DIAGNOSTIQUE DES CANCERS, SURVEILLANCE

Cancéro 04/02/08
Pr Rivoire cours 3 (18-19h)
GENESTIER Louise et SAHUGUET Emilie
GB DCEM1
DIAGNOSTIQUE DES CANCERS, SURVEILLANCE
PLAN :
INTRODUCTION : NOTIONS GENERALES, EFFICACITE ET RAPIDITE : .......................................... 2
LES SIGNES REVELATEURS DES CANCERS : ........................................................................................... 3
SYNDROME DE MASSE : ..................................................................................................................................... 3
INVASION LOCALE : ........................................................................................................................................... 3
HEMORRAGIE : .................................................................................................................................................. 3
NECROSE : ......................................................................................................................................................... 4
EVOLUTION A DISTANCE : ................................................................................................................................. 4
RIEN : ................................................................................................................................................................. 4
L’EXAMEN CLINIQUE : ................................................................................................................................... 4
INTERROGATOIRE : ........................................................................................................................................... 4
EXAMEN SYSTEMATIQUE : ................................................................................................................................ 4
IL ORIENTE LES EXAMENS PARA CLINIQUES. .................................................................................................... 4
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE : ................................................................................................................... 5
RADIOGRAPHIE SIMPLE : .................................................................................................................................. 5
SCANNER :.......................................................................................................................................................... 5
ECHOGRAPHIE :................................................................................................................................................. 5
IRM : ................................................................................................................................................................. 6
AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ............................................................................................... 6
IMAGERIE ISOTOPIQUE : ................................................................................................................................... 6
IMAGERIE FONCTIONNELLE :............................................................................................................................ 6
ENDOSCOPIE : .................................................................................................................................................... 6
BIOLOGIE :......................................................................................................................................................... 7
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE : ..................................................................................................... 7
LE BILAN D’EXTENSION : ............................................................................................................................... 7
LE BILAN PRE THERAPEUTIQUE :............................................................................................................... 8
CLASSIFICATION DES TUMEURS : .............................................................................................................. 8
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Introduction : notions générales, efficacité et rapidité :
Pour faire le diagnostic d’un cancer, il faut être efficace et rapide, il ne faut pas faire 15
examens quand un seul suffit, il faut éviter les examens inutiles et dangereux.
Dans l’histoire du diagnostic de cancer, il y a d’abord les signes d’appels qui sont les
symptômes révélateurs. Ils s’expliquent par la physiopathologie de la maladie cancéreuse, ils
sont indépendants de la localisation tumorale (=ce sont toujours les mêmes pour toutes les
tumeurs (avec des expressions différentes)).
Ensuite, le médecin entre en action. Il doit faire son diagnostic de façon rapide et efficace puis
conduire le bilan d’extension avec les examens nécessaires et suffisants pour définir à quel
stade en est la maladie cancéreuse. Il réalise également le bilan thérapeutique c'est-à-dire
s’intéressant à l’organisme atteint de la maladie cancéreuse (parce qu’on ne traite pas de la
même façon un cancer de l’œsophage chez une femme de 40 ans non fumeuse et chez un
homme de 70 ans éthylo-tabagique).
Enfin, le médecin définit le projet thérapeutique après concertation pluridisciplinaire (RCP),
quand il a tous les éléments en main pour donner l’information la plus complète, la plus
exhaustive.
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1) Les signes révélateurs des cancers :
Il y en a 5 sortes, constituant l’ensemble des étapes de la maladie cancéreuse. Ce sont les
symptômes révélateurs, qui peuvent amener le patient à consulter.

Syndrome de masse :
C’est la “boule” que l’on peut sentir.
Ex :
-pour le sein : la patiente sent une boule en se palpant les seins et va consulter.
-pour l’œsophage : le patient ressent une dysphagie.
-pour le cerveau : on a un tableau d’hypertension intracrânienne avec des vomissements, une
photophobie,…
-pour le colon : une constipation chronique ou une occlusion
Les signes comme l’amaigrissement en font partie (la masse détourne le métabolisme à son
profit).

Invasion locale :
C’est le retentissement symptomatique de l’invasion locale.
Ex :
-pour le sein, on observe une “peau d’orange” due à l’invasion sous-cutanée de la lymphe qui
n’est plus drainée correctement, à une dilatation des pores et des oedèmes.
-pour un cancer ORL, ça peut être une voix bitonale par la paralysie d’un des nerfs récurrents
par l’envahissement.
-pour le foie, une hypertension portale et une ascite.

