Cas clinique 8

NEUROLOGIE D4
Flore BARONNET
2012
2013
[email protected]om
DOSSIER N°3
Enoncé
Melle S., 25 ans, consulte aux urgences ophtalmologiques pour une baisse d’acuité visuelle brutale
et une douleur de l’œil droit depuis le matin au réveil.
Elle porte des lentilles pour une myopie et n’a aucun antécédent ophtalmologique.
La patiente prend comme seul traitement du Laroxyl® (amitriptyline) depuis 3 mois pour des maux
de tête invalidants et une contraception oestro-progestative.
Q1/ Citez les 4 diagnostics à évoquer chez cette patiente. Pour chacun de ces diagnostics, citez
les 3 principaux éléments à rechercher à l’examen ophtalmologique.
En interrogeant la patiente elle vous explique que les douleurs sont plutôt rétro-orbitaire et majorer
par les mouvements des yeux. L’AV est à 10/10 à gauche et 2/10 à droite. Le fond d’œil objective
un discret œdème papillaire à droite et une pâleur de la papille gauche. Il existe par ailleurs dans le
regard latéral gauche un défaut d’adduction de l’œil droit et un discret nystagmus de l’œil gauche.
Q2/ Quel est votre diagnostic concernant le motif de consultation de la patiente d’une part et
l’anomalie oculomotrice d’autre part ? Quel signe clinique recherchez-vous pour confirmer ce
2ème diagnostic et de quelle structure anatomique signe t-il l’atteinte ?
Q3/ Quel diagnostic proposez-vous pour expliquer l’ensemble du tableau ? Justifiez.
Une imagerie est réalisée (figure 2), commentez là. D’autres examens complémentaires sont-ils
nécessaires avant de poser formellement le diagnostic ?
Q4/ Quel traitement proposez-vous pour l’épisode actuel ?
Vous interrogez la patiente sur ses céphalées. Elle vous explique qu’il s’agissait de violentes
douleurs à type de décharge électrique irradiant dans l’hémiface droite, généralement vers le nez
mais parfois dans la paupière supérieure, sans facteur déclenchant évident et pouvant survenir
plusieurs fois par jour. Entre ces accès il pouvait persister un fond douloureux permanent dans la
joue droite. Cet épisode a duré environ 3 semaines et n’a pas récidivé depuis.
Q5/ Quel est votre diagnostic concernant ces douleurs ? Justifiez. Quels sont les quatre
éléments sémiologiques qui auraient dû alerter le médecin et faire réaliser des explorations ?
Q6/ Le Laroxyl® est-il le traitement le plus adapté pour ces douleurs ? Sinon que préconisez-
vous en cas de récidive ?
Q7/ Quelles mesures médico-sociales doivent être envisagées à plus long terme ?

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ICONOGRAPHIES
Figure 2 (Dossier 3, question 4)

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DOSSIER 3
Q1/
20 pts
Kératite aigue (lentille+++)
Diminution de transparence de la cornée voire hyperhémie conjonctivale,
Cercle péri-kératique
Ulcération(s) de cornée
Uvéite antérieure
Pupille en myosis
Cercle périkératique
Cellule inflammatoire dans la chambre antérieure à la LAF (signe de Tyndall)
Névrite optique rétro-bulbaire
Œil ‘blanc’
FO normal ou œdème papillaire
Scotome central ou caeco-central
Glaucome aigu à angle fermé (rare chez le sujet jeune mais tricyclique)
Cornée opaque
Pupille en semi-mydriase
Augmentation majeure du tonus oculaire
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
Q2/
12 pts
Névrite optique rétro-bulbaire de l’œil droit
Ophtalmoplégie internucléaire droite
Convergence conservée (intégrité des noyaux du III)
Lésion du faisceau longitudinal moyen droit
3
3+1
2
2+1
Q3/
14 pts
Sclérose en plaque en poussée, devant :
Terrain : femme jeune
Dissémination spatiale : atteinte des nerfs optiques et du FLM
Dissémination temporelle : séquelle NORB gauche (pâleur papillaire)
4+1
2
2+1+1
2+1
Q4/
15 pts
IRM cérébrale
Coupe axiale pondérée en FLAIR
Hypersignaux de la substance blanche
A prédominance périventriculaire et de grand axe perpendiculaire aux ventricules
Compatibles avec des lésions démyélinisantes de la substance blanche
Aucun autre examen indispensable pour poser le diagnostic
2
1+1
2+2
1
3
3
Q5/
9 pts
Hospitalisation en neurologie
Corticothérapie intraveineuse à forte dose: 1g/j pdt 3 j
Après élimination des contre-indications
BU pour éliminer une infection urinaire
CRP pour éliminer un syndrome inflammatoire
Avec supplémentation potassique et protection gastrique, surveillance de la TA et des dextros
1
2+2+2
-
1
1
-

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Q6/
10 pts
Névralgie du trijumeau
Secondaire / symptomatique, car :
Terrain atypique : habituellement femme de plus de 50 ans
Atteinte du V1
Pas de zone gâchette
Fond douloureux permanent
4
2
1
1
1
1
Q7/
6 pts
Non
Relais par antiépileptique
Privilégier la carbamazépine (Tégrétol®)
Augmentation jusqu’à la dose minimale efficace (200 à 1600 mg/j)
2
2
2
nc
Q8/
14 pts
Information de la patiente sur sa maladie (mode évolutif)
Prise en charge à 100% (ALD30)
Suivi neurologique régulier (à 3 mois puis tt les 6 à 12 mois)
Discuter introduction d’un ttt de fond
Par immunomodulateur : interféron ß ou acétate de glatiramère
Car 2 poussées en moins de deux ans
Sous réserve des contre-indications (grossesse : CO obligatoire)
A pondérer ici car peu symptomatique
Soutien psychologique
2
2
2
2
2+1
1
1
-
1