Télécharger le dossier de demande de subvention Volet 1

1
Fédération Régionale
des Centres Sociaux
du Languedoc Roussillon
PARTENARIAT CARSAT/CENTRES SOCIAUX
DU LANGUEDOC-ROUSSILLON
APPEL À PROJETS 2017
PREVENTION DES RISQUES LIES AU VIEILLISSEMENT DES
SENIORS FRAGILISES
Le dossier de demande de subvention est à retourner par mail avant le 17 mars 2017 à l’attention
de :
Jean-Luc GROLLEAU
[e-mail]
La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version
électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr
Pour toute information, contacter par mail daamas.actionsoc[email protected] ou par
téléphone Bénédicte GAYRAUD au 04.67.12.94.56.
STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET :
INTITULÉ DU PROJET :
MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE : €

2
Liste des pièces à fournir
Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont les suivants :
1 - le budget prévisionnel approuvé de la structure présenté en équilibre,
2 - une attestation de versement des cotisations URSSAF pour l'exercice écoulé,
3 - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
4 - un exemplaire des statuts de l'association régulièrement déclarés
5 - la déclaration de l'association à la Préfecture ou au Journal Officiel,
6 - la liste des personnes chargées de l’administration de la structure régulièrement déclarée
(composition du conseil, du bureau,…)
7 - les comptes financiers approuvés de l'année N-1 (compte de résultat, bilan) signés par le
responsable légal de la structure
8 - le plus récent rapport d'activité approuvé,
9 – si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir doit être donné par
ce dernier au signataire.
Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne pourra faire
l’objet d’une instruction.
Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces jointes)
est à retourner par mail avant le 17 mars 2017, à l’attention de :
Jean-Luc GROLLEAU
[email protected]
La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version
électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr

3
PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET
SITUATION ADMINISTRATIVE
NOM DE LA STRUCTURE :
STATUT DE LA STRUCTURE :
ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Courriel :
FAX :
N° SIREN :
Nombre d’adhérents :
REPRÉSENTANT LÉGAL :
Qualité :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Courriel :
PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE
Fonction :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Courriel :
PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES
▪ financiers
▪ organisationnels
▪ opérationnels

4
BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE
Dépenses
Montant en euros
%
Recettes
Montant en euros
%
60 - Achats Total
70 - Ventes de produits et prestations de service Total
602 divers achats
606 eau - gaz - électricité
Petit matériel
Fournitures de bureau
Autres
61 - Services extérieurs Total
74 - Subventions Total
613 location (local, salle, matériel …)
Carsat
615 entretien et réparations
MA
616 assurance
RSI
617 formation
État
618 documentation
Région
Département
62 - Autres services extérieurs Total
Communes
622 honoraires
Collectivités publiques
623 information, publicité
Entreprises publiques
625 déplacements, missions, réceptions
Entreprises et organismes privés
626 téléphone, frais postaux
Autres (à préciser)
628 divers prestations extérieures
63 - Impôts et taxes
75 - Produits de gestion courante Total
64 - Charges de personnel
Cotisations des adhérents
641 rémunération du personnel
Dons
647 charges sociales
Autres
65 - Autres charges de gestion courante
66 - Charges financières
76 - Produits financiers
67 - Charges exceptionnelles
77 - Produits exceptionnels
68 - Dotations aux amortissements
78 - Reprise sur amortissements et provisions
Résultat de l'exercice : excédent
Résultat de l'exercice : perte
Total des charges
100
Total des produits
100
Personnel bénévole
Bénévolat
Total
Total

5
PRESENTATION DU PROJET
A - INTITULE DU PROJET
RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) :
B – JUSTIFICATION DU PROJET
A quels besoins répond ce projet ?
Comment avez-vous mis en évidence ces besoins ? (questionnaire, observations, etc.)
C – OBJECTIFS DU PROJET
Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels)