPMP)
Intérêt de la question :
Sujet d’actualité : découverte de plus en plus fréquente par la multiplication des
examens d’imagerie et du fait de l’augmentation de la définition de ces examens.
Augmentation des TIPMP
Une tumeur kystique potentiellement maligne du pancréas tous les 5000
échographies
Apport de l’IRM et de l’écho endoscopie dont la définition augmente et permet de
limiter les ponctions diagnostiques
Savoir quoi en faire, quels examens complémentaires, quelle surveillance s’ils ne
sont pas opérés, les CAT ne sont pas standardisées.
Circonstances de découverte :
Echo scanner orienté ou pour une autre raison.
Découverte fortuite dans plus de 10% des cas (plutôt un critère de bénignité), 30%
pour les mucineux ou séreux, 20% pour les TIPMP
Devant des douleurs ou un ictère : elles surviennent lors de la compression du
canal de Wirsung ou de la VBP. Mais la pancreatite faisant un pseudokyste ou le
kyste faisant la pancréatite ?
Les cystadénomes sont symptomatiques quand ils deviennent volumineux.
Les tumeurs malignes (cystadénocarcinomes) sont rarement découvertes de
manière fortuite (15%). Du fait de l’envahissement local (plexus coeliaque)
Diagnostic étiologique :
Démarche étiologique : Point central de la question. De la nature découle la CAT
A l’interrogatoire, rechercher des ATCD de douleurs épigastriques, d’intoxication
OH. Lithiase biliaire.
3 examens clefs : le TDM en coupes fines, la pancréato et wirsungo IRM et l’écho
endoscopie avec ou sans ponction. (Cytologie, marqueurs)
Paramètres à évaluer :

- état du parenchyme pancréatique avoisinant : atrophique, micro calcifications
- état du canal pancréatique (dilaté ou non, communiquant ou non avec le kyste)
- taille de la lésion (<2 mm : séreux),
- sa localisation
- son caractère unique ou multiple
- l’existence de cloisons
- calcifications
Le Dc étiologique peut être précisé plus de 8 fois sur dix lorsque les examens
diagnostiques sont réalisés par des équipes ayant l’habitude dans le domaine. Cela
passe à 40% dans les centres moins entraînés.
Le scanner en coupes fines permet de définir : sans et avec injection pour
rechercher la présence de calcifications, localisation de la lésion, rapports
anatomiques, rehaussement vasculaire (cystadénome séreux). Voir les métastases
hépatiques.
La pancréato et wirsungo IRM : rapports canalaires, diffusion des lésions
kystiques dans la glande (TIPMP), Caractère communiquant (TIPMP)
L’écho endoscopie plus invasif : Pierre angulaire du Dc étiologique. Etat du
parenchyme adjacent, du wirsung, présence de microkystes, existence de cloisons
(mucineux), végétation intra kystiques, ponction (CA 19-9, ACE, amylases), présence
de spots hyper échogènes de calcifications.
Réalisation de ponctions-biopsies per endoscopique : Non indiquée en cas de Dc
de cystanénome séreux typique ou en cas d’argument pour une transformation
maligne avec parois épaissie, végétations, envahissement d’un organe de voisinage,
d’ADP. Indiquée en cas de lésion uniloculaire (séreux ou muqueux ?)Une résection
chirurgicale doit alors être discutée d’emblée
Complication du geste dans 1,2% des cas (douleurs, infections).
Avec analyse cytologique ou histologique et biochimique
La rentabilité de l’analyse cytologique ou histologique de la ponction dépend du type
de lésion kystique. 25% des cas en cas de cystadénome séreux (pauci cellulaire). 30
à 75% en cas de cystadénome mucineux ou de cystadénocarcinome
Concernant la biologie, l’analyse est performante. Un ACE > 400ng/mL est
quasiment spécifique de tumeur mucineuse, bénigne ou maligne. Un ACE < 5 ng/mL
suggère fortement un séreux.
De fortes concentrations de CA 19-9 peuvent être rencontrées dans les
pseudokystes. Un seuil de 50 000UI/L dans cystadénome mucineux
CAT : faire les 3 examens
Diagnostic de malignité

La malignité est recherchée sur le caractère invasif de la lésion : Parois épaissies
ou irrégulières, végétations intra kystiques, présence de nodules, calcifications
arciformes périphériques.
L’examen le plus performant est l’écho endoscopie qui permet par ailleurs un
prélèvement cytologique. Mais morbidité de 1 à 4% (antibioprophylaxie obligatoire)
Sensibilité des examens paracliniques pour le Dc de malignité : 70 à 90%
Le Pet Scan semble efficace pour différencier les formes malignes des formes
bénignes mais pas pour évaluer les étiologies susceptibles de dégénérer.
Les étiologies :
Pseudokyste (10 fois plus fréquents que les autres lésions kystiques
Soit évident après une pancréatite aigue nécrosante, soit de Dc difficile pouvant
nécessiter une ponction avec dosage des amylases ou surveillance. (plutôt chez
l’homme, contexte d’OH, traumatisme, pancréatite chronique ou ATCD de douleurs
abdominales) vérifier le parenchyme adjacent grâce à l’écho endoscopie. Signes de
pancréatite chronique avec dilatation du Wirsung, aspect irrégulier monoliforme,
calcifications.
Le kyste hydatique rarement uniquement pancréatique, dans un contexte
épidémiologique
Les tumeurs solides et kystiques ont un aspect tissulaire suspect aux examens
d’imagerie et ne posent pas trop de problème de Dc étiologique :
ADK kystique
Métastase hépatique kystique
Tumeur endocrine kystique (2% des tumeurs kystiques). Lésions de petite taille avec
une paroi plus ou moins épaisse et un contingent solide. Une fois sur 2 non
sécrétantes. Il existe un réhaussement périphérique intense au temps artériel.
Puis les lésions kystiques pures :
Une tumeur kystique unique est un cystadénome plus de 3 fois sur 4.
Le cystadénome mucineux : > 30% de dégénéressence (cystadénocarcinome).
Plus souvent chez la femme, dans la région corporéo caudale. Unique ou pauci
lobulaire (n<6), multi cloisonné, dont tous les kystes mesurent plus de 2 cm,
rehaussement vasculaire des parois que n’a pas le serreux. Le CA 19-9 est de plus
de 50 000UI/L
Cystadénome serreux : Pas de dégeneressence, exceptionnel (<10 cas décrits).
Typique quand en nid d’abeilles (nombreux kystes < 2 mm), aspect feuilleté en écho
endoscopie. Les petits kystes s’associent souvent à des macrokystes de taille
variable. Parois fines sans réhaussement vasculaire au scanner. Calcification

