Fédération Régionale des Centres Sociaux du Languedoc Roussillon PARTENARIAT CARSAT/CENTRES SOCIAUX DU LANGUEDOC-ROUSSILLON APPEL À PROJETS 2017 PREVENTION DES RISQUES LIES AU VIEILLISSEMENT DES SENIORS FRAGILISES Le dossier de demande de subvention est à retourner par mail avant le 17 mars 2017 à l’attention de : Jean-Luc GROLLEAU [email protected] La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr Pour toute information, contacter par mail [email protected] ou par téléphone Bénédicte GAYRAUD au 04.67.12.94.56. STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET : INTITULÉ DU PROJET : MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE : € 1 Liste des pièces à fournir Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont les suivants : 1 - le budget prévisionnel approuvé de la structure présenté en équilibre, 2 - une attestation de versement des cotisations URSSAF pour l'exercice écoulé, 3 - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), 4 - un exemplaire des statuts de l'association régulièrement déclarés 5 - la déclaration de l'association à la Préfecture ou au Journal Officiel, 6 - la liste des personnes chargées de l’administration de la structure régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau,…) 7 - les comptes financiers approuvés de l'année N-1 (compte de résultat, bilan) signés par le responsable légal de la structure 8 - le plus récent rapport d'activité approuvé, 9 – si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir doit être donné par ce dernier au signataire. Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne pourra faire l’objet d’une instruction. Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces jointes) est à retourner par mail avant le 17 mars 2017, à l’attention de : Jean-Luc GROLLEAU [email protected] La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr 2 PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET SITUATION ADMINISTRATIVE NOM DE LA STRUCTURE : STATUT DE LA STRUCTURE : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL : Code postal : Téléphone : Commune : Courriel : FAX : N° SIREN : Nombre d’adhérents : REPRÉSENTANT LÉGAL : Qualité : Nom : Téléphone : Prénom : Courriel : PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE Fonction : Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES ▪ financiers ▪ organisationnels ▪ opérationnels 3 BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE Dépenses 60 602 606 Montant en euros % 62 - Autres services extérieurs 622 623 625 626 628 Recettes Montant en euros % 70 - Ventes de produits et prestations Achatsde service Total divers achats eau - gaz - électricité Petit matériel Fournitures de bureau Autres 74 - Subventions Services extérieurs Total Carsat location (local, salle, matériel …) MA RSI assurance État formation Région documentation Département Communes Total Collectivités publiques honoraires Entreprises publiques information, publicité Entreprises et organismes privésdéplacements, missions, réceptions Autres (à préciser) téléphone, frais postaux divers prestations extérieures 63 64 641 647 75 - Produits de gestion courante Impôts et taxes Cotisations des adhérents Charges de personnel Dons rémunération du personnel Autres charges sociales 65 66 67 68 Résultat de l'exercice : excédent Total des charges Personnel bénévole Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers Charges financières 77 - Produits exceptionnels Charges exceptionnelles 78 - Reprise sur amortissementsDotations et provisions aux amortissements Résultat de l'exercice : perte Total des produits Bénévolat Total 61 613 615 entretien et réparations 616 617 618 100 100 4 PRESENTATION DU PROJET A - INTITULE DU PROJET RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) : B – JUSTIFICATION DU PROJET A quels besoins répond ce projet ? Comment avez-vous mis en évidence ces besoins ? (questionnaire, observations, etc.) C – OBJECTIFS DU PROJET Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels) 5 En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des personnes et/ou de prévenir la perte d’autonomie ? D - PUBLIC CIBLE Quels sont les bénéficiaires visés par votre projet ? (caractéristiques, nombre) Comment envisagez-vous de repérer et d’associer ce public au projet ? * L’ensemble des organismes financeurs proposent d’effectuer un repérage des personnes à risque de fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite. E - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D’INTERVENTION (Nom(s) et nombre du ou des territoire(s) concerné(s)) F – DESCRIPTION DES ATELIERS MIS EN PLACE 1 – NOM DE L’ATELIER N°1 : (ex : cuisine) : Nombre de séances (ex : 2 séances par mois pendant 6 mois) : Nombre de participants à chacune des séances : 2 – NOM DE L’ATELIER N°2 : 3 - ETC …. 6 G – MODALITÉS D’INTERVENTION Quelles sont les étapes prévues dans votre projet ? (contenu, outils/méthodes référencées, intervenants, calendrier) H - MOYENS UTILISÉS Moyens matériels (supports d’information, expositions, stands, ….) Moyens humains et compétences des intervenants I - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET) Quels sont vos partenaires engagés dans le projet ? Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité. Cocher s’il s’agit d’un partenariat technique ou financier. Préciser l’objet du partenariat. Partenaires Financier Technique Objet du partenariat technique 7 Quelle structuration du partenariat envisagez-vous ? (comité de pilotage, comité technique, etc.) I – MODALITÉS D’ÉVALUATION DU PROJET Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C « Objectifs du projet». Objectifs initiaux Actions Résultats Attendus Indicateurs* Outils** * Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs. ** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.) J - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats ? (publication, conférence de presse, production sur un site internet…) Date ...................................................................... Signature du Responsable de la Structure 8 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Achats divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs location (local, salle, matériel …) entretien et réparations assurance formation documentation Montant en euros % Total Total Recettes spécifiques au projet Ressources propres Subventions Carsat MA RSI État Région Département Communes Collectivités publiques Entreprises publiques Entreprises et organismes privés Autres (à préciser) Autres services extérieurs honoraires information publicité déplacements missions réceptions téléphone, frais postaux divers prestations extérieures Charges de personnel rémunération du personnel charges sociales Produits de gestion courante Cotisations des adhérents Dons Autres Montant en euros % Total Total Total Total Autres charges de gestion courante Total 100 Total 100 9