fiche familiale

FICHE FAMILIALE D’INSCRIPTION 2015-2016
 SAISIE
NOE
MERCI DE COCHER LES CASES CI-DESSOUS
MARIE  cELIBATAIRE  SEPARE  VEUF  VIE MARITALE  DIVORCE  PACSE
MADAME  (*cocher personne inscrite à l’activité)
MONSIEUR (*cocher personne inscrite à l’activité)
Nom :
Nom (si différent) :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance :
Date de naissance :
Adresse :
Adresse :
Téléphone domicile :……………...................................
Téléphone portable:……………………………………
Téléphone travail : ……………………………………..
Téléphone domicile :……………....................................
Téléphone portable :……………………………………
Téléphone travail : …………………………………….
Email :
Email :
Profession :
Profession :
Autres : RSA  chômeur sans profession 
Autres : RSA  chômeur  sans profession 
N° ALLOCATAIRE CAF : ....................................
N° SECURITE SOCIALE (uniquement pour les activités enfants)……………………………………
ORGANISME QUI VERSE DES ALLOCATIONS FAMILIALES :  CAF  MSA  AUTRE
Nombre d’enfants à charge.......................
(1) NOM prénom de l’enfant ........................................................................... date de naissance ................................................
(2) NOM prénom de l’enfant)........................................................................... date de naissance ........................................... …
(3) NOM prénom de l’enfant .......................................................................... date de naissance ...............................................
(4) NOM prénom de l’enfant........................................................................... date de naissance ...............................................
ENGAGEMENTS ET AUTORISATIONS (pour les activités adultes ne cocher éventuellement que le n°1, 2 et 4)
1) J’autorise le centre à utiliser les éventuelles photos ou films vidéo faits de (mon enfant, de moi-même) lors de ses activités pour
usage de communication (presse, expo, publicité, site Internet : http://cssaintjust.free.fr).
2) Je m’engage à signaler tout changement de situation familiale, d’adresse, d’Email ou de n° de téléphone
3) J’autorise le directeur du centre social à prendre toutes les mesures qu’il jugera utiles, en cas d’accident ou d’incident survenant sur la
personne de mon enfant
4) J’autorise le centre social à accéder directement à mon dossier allocataire par l’intermédiaire du service nommé CAFPRO
5) J’autorise mon enfant à participer aux sorties de plein air, baignades, à utiliser les transports dans le cadre des activités.
6) POUR LE CENTRE AERE et LES ACTIVITES ENFANTS j’autorise mon enfant à rentrer seul OUI  NON 
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et le respecter, et respecter les horaires.
Date : Signature :
PARTIE QUI SERA REMPLIE PAR LE CENTRE SOCIAL
Date inscription
Quotient
Activité fréquentée
N° adhésion
Montant adhésion
15.00 5.00€
Payée :

FICHE ENFANT
NOM
Prénom
Date naissance
AUTORITE PARENTALE : conjointe  mère  père 
Allergies (alimentaires ou médicamenteuses)
………………………………......………………………
……… …………………………………………………
……….…………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Aliments interdits………………………………………
…………………………………………………………
…………….……………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………
Problèmes de santé……………………………………
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
.
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
QUALITE
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT AUTRES QUE LES PARENTS
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
QUALITE
VACCINS
DATE
BCG
DTP : (DT polio –Revaxis)
DTP+COQ :
(DTCP, Tétracoq, infanrix)
DTP HEMOPHILUS
(Pentacoq, Pentavac, Infanrix Quinta)
PNEUMOCCOQUE
(Prevenar)
MENINGITE :(Meningococ)
ROR : (Priorix)
HEPATITE B :
(Engerix B, HB Vax Pro,Genhevac)
AUTRES :