dossier_type fnadt - Les services de l`État en Charente

1
PREFET DE LA CHARENTE-MARITIME
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
FNADT
I - LE MAITRE D’OUVRAGE ET L’OPERATION
Le maître d’ouvrage
Nom :
Adresse complète :
Téléphone :
Fax :
Email :
Représentant légal (Nom, prénom, fonction)
Statut juridique1 :
Numéro d’identification : (SIREN, SIRET, INSEE, MSA ...) :
Code NAF :
Nom du responsable du projet (nom, prénom, fonction et coordonnées téléphoniques et mail):
1
Etat, Conseil Régional, Conseil Général, Commune, Structure intercommunale, Compagnie consulaire, autre personne
morale de droit public ou privé.

2
L’opération
Intitulé de l’opération :
Situation géographique de l’opération :
Description de l’opération :
Objectifs poursuivis et résultats attendus
Modalités prévues pour la publicité du financement FNADT
Échéancier des travaux
Date prévue de début de réalisation des travaux :
Durée prévue :
Date prévisionnelle de fin de réalisation :

3
Coût de l'opération :
Coût total prévisionnel (préciser HT ou TTC) :
Montant de la subvention demandée :
Montant total des autres aides publiques sollicitées :
Récupération de la TVA
2
Oui
Non
3
Je, soussigné(e)……………………………………………………………………………. ... ………………….
en qualité de représentant légal de ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
ayant qualité pour l’engager juridiquement, sollicite une subvention au titre du Fonds National
d’Aménagement et de Développement du Territoire (FNADT) pour la réalisation du projet mentionné ci-
dessus.
Je certifie l’exactitude des renseignements et des documents transmis au service instructeur.
J’atteste sur l’honneur de la régularité de la situation fiscale et sociale de l’organisme que je représente.
J’atteste que j’ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement détaillé ci-joint.
Je déclare avoir pris connaissance des obligations que j’aurai à respecter, en particulier en matière de
contrôles, de comptabilité, de publicité.
Fait à …………………………………………… ; le ………………………..
(nom, signature du représentant légal et cachet)
2
rayer les mentions inutiles
3
fournir une attestation de non récupération de TVA

4
II - PLAN DE FINANCEMENT
Coût de l’opération4
Montant ( € )
Financement
Montant ( € )
%
Date de décision
de l’octroi de
l’aide
Détailler les principaux postes :
 Acquisitions immobilières
 Travaux
 Matériel
 Prestations intellectuelles
 Autres
Aides publiques 5:
 Union européenne
 Etat
 Collectivités locales et leurs
groupements :
- Région……………………..
- Départements………………
- communes ou groupements de
communes………………….
 Etablissements publics…………
 Autres6…………………………..
Autofinancement :
 Fonds propres………………………
 Emprunts7…………………………
 Crédit-bail…………………………..
 Autre7……………………………..
A déduire s'il y a lieu :
 Recettes nettes générées par l'investissement
Coût total HT………………………………
TVA……………………………………….
Coût total TTC……………………………
4
A détailler : lorsque le demandeur récupère la TVA, la dépense subventionnable doit être présentée hors taxe.
5
A énumérer : Ministères, Nom des collectivités et des établissements publics dont organismes consulaires, joindre copie des décisions d'aides publiques déjà obtenues (délibérations des collectivités
locales, …)
6
A détailler

5
II - INDICATEURS
Il s’agit de remplir de façon prévisionnelle le tableau ci-dessous :
Intitulé de l’indicateur
Unités
Prévisionnel
Réalisé
Indicateurs emplois
Nombre d’emplois directs créés
Nb d’emplois en ETP
Nombre d’emplois directs maintenus
Nb d’emplois en ETP
Indicateurs développement économique
Nombre d’entreprises créées
Nb
Nombre d’entreprises maintenues
Nb
Indicateurs innovation
Caractère innovant de l’opération
« produit/bien/service/procédé »
Aucune / faible / bon /
exemplaire
Caractère innovant de l’opération
« organisation partenariale »
Aucune / faible / bon /
exemplaire
Caractère innovant de l’opération
« Mise en marché »
Aucune / faible / bon /
exemplaire
Indicateur TIC
Prise en compte des TIC dans
l’opération
Oui / non / sans objet
Indicateur environnement
Prise en compte de l’environnement
dans l’opération
Aucune / faible / bon /
exemplaire
Nota : En cas de choix de l’indicateur « exemplaire » une motivation écrite doit être rédigée
et jointe à ce dossier.