Les pratiques cliniques du diagnostic psychologique chez l`enfant

Les pratiques cliniques du diagnostic psychologique chez l’enfant
Robert Voyazopoulos
1/ Les implications de la publication d’un nouvel outil
Lire
Michel Tort
Le QI
Le nouvel outil oblige à repenser des idées acquises
2/ L’examen clinique et psychologique de l’enfant
L’examen clinique :
« C’est une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des outils
disponibles du psychologue pour tenter de cerner la nature des troubles dont
souffre l’enfant en comprendre la dynamique, en déterminer la portée, en
évaluer la gravité…et repérer les secteurs d’activité psychique et les processus
potentiellement inscrits dans une dynamique de santé. » Lemmel (2003)
« Méthode courte et intense d’évaluation clinique et diagnostique visant à saisir
la spécificité individuelle du fonctionnement psychique de l’enfant considéré
comme sujet et acteur de sa destinée. »
Voyazopoulos
Le but est de comprendre les difficultés d’un enfant pour mieux fonder les
interventions qui permettront de l’aider. Une réflexion méthodologique
constante et toujours critique est nécessaire pour échapper aux risques d’une
approche clinique livrée à la seule intuition.
L’examen clinique est un processus d’objectivation (rigueur de l’objectivité
avec la méthode des tests) et d’intelligibilité (fécondité de la subjectivité dans la
rencontre singulière) qui développe une clinique diachronique.
Nécessaire confrontation de plusieurs données. Une articulation des diverses
composantes du psychisme qui prend en compte la dimension poly factorielle du
développement et du fonctionnement psychique et évite les dualismes pensée
cognitive/pensée intime et testing/écoute.
« Tâche difficile mais féconde »
Anzieu (1977)
« Nous n’avons jamais affaire qu’à du cognitivo-affectif »
Chiland (1985)
3/ Les instruments et les mesures psychologiques
La démarche clinique possède 5 temps (Voyazopoulos d’après R Perron) :





observation
description
évaluation
compréhension
interprétation (seule étape qui peut diviser les psychologues)
Le diagnostic psychologique possède 5 fonctions (S Sultan) :
 description
 explication
 classification
 pronostic
 intervention thérapeutique
 évaluation thérapeutique
La psychologie développe davantage un modèle dimensionnel et fonctionnel en
opposition ou/et complémentarité au modèle catégoriel et structurel de la
psychiatrie classique.
Modèle psychologique = description et compréhension des dimensions, des
traits, des fonctions, des processus de pensée.
Les tests y trouvent leur application naturelle et leur justification dans un
examen clinique.
La démarche clinique décrit, interprète les données recueillies en référence aux
modèles nosologiques (signes, symptômes, infos chiffrées ou non) et l’approche
diagnostique et psychopathologique en est directement issue.
 Dépassement de la technique = les tests sont au service de la démarche
clinique et non l’inverse.
Le diagnostique psychologique est un aller et retour entre l’approche
idiographique (l’individu) et l’approche nomothétique (éléments communs au
groupe). Le problème des tests, c’est le standard qu’ils tentent de construire et
dont ils rendent compte, c’est la norme virtuelle qu’ils expriment et c’est aussi
l’écrasement des spécificités individuelles consécutif au principe même des
statistiques, à leur lecture et à leur interprétation.
L’examen psychologique est un processus central d’intégration des différentes
données : centration sur la personne, sur sa singularité, bien au-delà d’une
étiquette diagnostique.
4/ Utilité et limites des statistiques appliquées
Les statistiques appliquées sont une des formes les plus abouties, élaborées et
fiables en sciences humaines.
MAIS :
- erreurs de mesure
- inaccessibilité de la « note vraie » du Sujet
- difficulté de l’interprétation
- rapport entre propriété du groupe et causalité individuelle ?
- conséquences de la vulgarisation ?
Problème des implications de la transmission des chiffres : impact sur les
enfants et leurs familles, utilisations détournées ou abusives...........
Attention à la tyrannie des chiffres dans notre société : résister !!!!!!!!!!