centrale dans moins de 30% des cas qui est pathognomonique. Dc difficile quand les
kystes sont si petits que la tumeur en parait solide.
Dc différentiel difficile avec le mucineux dans les 10% des cas où il est unique. La
ponction peut alors être utile. La cellularité est faible (25%), plus élevée dans les
mucineux (30 à 75%). L’amylase est normale, l’ACE et le CA 19-9 bas. Le CA 19-9
peut tout de même augmenter dans un sereux ou dans un pseudo kyste.
Les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP)
sont des tumeurs rares caractérisées par une prolifération de l’épithélium canalaire
qui sécrète des quantités plus ou moins abondantes de mucus causant une dilatation
des canaux pancréatiques. Les dilatations canalaires résultent de l’obstruction des
canaux du fait de la prolifération de l’épithélium et du mucus sécrété.
Localisation céphalique dans 2/3 des cas
La TIPMP atteignant le canal principal : > 50% de dégénérescence, canaux
secondaires : 10-15%.
Les zones en amont de l’obstruction peuvent être le siège de lésions de pancréatite
aigue ou chronique du fait du caractère obstructif du mucus.
Age moyen de survenue : 65 ans, sexe ration H/F 2,2/1
Révélation la plus fréquente par une pancréatite aiguë, parfois par un ictère
compressif, diarrhée avec stéatorrhée, rare wirsungorragie.
Elément pathognomonique : écoulement de mucus par la papille vu en endoscopie
dans 30% des cas.
Au TDM : dilatation globale ou segmentaire du Wirsung, dilatation kystique d’un ou
plusieurs canaux secondaires, atrophie en amont des lésions.
La wirsungo IRM va là où la CPRE ne va pas du fait du mucus. Montre la
communication kystique correspondant aux canaux secondaires dilatés avec le canal
de Wirsung
Elle donne des renseignements sur le caractère potentiellement malin de la tumeur :
> 3cm, végétations, irrégularités de la paroi.
L’EE est plus fine sur la communication des kystes. Elle recherche des signes de
malignité : importante dilatation canalaire, l’existence de nodules muraux,
d’épaississement irrégulier des septas, la sténose de la VBP et du Wirsung
La cartographie est importante à faire avant une éventuelle chirurgie
Intérêt de l’examen extemporané en cas de chirurgie car les lésions épithéliales
peuvent se situer dans des zones non dilatées.
Dc de malignité par la ponction ?
Mortalité des résections pancréatiques de 0 à 5%.
Surveillance si dysplasie sur les tranches de section
Survie après ttt curatif de 70 à 80% à 5 ans
Tumeur pseudo papillaire et solide : risque local et de métastases

La tumeur pseudo papillaire et solide est rare (<5%) (Découverte fortuite dans 10
à 40% des cas).
Touche souvent la femme avant 30 ans.
Volumineuse masse solide avec des zones d’hémorragie, de nécrose et de
calcifications.
Peut avoir l’aspect d’une lésion kystique unique avec une paroi épaissie, une capsule
Peut avoir les caractéristiques d’une tumeur endocrine quand elle est de petite taille
ou un aspect mixte de tumeur solide et kystique avec au maximum un aspect en
rayon de miel.
Malignité limite, risque de dégénérescence : 12%.
CAT :
Difficulté d’établir une démarche de prise en charge car ces lésions sont le plus
souvent bénignes mais avec un potentiel évolutif incertain. Les possibilités : chirurgie
ou surveillance difficile quand le diagnostic est incertain.
Discussion au cas par cas
Le Dc est d’autant plus difficile pour les petites lésions de moins de 20mm.
Il faut savoir prendre du recul donc son temps pour prendre la meilleure décision.
Une résection doit théoriquement être proposée en cas de tumeur maligne,
potentiellement maligne ou douteuse.
Cystadénome :
Serreux typique : pas de ponction, surveillance à un an du fait des risques de
grossissement
Mucineux typique : opérer si l’état général du patient le permet et selon son
espérance de vie
Cystadénome atypique (serreux ou muqueux ?) pour les lésions uniloculaires :
ponction surveillance ou chirurgie selon l’age
Le pseudopapillaire : femme jeune, volumineux : à operer, pas de ponction évident
TIPMP :
Si grosse symptomatique : opérer
Sinon, séparer les branch duct ou les main duct. Pas de ponction.
Branch : surveiller (IRM/an, EE/3ans), main opérer, cartigraphie mini sonde,
extemporané. Et en général, signes de malignité (Dilatation canalaire > 10mm :
opérer. Lésion > 30mm, végétations internes) opérer