DOSSIER N°5
Enoncé
Vous voyez Mr Q., 50 ans, aux urgences où il a été conduit par les pompiers. Son épouse l’a retrouvé au sol
en rentrant du travail : il était somnolent et bougeait moins bien le côté gauche. Les pompiers vous précisent
qu’ils ont trouvé un grand nombre de bouteilles vides au domicile. Ils vous remettent également une
ordonnance de fluindione (Previscan®, 1 cp/j) en rapport avec une thrombose veineuse surale gauche il y a
deux mois, sans étiologie retrouvée. En dehors de cela, ce patient a aussi peu d’antécédents médicaux
connus que de suivi …
Lors de votre examen le patient est somnolent. Il ouvre les yeux lorsque vous lui parlez pour les refermer
immédiatement. Ses propos sont confus et il présente en plus une discrète dysarthrie secondaire à une
paralysie faciale centrale gauche. Vous notez également une chute de la paupière à gauche et une pupille
gauche en myosis. Il ne sert pas la main à la demande, mais s’agite à la stimulation douloureuse. Vous notez
que cette mobilisation spontanée est diminuée à gauche. Il existe un signe de Babinski gauche. Vous notez
enfin de nombreuses ecchymoses d’âges différents sur les membres. Les constantes sont : TA 110/75
mmHg, FC 110 bpm, Tp 38,5°, SaO2 95%.
Q1/ Quel est le score de Glasgow de ce patient ?
Q2/ Quelles sont les 4 hypothèses à évoquer en priorité (sans les justifiez) ?
Vous récupérer le bilan biologique du patient : K+ = 4,2 mmol/L ; Na = 128 mmol/L ; Cl- = 100mmol/L ;
urée = 8 mmol/L ; créatinine = 95 μmol/L ; CRP = 35mg/l ; INR = 2,8 ; plaquettes = 145 000/mm3 ; Hb =
13 g/dL ; GB = 8000/mm3 ; ASAT = 75 UI/L ; ALAT = 50 UI/L ; GGT = 105 UI/L ; bilirubine et
phosphatases alcalines normales.
Q3/ Une imagerie est également réalisée (figure 4). Commentez-là.
Malheureusement en radiologie le patient présente deux crises généralisées tonico-cloniques et n’a toujours
pas repris conscience au bout de 15 minutes malgré l’administration de deux ampoules de clonazépam
(Rivotril® 1mg) à cinq minutes d’intervalle.
Q4/ Détaillez votre prise en charge de ce patient pour les 12 premières heures.
Grâce à votre prise en charge, l’état du patient s’améliore lentement.
Vous discutez avec son épouse : elle vous confirme que la consommation d’alcool de son mari est très
excessive : une bouteille de vin à 12°, et trois whiskys (5 cl, 45°) en moyenne par jour. Elle vous apprend
aussi qu’il fume un paquet par jour. C’est beaucoup, mais c’est déjà mieux : il en fumait deux par jour
depuis ses 20 ans et a diminué depuis cinq ans. Elle trouve que l’état de son mari s’est détérioré depuis 1 an
environ : il est de plus en plus instable
et a chuté plusieurs fois ces derniers mois.
Q5/ Quantifiez l’intoxication alcoolo-tabagique de ce patient.
Q6/ Quelles sont vos 2 principales hypothèses diagnostiques pour expliquer le trouble de la marche ?
Comment les différencier cliniquement ?
Depuis deux mois, il présente de plus, de violentes douleurs dans le bras gauche, qui descendent à la face
interne jusque dans le petit doigt.
Q7/ Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quel est le premier examen complémentaire à réaliser
dans ce contexte ?