« De tous les outils dont le psychologue dispose, il n’en est
pas de plus valable que lui-même ». Anzieu (1983)
Le KABC 2 (J Grégoire)
KABC : référence exclusive au modèle de Luria réduit à la dichotomie
traitements séquentiels/traitements simultanés.
KABC 2 : référence à 2 modèles
 CHC (Cattell, Horn, Carroll)  courant psychométrique
 Modèle de Luria élargi
1/ Le modèle psychométrique
Prend son origine chez Binet (1905) : angle de la mesure
1911 : Stern et le QI
Mise en question de l’unicité de l’intelligence dès 1920. L’intelligence est
plurielle (Thorndike).
1930 : Thurstone parle d’aptitudes mentales primaires qui se combinent dans des
activités complexes.
Cattell identifie les aptitudes de plus grande étendue :
- Gf intelligence fluide (aptitude générale de résolution de problème qui
permet de faire face à des situations nouvelles)
- Gc facteur d’aptitude générale cristallisée : fruit de notre apprentissage
scolaire, para scolaire. On acquiert des habiletés adaptées à des situations
précises et qui sont stimulées quand on rencontre les situations. Ensemble
de connaissances et de procédures que l’on active dans des situations
familières.
Avec Horn, Cattell identifie d’autres aptitudes :
- Gv traitement visuel
- Ga traitement auditif
- Gs vitesse de traitement
- CDS vitesse de réaction
- GLr mémoire long terme
- GLr mémoire court terme
- …..
Spearman postule l’existence d’un facteur sous-jacent à toutes les épreuves qui
détermine les corrélations entre les variables observées : le facteur G. Le
Facteur g correspond à une caractéristique biologique de l'être humain (comme
sa taille, par exemple).
Carroll (1993) intègre le facteur G et le modèle multifactoriel de Cattell et Horn
Le modèle psychométrique KABC 2 vs WISC 4
Modèle CHC
I cristallisée
I fluide
Perception
visuelle
M court terme
M long terme
Vitesse de
traitement
KABC 2
Connaissances Gc
Planification (Gf)
Simultanés Gv
WISC 4
ICV
IRP
IRP
r (corrélation)
0.66
0.59
0.67
Séquentiels Gsm
IMT
0.58
Apprentissage Glr ---------------------IVT
Indice fluide
cristallisé
QIT
0.78
Des révélateurs permettent aux aptitudes (invisibles) de se manifester. Les
révélateurs sont des tâches arbitraires en fonction des aptitudes visées. Ce que
l’on observe dépend de la tâche choisie et de l’état mental du sujet quand il
passe le test (influence le score). Le score est donc un reflet de quelque chose
que nous ne voyons pas directement.
- corrélation élevée entre IFC et QIT du fait du large échantillonnage des
tâches
- corrélation moyenne des indices du fait des erreurs de mesure et du
recouvrement approximatif des tâches.
- Intérêt d’une évaluation croisée des informations. Les tâches ont toujours
des points communs et des différences.
r entre « Triangle » et « Cubes » = 0.73
r entre « Dénombrement de cubes » et « Cubes » = 0.39 car pas la dimension de
manipulation dans le KABC. Manipulation à « Triangles ».
2/ Modèle neuropsychologique du KABC
Sources Piagétiennes d’une opposition entre évaluation quantitative du
rendement et qualitative des processus. Mais les 2 approches sont
complémentaires. L’intelligence est uni-intégrée. Ce qui change c’est le point de
vue sur cette réalité.
Le modèle de Luria :
Le modèle de Luria offre une compréhension du fonctionnement cognitif basé
sur un modèle neuro-psychologique de l'organisation du cerveau et en même
temps offre une théorie globale de l'intelligence. C'est un pas évolutif important
par rapport aux théories existantes.
- Une explication du modèle de Luria décrit ensuite les trois unités
fonctionnelles que sont l'attention (ou éveil); les processus simultané et
successif; et la planification (fonctions exécutives). Il faudra y revenir plus en
détail.
- La base de connaissance est décrite comme étant «toute information disponible
à un individu au moment du traitement, y compris l'information temporaire
reçue pour résoudre la tâche particulière en cours».
