fiche familiale

FICHE FAMILIALE D’INSCRIPTION 2015-2016
PARTIE QUI SERA REMPLIE PAR LE CENTRE SOCIAL
Montant adhésion
Quotient
Activité fréquentée
N° adhésion
Date inscription
15.00
Payée :
5.00€
 SAISIE
NOE
MERCI DE COCHER LES CASES CI-DESSOUS
MARIE 
MADAME
Nom :
cELIBATAIRE 
SEPARE 
VEUF 
 (*cocher personne inscrite à l’activité)
VIE MARITALE 
DIVORCE 
PACSE
MONSIEUR (*cocher personne inscrite à l’activité)
Nom (si différent) :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone domicile :……………...................................
Téléphone portable:……………………………………
Téléphone travail : ……………………………………..
Email :
Téléphone domicile :……………....................................
Téléphone portable :……………………………………
Téléphone travail : …………………………………….
Email :
Profession :
Profession :
Autres : RSA 
chômeur
sans profession  Autres : RSA 
chômeur 
sans profession 
N° ALLOCATAIRE CAF : ....................................
N° SECURITE SOCIALE (uniquement pour les activités enfants)……………………………………
ORGANISME QUI VERSE DES ALLOCATIONS FAMILIALES :
 CAF
 MSA
 AUTRE
Nombre d’enfants à charge.......................
(1) NOM prénom de l’enfant ...........................................................................
date de naissance ................................................
(2) NOM prénom de l’enfant)...........................................................................
date de naissance ........................................... …
(3) NOM prénom de l’enfant ..........................................................................
date de naissance ...............................................
(4) NOM prénom de l’enfant...........................................................................
date de naissance ...............................................
ENGAGEMENTS ET AUTORISATIONS
(pour les activités adultes ne cocher éventuellement que le n°1, 2 et 4)
1) J’autorise le centre à utiliser les éventuelles photos ou films vidéo faits de (mon enfant, de moi-même) lors de ses activités pour
usage de communication (presse, expo, publicité, site Internet : http://cssaintjust.free.fr).
2) Je m’engage à signaler tout changement de situation familiale, d’adresse, d’Email ou de n° de téléphone
3) J’autorise le directeur du centre social à prendre toutes les mesures qu’il jugera utiles, en cas d’accident ou d’incident survenant sur la
personne de mon enfant
4) J’autorise le centre social à accéder directement à mon dossier allocataire par l’intermédiaire du service nommé CAFPRO
5) J’autorise mon enfant à participer aux sorties de plein air, baignades, à utiliser les transports dans le cadre des activités.
6) POUR LE CENTRE AERE et LES ACTIVITES ENFANTS j’autorise mon enfant à rentrer seul OUI 
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et le respecter, et respecter les horaires.
Date :
Signature :
NON 
FICHE ENFANT
NOM
AUTORITE PARENTALE :
Prénom
conjointe 
mère 
Date naissance
père 
DATE
VACCINS
BCG
Allergies (alimentaires ou médicamenteuses)
………………………………......………………………
……… …………………………………………………
……….…………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Aliments interdits………………………………………
…………………………………………………………
…………….……………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………
DTP : (DT polio –Revaxis)
DTP+COQ :
(DTCP, Tétracoq, infanrix)
DTP HEMOPHILUS
(Pentacoq, Pentavac, Infanrix Quinta)
PNEUMOCCOQUE
(Prevenar)
MENINGITE :(Meningococ)
ROR : (Priorix)
Problèmes de santé……………………………………
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
.
HEPATITE B :
(Engerix B, HB Vax Pro,Genhevac)
AUTRES :
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
QUALITE
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT AUTRES QUE LES PARENTS
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
QUALITE