dossier 4

NEUROLOGIE D4 T1
Flore BARONNET-CHAUVET
2014
2015
DOSSIER N°4
Enoncé
Melle S., 25 ans, consulte aux urgences ophtalmologiques pour une baisse d’acuité visuelle
brutale et une douleur de l’œil droit depuis le matin au réveil.
Elle porte des lentilles pour une myopie et n’a aucun antécédent ophtalmologique.
La patiente prend comme seul traitement du Laroxyl® (amitriptyline) depuis 3 mois pour des
maux de tête invalidants et une contraception oestro-progestative.
Q1/ Citez les 4 diagnostics à évoquer chez cette patiente. Pour chacun de ces diagnostics,
citez les 3 principaux éléments à rechercher à l’examen ophtalmologique.
En interrogeant la patiente elle vous explique que les douleurs sont plutôt rétro-orbitaire et
majorer par les mouvements des yeux. L’AV est à 10/10 à gauche et 2/10 à droite. Le fond
d’œil objective un discret œdème papillaire à droite et une pâleur de la papille gauche. Il
existe par ailleurs dans le regard latéral gauche un défaut d’adduction de l’œil droit et un
discret nystagmus de l’œil gauche.
Q2/ Quel est votre diagnostic concernant le motif de consultation de la patiente d’une
part et l’anomalie oculomotrice d’autre part ? Quel signe clinique recherchez-vous pour
confirmer ce 2ème diagnostic et de quelle structure anatomique signe-t-il l’atteinte ?
Q3/ Quel diagnostic proposez-vous pour expliquer l’ensemble du tableau ? Justifiez.
Q4/ Une imagerie est réalisée (figure 3), commentez là. D’autres examens
complémentaires sont-ils nécessaires avant de poser formellement le diagnostic ?
Q5/ Quel traitement proposez-vous pour l’épisode actuel ?
Vous interrogez la patiente sur ses céphalées. Elle vous explique qu’il s’agissait de violentes
douleurs à type de décharge électrique irradiant dans l’hémiface droite, généralement vers le
nez mais parfois dans la paupière supérieure, sans facteur déclenchant évident et pouvant
survenir plusieurs fois par jour. Entre ces accès il pouvait persister un fond douloureux
permanent dans la joue droite. Cet épisode a duré environ 3 semaines et n’a pas récidivé
depuis.
Q6/ Quel est votre diagnostic concernant ces douleurs ? Justifiez. Quels sont les quatre
éléments sémiologiques qui auraient dû alerter le médecin et faire réaliser des
explorations ?
Q7/ L’amitriptyline (Laroxyl®) est-il le traitement le plus adapté pour ces douleurs ?
Sinon que préconisez-vous en cas de récidive ?
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Flore BARONNET-CHAUVET
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DOSSIER N°5
Enoncé
Vous voyez Mr Q., 50 ans, aux urgences où il a été conduit par les pompiers. Son épouse l’a retrouvé au sol
en rentrant du travail : il était somnolent et bougeait moins bien le côté gauche. Les pompiers vous précisent
qu’ils ont trouvé un grand nombre de bouteilles vides au domicile. Ils vous remettent également une
ordonnance de fluindione (Previscan®, 1 cp/j) en rapport avec une thrombose veineuse surale gauche il y a
deux mois, sans étiologie retrouvée. En dehors de cela, ce patient a aussi peu d’antécédents médicaux
connus que de suivi …
Lors de votre examen le patient est somnolent. Il ouvre les yeux lorsque vous lui parlez pour les refermer
immédiatement. Ses propos sont confus et il présente en plus une discrète dysarthrie secondaire à une
paralysie faciale centrale gauche. Vous notez également une chute de la paupière à gauche et une pupille
gauche en myosis. Il ne sert pas la main à la demande, mais s’agite à la stimulation douloureuse. Vous notez
que cette mobilisation spontanée est diminuée à gauche. Il existe un signe de Babinski gauche. Vous notez
enfin de nombreuses ecchymoses d’âges différents sur les membres. Les constantes sont : TA 110/75
mmHg, FC 110 bpm, Tp 38,5°, SaO2 95%.
Q1/ Quel est le score de Glasgow de ce patient ?
Q2/ Quelles sont les 4 hypothèses à évoquer en priorité (sans les justifiez) ?