Le KABC 2 permet de mesurer 4 traitements :
1- simultanés
2- séquentiels
3- apprentissages
4- planification (composante des fonctions exécutives qui supervise la
réalisation des comportements)
Processus simultanés : traitement qui synthétise des éléments séparés en un
ensemble perçu simultanément. Dimension fortement spatiale.
Ex : perception d’1 photo
Recouvrement avec Gv (traitement visuel)
Processus séquentiels : traitement de l’info de manière successive, selon un
ordre
Ex : perception d’1 discours
Déroulement temporel
Recouvrement avec Gsm (mémoire à court terme) mesurée ds le KABC 2
uniquement par des tâches verbales (mém des chiffres et suite de mots).
En résumé, les processus Séquentiels mesurent la capacité d’un enfant à
résoudre des problèmes en traitant mentalement les stimuli selon un ordre sériel,
par exemple dans la reproduction d’une série de données de mouvements de
mains effectuée par le psychologue. L’Echelle de Processus Simultanés mesure
la capacité à résoudre des problèmes nécessitant l’organisation et l’intégration
de nombreux stimuli de manière parallèle ou simultanée comme identifier un
dessin (fait de “taches d’encre”) incomplet, résoudre des analogies visuelles
abstraites.
Il n’existe aucune hiérarchie entre ces 2 modes.
Dans le KABC 2, aptitudes à l’apprentissage qui font intervenir :
 attention, concentration
 analyse et stockage (Glr)
 mise en œuvre des stratégies
 recherche d’infos en mémoire
 allocation des ressources attentionnelles
 inhibition des comportements inappropriés
Recouvrement entre fonctions exécutives et intelligence fluide si le problème
demande de définir un but à atteindre et des buts intermédiaires.
Dans le KABC 2, attention à ne pas généraliser le score à « Apprentissages » à
tous les apprentissages. Cela ne recoupe pas nécessairement tous les
apprentissages scolaires.
CONCLUSION
KABC 2 : riche source d’infos mais test basé sur des références théoriques
complexes. L’interprétation correcte des résultats nécessite une bonne maîtrise
de ces fondements théoriques. Risque d’interprétation abusive si référence aux
seuls intitulés des échelles, sans réelle compréhension de la nature des mesures
récoltées.
Attention à une interprétation mécanique : Quelle est alors la valeur ajoutée du
psy ? Il interprète intelligemment les résultats en connaissant les modèles
théoriques. Le psychologue doit contrôler les chiffres. Il faut leur donner du
sens.
C’est une vraie responsabilité.
Présentation du KABC 2 par Georges Cognet
Introduction
6 Objectifs pour Kaufman :
1- partir d’une base théorique solide
2- Distinguer les connaissances acquises
3- Intervenir sur le plan pédagogique (obj partiellement atteint)
4- introduire des tâches nouvelles (obj atteint)
Test très attrayant pour les enfants : important pour les enfants qui ont des gros
problèmes d’apprentissage
5- faciliter la passation et la correction (pas vraiment atteint)
6- évaluer les enfants aux besoins spécifiques
Une passation non verbale
Type de passation
Passation qui comprend
l’échelle connaissances
Passation qui exclue
l’échelle Connaissances
Passation non verbale
Modèle
CHC
Indices
Indice fluide cristallisé
Luria
Indice des processus
mentaux
Indice non verbal
Généralement, on choisi le modèle CHC
Choix du modèle Luria quand :
 contexte de bilinguisme
 problème culturel
 problèmes langagiers reconnus ou suspectés
 autisme
Pour une même aptitude, deux mesures différentes en fonction du modèle choisi.
Pour enfants de 3 à 12 ans
Les échelles
1/ L’échelle séquentielle (Gsm)
Elle mesure la mémoire à court terme. Capacité à traiter de façon successive les
infos nécessaires à la résolution d’un problème.
* Modèle CHC « Mémoire immédiate des chiffres »
Modèle Luria « Mémoire à court terme »
Mesure l’empan mnésique  quantité maximum d’info qu’il peut retenir à court
terme. C’est une mesure solide du traitement séquentiel
* « Suite de mots »
La tâche sans interférence est une tâche d’empan mnésique. Avec interférence,
elle fait appel à la mémoire de travail.
