L`acte de consentement

12 av. du Général Sarrail - 82000 MONTAUBAN
Tél : [phone] / Fax : [phone]
Douleur - Soins Palliatifs – Soins de support
Maladies chroniques – Situations complexes
ACTE DE CONSENTEMENT DU PATIENT
Nom du bénéficiaire : BLATY
Prénom : Yvonne
Date de naissance : 09/08/1921
Adresse : Rue Saint Georges 82240 SEPTFONDS
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Je soussigné(e), .................................................................. déclare avoir reçu copie et pris
connaissance du document d’information des usagers,
Déclare avoir été informé(e), sur l’existence de la Charte et de la Convention constitutive
de Réso82, documents pouvant être consultés sur simple demande de ma part,
Accepte d’entrer dans le réseau en signant le présent document.
J’ai bien noté que la participation à ce réseau m’accorde des avantages et des droits
particuliers présentés dans le document d’information des usagers qui m’a été remis. En
contrepartie, je m’engage à répondre aux questionnaires de satisfaction qui me seront proposés.
Je conserve le libre choix de mon médecin, de mes infirmier(e)s, de mon pharmacien, ainsi
que des autres professionnels de santé libéraux qui pourraient avoir à intervenir à mon domicile.
Je suis informé(e), de la possibilité qui m’est offerte de désigner ma personne de confiance,
chargée de veiller au respect de mes intérêts en tant que patient. J’ai également pris connaissance
du droit de rédiger mes directives anticipées, pour le cas où je serais hors d’état d’exprimer ma
volonté, ainsi que des modalités de rédaction, de conservation et de modification de ces
directives.
J’autorise mon médecin traitant, les médecins de l’équipe mobile et de la coordination du
réseau à prendre connaissance de mon dossier médical hospitalier, à procéder à la saisie
informatique des données me concernant, qui pourront être consultées par les professionnels
sélectionnés par le réseau. L’accès à ces données sera protégé par cryptage.
J’autorise également l’utilisation à des fins statistiques ou épidémiologiques des
informations me concernant, qui auront au préalable été rendues anonymes conformément aux
dispositions de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
Je dispose d’un droit permanent d’accès aux informations contenues dans mon dossier.
Je suis informé(e), que ma prise en charge par « Réso82 » sera réévaluée dans un délai de
six mois par la commission médicale du réseau et pourra faire l’objet d’une décision de
prolongation ou d’interruption.
Je reste parfaitement libre de me retirer du réseau à tout moment.
Fait à .................................. Le ……………………………
Signature du patient (ou à défaut d’un membre habilité de sa famille), précédée de la mention manuscrite «lu et
approuvé»