Hémorragie :
Pour le rein et les voies excrétrices, l’hématurie ; pour le poumon, l’hémoptysie ; pour le col
de l’utérus, les ménométrorragies ; pour le sein, un écoulement sanguinolent par le mamelon ;
pour le colon, des moelénas, pour le rectum des rectorragies ; pour l’estomac, des
hématémèses.
Il existe aussi des formes à minima c’est-à-dire que le saignement n’est pas assez important
pour être détecté macroscopiquement. Dans ce cas, on découvre une anémie microcytaire
hypochrome.
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Nécrose :
C’est la nécrose du centre de la tumeur qui peut se révéler par :
-une surinfection : par ex. une fièvre au long cours en raison de la mobilisation immunitaire
persistante.
-une fistule : par ex. la mise en communication avec le tube digestif
-un retard de cicatrisation : par ex. un mélanome entre deux orteils peut être pris par une
coupure qui cicatrise mal.

Evolution à distance :
Le cancer se révèle par les métastases :
-ganglionnaires, il faut alors chercher les organes drainés. Ex : boule dans le cou.
-ganglion de Troisier (sus claviculaire)
-image pulmonaire ou hépatique (cancer ? métastase ? tumeur bénigne ?)
Il existe des cancers qui donnent des métastases et où on ne retrouve jamais la tumeur
primitive d’origine.

Rien :
Il ne faut pas oublier que des cancers peuvent être diagnostiqués fortuitement, sans aucun
signe révélateur.
Par ex. lors d’un dépistage systématique (frottis cervico-vaginal anormal, taux de PSA élevé
pour la prostate) ou lors d’un examen de routine (radio pulmonaire de la médecine du
travail).
2) L’examen clinique :
 Interrogatoire :
C’est la façon dont le patient nous perçoit, la mise en confiance. Le médecin doit pouvoir
l’orienter.
Il faut toujours posé la question « Pourquoi venez-vous ? » (même au CSCT en 6ème
année !!).

Examen systématique :
Il se fait appareil par appareil et il est orienté (en fonction de ce que l’on cherche : si le patient
a un problème digestif on fait l’examen abdominal le plus complet possible, pas besoin
d’insister sur l’exam neuro !).
Il est comparatif pour les organes paires et répété (on ne voit pas tout la première fois).
Il est systématique +++ (chez une femme si on fait le TR on fait aussi le TV, pour un cancer
de l’œsophage, on examine attentivement la cavité buccale (cancers communément associés))

Il oriente les examens para cliniques.
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3) Imagerie morphologique :
Le prof a montré de nombreux exemples de radio, scanner,… mais comme il ne donne pas ses
diapos, on a essayé de vous mettre les points importants même si ce n’est pas très intéressant
sans l’illustration qui va avec !

Radiographie simple :
Principe : des rayons X traversent les organes radio transparents.
On recherche des opacités tissulaires (ex : radio pulmonaire, mammographie), des opacités
osseuses (radio conventionnelle), des calcifications anormales (présentes +++ dans les
tumeurs cancéreuses).
Ex : radio pulmonaire avec une image en lâcher de ballon ou nombreuses opacités rondes en
périphérie ++ et centrales qui sont en fait des métastases pulmonaires dans un cancer du
testicule. Le patient est jeune, sans symptôme particulier mais il se plaint d’un essoufflement
récent, proche de l’insuffisance respiratoire (syndrome de masse pulmonaire).
Mammographie : examen difficile à interpréter en raison de l’aspect lobulaire de la glande
mammaire. Se regarde toujours de façon comparative (comme tous les organes paires).
Mammographie standard : 3 incidences pour chaque sein (face, profil et incidence axillaire)
car la glande a un prolongement axillaire (pas ronde) ; pour le dépistage de masse, un seul
cliché.

Scanner :
Le principe est le même que pour la radio mais l’acquisition est un volume.
On mesure des anomalies de densité et des anomalies de prise de contraste de marqueurs
sanguins (iode marqué) : les tumeurs sont plus vascularisées avec un centre nécrotique.
On parle de structure hypo/hyperdense.
On analyse de façon dynamique le scanner :
Ex : scanner abdominal avec image suspecte du foie :
Avant l’injection (aorte noire), au temps précoce ou artériel de l’injection (aorte blanche qui
flashe bien) (la tumeur prend alors un contraste hyper vasculaire), au temps portal ou
parenchymateux (le produit diffuse dans veine porte), au temps où les veines sus-hépatiques
contiennent du produit de contraste (temps veineux). Dans ce cas, on voit que c’est très très
vasculaire, on ne fait pas de biopsie (risque hémorragique très important), il s’agit en fait d’un
angiome (tumeur bénigne du foie).

