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Cancéro cours 4 GENESTIER Louise SAHUGUET Emilie
Dr Guesquières 12/02/08 17-19h GB DCEM1
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Agranulocytoses iatrogéniques
Introduction
Définition
Physiopathologie
Mécanismes immunoallergiques
Mécanismes toxiques
Diagnostic
Prise en charge
Dossier clinique et correction

Cancéro cours 4 GENESTIER Louise SAHUGUET Emilie
Dr Guesquières 12/02/08 17-19h GB DCEM1
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Agranulocytoses iatrogéniques
Introduction :
Ce cours traite des agranulocytoses aiguës médicamenteuses qu’il faut bien différenciée
de l’aplasie générée par la chimiothérapie qui est une toxicité hématologique connue et
attendue (diminution des GR, GB et plaquettes).
Définition :
L’agranulocytose se caractérise par :
 L’absence de polynucléaires circulants : il faut prendre en compte
l’expression en chiffre absolu et non en % (pas significatif car la formule
est inversée en cas d’hyper lymphocytose.)
 Normalement valable pour PNN<1700/mm3
 En pratique, neutropénie sévère < 200/mm3
 Correspond à une toxicité médicamenteuse
 Est exclu de ce cadre les toxicités attendues des chimiothérapies
Physiopathologie :
• Mécanisme immunoallergique :
C’est un mécanisme d’hypersensibilité qui met en jeu les anticorps donc temps de délai
avant l’expression clinique (le temps de la synthèse des Ac)
 Synthèse d’anticorps contre un médicament aboutissant à la destruction :
 Des PNN circulants
 Des cellules granuleuses immatures médullaires
 Inhibition des CFU-GM (granulopoïèse)
 Survient après la réintroduction du médicament après une sensibilisation
antérieure (ex : un premier traitement interrompu et repris une semaine après)
 Ou après un délai de 8 à 15 jours de traitement (traitement au long cours)
 Longue liste de médicaments pouvant être impliqués :
 Antalgique, AINS
 Anticoagulants, anticonvulsivants, anti-histaminiques
 Antipaludéens, ATS (anti thyroïdiens de synthèse), antibiotiques…
Il y a plusieurs hypothèses concernant le mécanisme de sensibilisation :
-le médicament entre en contact avec les PNN et jouent le rôle d’haptène.
-le médicament forme un complexe immun avec des protéines se déposant sur les PNN.
-le médicament induit des lésions cellulaires sur les PNN qui deviennent alors des structures
antigéniques (comme toute cellule anormale de l’organisme), reconnues par des Ac.

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• Mécanisme toxique :
C’est un autre mécanisme d’agranulocytose qui est caractérisé par :
 Une toxicité directe du médicament sur les précurseurs granuleux
 Peut être associée à une petite anémie
Exemple des phénothiazines en psychiatrie : retirés du marché en raison de ces
problèmes.
L’action de ces médicaments sur les PNN est moins sélective avec une toxicité
possible sur la lignée érythroblastique.
Diagnostic :
Les PNN servent à la défense anti bactérienne donc le principal signe d’appel est :
• Un syndrome infectieux sévère caractérisé par :
 Début brutal
 Risque de choc septique +++ (TA très basse et signe de choc+++)
 Point d’appel infectieux : pulmonaire, ORL… (pneumopathie,…)
• Sur la NFP, on trouve :
 Leucopénie
 Neutropénie < 200/mm3
 Reste de la NFP normale
 Myélogramme indispensable pour le diagnostic montrant un aspect typique
avec blocage de la maturation de la lignée granuleuse (stade promyélocytaire),
les autres lignées normales par ailleurs.
• Notion de prise médicamenteuse
 Interrogatoire +++
 Chronologie (réintroduction d’un médicament ou traitement au long cours)
Prise en charge :
• Urgence +++ car aucune défense infectieuse
 Hospitalisation (avec isolement pour éviter toute contamination) et réanimation
si choc.
• Arrêt du ou des médicaments incriminés +++
• Prise en charge infectieuse (isolement, antibiothérapie de large spectre)
• Les mesures complémentaires
 Pharmacovigilance
 Tests sériques (granuleux + médicaments + sérum pour recréer in vitro le
phénomène immunoallergique)
 Liste de médicaments à proscrire
• Récupération en 7 à 12 jours (régénération médullaire en 1 à 3 semaine)