Vous récupérer le bilan biologique du patient : K+ = 4,2 mmol/L ; Na = 128 mmol/L ; Cl- = 100mmol/L ;
urée = 8 mmol/L ; créatinine = 95 μmol/L ; CRP = 35mg/l ; INR = 2,8 ; plaquettes = 145 000/mm3 ; Hb =
13 g/dL ; GB = 8000/mm3 ; ASAT = 75 UI/L ; ALAT = 50 UI/L ; GGT = 105 UI/L ; bilirubine et
phosphatases alcalines normales.
Q3/ Une imagerie est également réalisée (figure 4). Commentez-là.
Malheureusement en radiologie le patient présente deux crises généralisées tonico-cloniques et n’a toujours
pas repris conscience au bout de 15 minutes malgré l’administration de deux ampoules de clonazépam
(Rivotril® 1mg) à cinq minutes d’intervalle.
Q4/ Détaillez votre prise en charge de ce patient pour les 12 premières heures.
Grâce à votre prise en charge, l’état du patient s’améliore lentement.
Vous discutez avec son épouse : elle vous confirme que la consommation d’alcool de son mari est très
excessive : une bouteille de vin à 12°, et trois whiskys (5 cl, 45°) en moyenne par jour. Elle vous apprend
aussi qu’il fume un paquet par jour. C’est beaucoup, mais c’est déjà mieux : il en fumait deux par jour
depuis ses 20 ans et a diminué depuis cinq ans. Elle trouve que l’état de son mari s’est détérioré depuis 1 an
environ : il est de plus en plus instable
et a chuté plusieurs fois ces derniers mois.
Q5/ Quantifiez l’intoxication alcoolo-tabagique de ce patient.
Q6/ Quelles sont vos 2 principales hypothèses diagnostiques pour expliquer le trouble de la marche ?
Comment les différencier cliniquement ?
Depuis deux mois, il présente de plus, de violentes douleurs dans le bras gauche, qui descendent à la face
interne jusque dans le petit doigt.
Q7/ Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quel est le premier examen complémentaire à réaliser
dans ce contexte ?
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Figure 3, dossier 4 – question 3
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DOSSIER 4
Q1/
Kératite aigue (lentille+++)
 Diminution de transparence de la cornée voire hyperhémie conjonctivale,
 Cercle péri-kératique
 Ulcération(s) de cornée
Uvéite antérieure
 Pupille en myosis
 Cercle périkératique
 Cellule inflammatoire dans la chambre antérieure à la LAF (signe de Tyndall)
Névrite optique rétro-bulbaire
 Œil ‘blanc’
 FO normal ou œdème papillaire
 Scotome central ou caeco-central
Glaucome aigu à angle fermé (rare chez le sujet jeune mais tricyclique)
 Cornée opaque
 Pupille en semi-mydriase
 Augmentation majeure du tonus oculaire
Q2/
Névrite optique rétro-bulbaire de l’œil droit
Ophtalmoplégie internucléaire droite
 Convergence conservée (intégrité des noyaux du III)
 Lésion du faisceau longitudinal moyen droit
Q3/
Sclérose en plaque en poussée, devant :
 Terrain : femme jeune
 Dissémination spatiale : atteinte des nerfs optiques et du FLM
 Dissémination temporelle : séquelle NORB gauche (pâleur papillaire)
Q4/
IRM cérébrale
Coupe axiale pondérée en FLAIR
Multiples hypersignaux de la substance blanche
A prédominance périventriculaire et de grand axe perpendiculaire aux ventricules
Compatibles avec des lésions démyélinisantes de la substance blanche
Aucun autre examen indispensable pour poser le diagnostic
Q5/
Hospitalisation en neurologie
Corticothérapie intraveineuse à forte dose: 1g/j pdt 3 j
Après élimination des contre-indications
 BU pour éliminer une infection urinaire
 CRP pour éliminer un syndrome inflammatoire
Avec supplémentation potassique et protection gastrique, surveillance de la TA et des dextros
[email protected]
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3+1
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4+1
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12 pts
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NEUROLOGIE D4 T1
Flore BARONNET-CHAUVET
Q6/
Névralgie du trijumeau
Secondaire / symptomatique, car :
 Terrain atypique : habituellement femme de plus de 50 ans
 Atteinte du V1
 Pas de zone gâchette
 Fond douloureux permanent
Q7/
Non (car douleur paroxystique)
Relais par antiépileptique
Privilégier la carbamazépine (Tégrétol®)
Augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace (200 à 1600 mg/j)
[email protected]
2014
2015
14 pts
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9 pts
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