2/ L’échelle Planification (Luria)/Raisonnement fluide (CHC)
* Histoires à compléter
Personnages de toutes origines : on voit bien ici la sensibilité de Kaufman pour
les minorités culturelles.
Evalue la capacité de l’enfant à comprendre et arranger des images selon un
ordre chronologique. Fait appel à la mémoire de travail et aux fonctions
exécutives.
L’introduction de distracteurs permet d’augmenter la contribution de la mémoire
de travail et des fonctions exécutives.
* Séquences logiques
On montre des stimuli abstraits ou figuratifs. Il faut continuer la suite. 
Raisonnement fluide
Capacité à manipuler simultanément plusieurs notions : fait appel au
raisonnement inductif et aux capacités à visualiser.
3/ L’échelle apprentissage (Luria)/stockage, récupération en MLT (CHC)
Echelle d’apprentissage novatrice
* Mémoire associative
Mesure l’aptitude à apprendre de nouvelles infos et les associer
* Apprentissage de codes
On enseigne à l’enfant des noms qui correspondent à des symboles désignés. On
enseigne des conjonctions, des verbes…Il y a tjs apprentissage et vérification.
Capacité à apprendre un nouveau langage
Mesure un processus de pensée de haut niveau.
Capacité de raisonnement analogique
L’échelle apprentissage est sensible à l’étayage. Pour des enfants qui ont des
problèmes psycho affectifs, cette échelle leur permet de montrer qu’ils ont envie
d’apprendre des choses.
4/ Subtest supplémentaire de rappel différé
* Mémoire associative différée
Il évalue la rétention par l’enfant des associations enseignées durant le subtest
Mémoire associative de 15 ou 20 minutes avant. Ce type d’apprentissage
demande un stockage à long terme ainsi qu’une capacité de récupération de
l’information nouvellement apprise.
* Rappel différé d’apprentissage de codes
5/ L’échelle Simultanée (Luria)/ traitement visuel (CHC)
Capacité à percevoir les infos de manière globale
* Planification spatiale
Mesure les fonctions exécutives, capacité de planification et élaboration de
stratégies flexibles.
Capacité à résister aux impulsions
Contrôle attentionnel
* Triangles
Reconstruction de figures  rapport topologique plus que construction
Mesure efficiente de la représentation visuo spatiale
6/ L’échelle Connaissances/intelligence cristallisée (CHC)
Quantité de connaissances spécifiques acquises par l’enfant
* Connaissances culturelles
* Devinettes
Evalue les capacités à intégrer les différents éléments pour les associer à un moy
ou une image.
Le cahier de passation
Calculer des échelles
Reporter les indices
Obtention d’un IFC ou d’un IPM
Dans le protocole, les observations comportementales sont systématisées. Elles
sont reportées dans un tableau général.
Façon très graphique de transcrire les résultats
Tableau d’analyse des échelles pour trouver les points forts et faibles
Standardisation sur 1202 élèves.
CONCLUSION
Le K.ABC (Kaufman & Kaufman, 1983 version américaine, 1993 version
française) est un test mesurant l’intelligence et les connaissances des enfants
âgés de 2 ans 1/2 à 12 ans 1/2. Son originalité est la rupture avec la
traditionnelle opposition verbal-non-verbal des échelles de Weschsler et de
prendre explicitement comme point de départ un modèle théorique des processus
cognitifs, la dichotomie séquentiel/simultané et ainsi de mettre l’accent plus sur
le processus que sur le contenu. C’est ainsi que l’intelligence est définie comme
un niveau de fonctionnement des processus mentaux, concept s’appuyant à la
fois sur la neuro-psychologie et la psychologie cognitive. La dichotomie
séquentiel/simultané a été identifiée indépendamment par Luria (1965) comme
par ses disciples (Das, Kirby, Jarman, 1975, 1979), par des chercheurs en
spécialisation cérébrale (Bogen, 1969; Sperry, 1968) et par Neisser (1967). Elle
est représentée dans le K. ABC. par le fait qu’il comporte deux échelles
d’intelligence distinctes. La troisième échelle d’intelligence globale est l’Echelle
des Processus Mentaux Composites, combinaison des Echelles Séquentielle et
Simultanée.