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DOSSIER CLINIQUE
Un jeune homme de 26 ans a été hospitalisé pour une tétraplégie flasque à la suite d’un
accident de moto. Il a bénéficié d’une ostéosynthèse C5 (fracture et compression médullaire à
l’IRM). Il est actuellement dans un centre de rééducation et regagne rapidement en mobilité.
En raison d’un syndrome dépressif secondaire il a été mis sous Tofranil. Il présente depuis
une semaine des douleurs au niveau du bassin en raison de sa position sur le fauteuil pour
lesquelles on lui donne de l’Optalidon (Noramidopyrine). Il passe son mal d’estomac avec du
Tagamet.
En moins de 24h il présente un état fébrile à 39,5°C, un rash cutané diffus fugace, associé à
une pneumopathie mal systématisée.
L’hémogramme réalisé montre : GB 2000/mm3, Hb 13g/dl, Plaquettes 155000/mm3, PNN
2%, PNE 0%, PNB 3%, Monocytes 0%, Lymphocytes 95%.
Question N°1 : Quelle est votre première hypothèse diagnostique ? Justifiez-la.
Question N°2 : Quel examen confirme votre diagnostic ? Que montre t-il ?
Question N°3 : Quelle est votre conduite à tenir dans l’immédiat ?
Question N°4 : Vous surveiller tous les jours l’hémogramme. Quel élément annoncera la
correction de l’hémogramme ? Au bout de combien de temps ?
Question N°5 : Quel est le mécanisme principal de ce type de pathologie ?
Question N°6 : Quelles sont les autres mesures à effectuer une fois ce problème résolu ?

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CORRECTION DOSSIER CLINIQUE
Question N°1 : Quelle est votre première hypothèse diagnostique ? Justifiez-la.
Agranulocytose aiguë médicamenteuse.
Agranulocytose affirmée sur le chiffre absolu des PNN : 40/mm3.
Autres lignées sanguines normales. (Donc pas aplasie)
Prises médicamenteuses récentes, connues pour entraîner des agranulocytoses immuno-
allergiques : Optalidon surtout, Tagamet aussi mais plus rarement.
+état fébrile, infection, rash cutané (méca allergique)
Question N°2 : Quel examen confirme votre diagnostic ? Que montre t-il ?
Myélogramme.
Montre une absence totale de la lignée granuleuse ou un aspect de blocage de la lignée
granuleuse au stade de promyélocytes ou métamyélocytes traduisant une destruction des
éléments les plus matures ou un début de régénération.
Les autres lignées sont normales (mégacaryocytaire et érythroblastique).
Il peut exister une plasmocytose réactionnelle.
Absence de cellules anormales type blastes (LAM3 avec fagots de corps d’Auer).
Question N°3 : Quelle est votre conduite à tenir dans l’immédiat ?
Hospitalisation en Urgence dans un service spécialisé.
Isolement dans un milieu semi stérile.
Arrêt de tous les médicaments non indispensables : Optalidon, Tagamet, Tofranil.
Bilan infectieux complet : hémocultures X3 (aérobies, anaérobies, sur Sabouraud), ECBU,
prélèvements de gorge, coproculture, bactériologie des crachats, RP répétée, prélèvements sur
la cicatrice d’ostéosynthèse si écoulements.
Pose d’une VVP.
Antibiothérapie IV, large spectre, double voir triple dans ce contexte (intervention récente
avec effraction cutanée), synergiques, bactéricides, secondairement adaptée au résultat de
l’antibiogramme. Antibiothérapie dite probabiliste (avant les résultats des prélèvements)
On meurt à cause des bacilles Gram – (genre pseudomonas), il faut donc privilégier les ATB
contre ces bactéries.
Typiquement, on fait une association β lactamine et aminoside (action rapide)
Hydratation : 2 l d’Osmotan 5% /j adapté à la clinique et au ionogramme sanguin.
Bain de bouche 4X par jour : Bicar+fungizone (anti fongique). Car risque de mucite
(infection de la muqueuse buccale)
Discuter l’utilisation du Zovirax : 500mg X3/j IV si mucite importante.
Apports vitaminiques : Folinate de Calcium : 50mg/j en IV.
Perfalgan IV pour faire baisser la fièvre.
Les facteurs de croissance type Neupogen ou Granocyte n’ont pas d’indication de
l’agranulocytose aiguë médicamenteuse (cependant souvent utilisé).
Surveillance clinique, biologique, bactériologique et radiologique.
Arbre décisionnel :
En fonction TA, pouls, T°C, Sat O2 :
Choc ?
Si oui : Réanimation, pose VVC, remplissage et amine vasopressive
Si non : Prélèvements, ATB large spectre, VVP