Echographie :
On mesure l’échogénicité tissulaire. C’est le meilleur examen pour différencier une tumeur
liquide (kyste) d’une tumeur solide.
Il existe maintenant l’échographie de contraste (on injecte des micros bulles d’air dans le
sang) qui permet de voir la répartition sanguine dans l’organe et dans la tumeur dans l’organe.
Le problème c’est que l’interprétation de cet examen est totalement subjective (on ne dispose
pas de support physique pour interpréter soi-même, il faut faire confiance à celui qui fait
l’écho).
Bon examen pour le foie. On parle de structure hypo/hyperéchogène. Non invasif ++ (pas de
rayons irradiants)
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
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IRM :
On mesure les différences de réponses tissulaires à un champ magnétique et les anomalies de
prise de contraste (gadolinium, ferrite, métaux injectables).
On parle de structure hypo/hyper intense.
En T1, on a une image parenchymateuse (LCR noir)
En T2, on a une image liquidienne (LCR blanc)
Là aussi comme pour le scanner l’analyse est dynamique.
4) Autres examens complémentaires :

Imagerie isotopique :
Principe : on mesure la captation d’un radio isotope, le plus souvent le technétium 99m,
parfois l’iode 131.
Ce sont les scintigraphies osseuses pour voir les métastases osseuses et les scintigraphies
thyroïdiennes.

Imagerie fonctionnelle :
Principe : on mesure le métabolisme d’un traceur comme le glucose marqué au fluor 18
(émetteur de positons). Cet examen est couplé à un scanner.
Le glucose marqué se concentre dans les cellules consommant beaucoup de glucose donc dans
les tumeurs (métabolisme augmenté).
C’est le PET Scan et l’ Octréoscan (pour diagnostiquer les tumeurs neuro-endocrines,
l’octréocrine est un analogue de la sérotonine marqué au technétium).

Endoscopie :
Pour voir la lésion, la biopser, rechercher une autre lésion.
Ex : oesogastroduodénoscopie, coloscopie, bronchoscopie.
Il existe des écho endoscopes qui permettent de faire une étude plus précise de la paroi.
La sensibilité de la coloscopie pour une lésion inférieure à 6 mm est de 75%, 95% pour une
lésion supérieure à 6 mm dans le diagnostic précancéreux.
Jamais 100% car dépend de la préparation (diarrhée osmotique) (si matières fécales on voit
rien)
L’écho endoscopie permet de voir comment la tumeur pénètre dans la paroi :
Tis : jusqu’à la muqueuse
T1 : jusqu’à la sous muqueuse
T2 : jusqu’à la musculeuse
T3 : jusqu’à la sous séreuse ou la graisse péri rectale
T4 : jusqu’au organe de voisinage
On met un “u” devant le T : ex, uT2.
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
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Biologie :
-Standard : NFP, bilan hépatique, ionogramme, fonction rénale, biologie de l’inflammation.
-Spéciale : recherche de sécrétion anormale, marqueurs
-Evaluation pronostic : agressivité tumorale, sensibilité aux drogues (aléatoire, en
développement)
5) Examen anatomopathologique :
-Cytologie : simple ; étalement (d’un écoulement), ponction.
-Biopsie : par ponction, chirurgie.
-Analyse : extemporanée, définitive (obligatoire, même si extemporanée, différée donc
meilleure qualité
-Pièce opératoire : élément fondamental. L’anapath fixe et colore, analyse marges,…
Le compte-rendu anapath, une pièce médico-légale :
-identification du patient
-taille du prélèvement
-nombre de prélèvement (une pièce opératoire en plusieurs morceau signe une mauvaise
exérèse puisque le chirurgien a dû coupé directement dans la tumeur avec des risques de
dissémination)
-orientation du prélèvement
-état des marges
-description macroscopique
-description microscopique (cancer/bénin, invasif/non, type histologique, différentiation, état
microscopique des marges, nombre de ganglions et état)
-classification pTNM, qualité de la résection (R0, R1 ou R2)
-marqueurs pronostiques et thérapeutiques (récepteurs aux oestrogènes, à l’EGF, Erb2,…)
C’est une pièce majeure du dossier médical.
On doit pouvoir refaire une relecture des lames (ce qui arrive dans 10% des cas) si un doute
subsiste.
On en fait une analyse précise en RCP et tout acte médical doit être justifié par le résultat de
l’anapath.
6) Le bilan d’extension :
Il comprend 3 niveaux obligatoires :
-local (taille de la tumeur, envahissement plus ou moins profond de la muqueuse, emboles
vasculaires,…)
-régional (ganglions et organes de voisinage) on fait un scanner ou une IRM
-général (métastases que l’on cherche là où on les attend, cf. principaux sites métastatiques
cours premier semestre (foie pour le colon)).
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7) Le bilan pré thérapeutique :
-Avant une intervention chirurgicale (bilan cardiaque, pulmonaire, antécédents,…)
-Avant une chimiothérapie (en fonction de la toxicité attendue : adriamycine toxique niveau
cardiaque, on fait une évaluation avant pour savoir si le cœur du patient supportera)
-Avant une radiothérapie (problèmes cutanés, problèmes de cicatrisation,…)
8) Classification des tumeurs :
Cf. cours anapath
On distingue les épithéliomas avec les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoïdes, les
carcinomes transitionnels, les sarcomes, les tumeurs neurectoblastiques, les tumeurs
hématopoïétiques et les tumeurs embryonnaires.
La surveillance des cancers n’a pas été abordée par le prof faute de temps “On verra ça plus
tard”
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