Un avantage considérable du K.ABC permet d’évaluer l’intelligence des enfants
présentant des handicaps auditifs,des troubles de la parole ou du langage ou non
francophone. Les tâches qui la composent peuvent être indiquées par gestes et
les réponses se situer uniquement dans le registre moteur. En revanche, l’Echelle
verbale du WISC-R permet une bonne évaluation des enfants handicapés visuels
qui seraient pénalisés au K. ABC à cause de l’importance des stimuli visuels.
L’intérêt de l’approche intégrative dans l’examen psychologique de l’enfant
M Plaza
Reconnaissance qu’il y a des troubles primaires (fondamentaux) =
dysfonctionnement de la matière céérébrale.
Troubles affectifs qui trouvent des issues dans les troubles cognitifs.
Qu’en est-il du patrimoine de l’enfant ?
 Associer l’ensemble des domaines pour avoir une ouverture clinique totale.
L’approche intégrative
Modèle psychanalytique : problématique psychoaffective
Modèle des neurosciences : approche plus cognitive et plus technique
Si les enfants ont des troubles d’origine cérébrale, il existe aussi des éléments
psychopathologiques et l’inverse est également vrai.
Le diagnostic vise à déterminer un état de maladie, de dysfonctionnement à
partir de symptômes. Il donne un statut à l’enfant qui entraîne un statut social,
une modification du regard de l’autre. Il conditionne la prise en charge proposée
à l’enfant.
Il est porteur d’un pronostic : il engage une projection dans le temps.
Responsabilité engagée dans le diagnostic : Il doit donc être différentiel :
garantie de rigueur.
Domaines d’application du diagnostic différentiel :
 Troubles du comportement associés à des pathologies cérébrales (lésions,
tumeurs), à des handicaps sensoriels ou à des anomalies génétiques.
 TSL
 Troubles relevant traditionnellement de la psychopathologie de l’enfant
Une hiérarchie utile : déficits primaires et secondaires
Le déficit d’une composante primaire peut entraîner le déficit d’un domaine
dans son entier. Le déficit d’un domaine peut affecter l’activité dans d’autres
domaines fonctionnels (déficits secondaires) ou le comportement de l’enfant
distinction importante pour analyser les difficultés et les prendre en charge.
Neuropsychologie et développement
La neuropsy a d’abord été crée dans le cadre de la clinique neurologique des
adultes souffrant de dysfonctionnements cérébraux soudains : modèle de
localisation des modules indépendants
Dans le cerveau, modules plus ou moins indépendants et autonomes = vision
sclérosante
Puis, intérêt pour l’enfant et hors du cadre neurologique strict.
La notion de développement redevient centrale avec les tumeurs d’évolution
lente de l’adulte : nouvelle représentation du fonctionnement cérébral. Permet de
questionner à nouveau la théorie des localisations. L’émotion est une
composante de la cognition et non un registre séparé ou une coloration.
L’émotion et la cognition ne sont plus scindées. L’émotion est partie
intégrante de la cognition. L’analyse des processus cognitifs implique
d’intégrer l’existentiel et l’émotionnel.
La maturation et la plasticité
Le cerveau a un développement constant : activité perpétuelle de modelage et de
remodelage. Il réagit aux expériences que nous faisons. Maturation cérébrale
progressive, modification synaptique adaptative tout au long de la vie.
Le cerveau n’est rien sans l’expérience et l’environnement. En cas de dommage
cérébral, plasticité et connectivité = réorganisation des fonctions
Limites = spécialisation précoce des fonctions  seuils critiques trouble
initial du dvpt cérébral  dysfonctionnement lorsque les composantes altérées
sont requises.
Ex : Laurence petite fille de 5 ans présente un dysfonctionnement cérébral
(perturbation EEG) associé à une angoisse auditive, à une aphasie et à des
troubles comportementaux importants. Une crise d’épilepsie permet de localiser
le syndrome de Landau Kleffner. Attention ! Importance du diagnostic
différentiel car ici ce n’était pas un pb psy et une entrée dans la psychose comme
cela avait pu être évoqué. L’évolution fut positive.
Interdisciplinarité fondamentale de l’approche intégrative