NEUROLOGIE D4 Flore BARONNET 2012 2013 DOSSIER N°3 Enoncé Melle S., 25 ans, consulte aux urgences ophtalmologiques pour une baisse d’acuité visuelle brutale et une douleur de l’œil droit depuis le matin au réveil. Elle porte des lentilles pour une myopie et n’a aucun antécédent ophtalmologique. La patiente prend comme seul traitement du Laroxyl® (amitriptyline) depuis 3 mois pour des maux de tête invalidants et une contraception oestro-progestative. Q1/ Citez les 4 diagnostics à évoquer chez cette patiente. Pour chacun de ces diagnostics, citez les 3 principaux éléments à rechercher à l’examen ophtalmologique. En interrogeant la patiente elle vous explique que les douleurs sont plutôt rétro-orbitaire et majorer par les mouvements des yeux. L’AV est à 10/10 à gauche et 2/10 à droite. Le fond d’œil objective un discret œdème papillaire à droite et une pâleur de la papille gauche. Il existe par ailleurs dans le regard latéral gauche un défaut d’adduction de l’œil droit et un discret nystagmus de l’œil gauche. Q2/ Quel est votre diagnostic concernant le motif de consultation de la patiente d’une part et l’anomalie oculomotrice d’autre part ? Quel signe clinique recherchez-vous pour confirmer ce 2ème diagnostic et de quelle structure anatomique signe t-il l’atteinte ? Q3/ Quel diagnostic proposez-vous pour expliquer l’ensemble du tableau ? Justifiez. Une imagerie est réalisée (figure 2), commentez là. D’autres examens complémentaires sont-ils nécessaires avant de poser formellement le diagnostic ? Q4/ Quel traitement proposez-vous pour l’épisode actuel ? Vous interrogez la patiente sur ses céphalées. Elle vous explique qu’il s’agissait de violentes douleurs à type de décharge électrique irradiant dans l’hémiface droite, généralement vers le nez mais parfois dans la paupière supérieure, sans facteur déclenchant évident et pouvant survenir plusieurs fois par jour. Entre ces accès il pouvait persister un fond douloureux permanent dans la joue droite. Cet épisode a duré environ 3 semaines et n’a pas récidivé depuis. Q5/ Quel est votre diagnostic concernant ces douleurs ? Justifiez. Quels sont les quatre éléments sémiologiques qui auraient dû alerter le médecin et faire réaliser des explorations ? Q6/ Le Laroxyl® est-il le traitement le plus adapté pour ces douleurs ? Sinon que préconisezvous en cas de récidive ? Q7/ Quelles mesures médico-sociales doivent être envisagées à plus long terme ? [email protected] NEUROLOGIE D4 Flore BARONNET ICONOGRAPHIES Figure 2 (Dossier 3, question 4) [email protected] 2012 2013 NEUROLOGIE D4 Flore BARONNET 2012 2013 DOSSIER 3 Q1/ Kératite aigue (lentille+++) Diminution de transparence de la cornée voire hyperhémie conjonctivale, Cercle péri-kératique Ulcération(s) de cornée Uvéite antérieure Pupille en myosis Cercle périkératique Cellule inflammatoire dans la chambre antérieure à la LAF (signe de Tyndall) Névrite optique rétro-bulbaire Œil ‘blanc’ FO normal ou œdème papillaire Scotome central ou caeco-central Glaucome aigu à angle fermé (rare chez le sujet jeune mais tricyclique) Cornée opaque Pupille en semi-mydriase Augmentation majeure du tonus oculaire Q2/ Névrite optique rétro-bulbaire de l’œil droit Ophtalmoplégie internucléaire droite Convergence conservée (intégrité des noyaux du III) Lésion du faisceau longitudinal moyen droit Q3/ Sclérose en plaque en poussée, devant : Terrain : femme jeune Dissémination spatiale : atteinte des nerfs optiques et du FLM Dissémination temporelle : séquelle NORB gauche (pâleur papillaire) Q4/ IRM cérébrale Coupe axiale pondérée en FLAIR Hypersignaux de la substance blanche A prédominance périventriculaire et de grand axe perpendiculaire aux ventricules Compatibles avec des lésions démyélinisantes de la substance blanche Aucun autre examen indispensable pour poser le diagnostic Q5/ Hospitalisation en neurologie Corticothérapie intraveineuse à forte dose: 1g/j pdt 3 j Après élimination des contre-indications BU pour éliminer une infection urinaire CRP pour éliminer un syndrome inflammatoire Avec supplémentation potassique et protection gastrique, surveillance de la TA et des dextros [email protected] 20 pts 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 12 pts 3 3+1 2 2+1 14 pts 4+1 2 2+1+1 2+1 15 pts 2 1+1 2+2 1 3 3 9 pts 1 2+2+2 1 1 - NEUROLOGIE D4 Flore BARONNET Q6/ Névralgie du trijumeau Secondaire / symptomatique, car : Terrain atypique : habituellement femme de plus de 50 ans Atteinte du V1 Pas de zone gâchette Fond douloureux permanent Q7/ Non Relais par antiépileptique Privilégier la carbamazépine (Tégrétol®) Augmentation jusqu’à la dose minimale efficace (200 à 1600 mg/j) Q8/ Information de la patiente sur sa maladie (mode évolutif) Prise en charge à 100% (ALD30) Suivi neurologique régulier (à 3 mois puis tt les 6 à 12 mois) Discuter introduction d’un ttt de fond Par immunomodulateur : interféron ß ou acétate de glatiramère Car 2 poussées en moins de deux ans Sous réserve des contre-indications (grossesse : CO obligatoire) A pondérer ici car peu symptomatique Soutien psychologique [email protected] 2012 2013 10 pts 4 2 1 1 1 1 6 pts 2 2 2 nc 14 pts 2 2 2 2 2+1 1 1 1