Risque Cardiaque Chir Non Cardiaque Part1 - Reanesth
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Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque Pr Alexandre OUATTARA Service d’Anesthésie Réanimation II, Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital du Haut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034) Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France [email protected] Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque Coordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR) Anémie? 5 Insuffisance coronaire périopératoire • Première cause de morbidité postopératoire en chirurgie non cardiaque (10-20% chir vasc) • Esperance de vie à court, à moyen et à long terme • Valeur anormale de troponine Meir et al. Arch Intern Med 2002; 162:1585-9 Définition universelle de l’infarctus ESC: European Society of Cardiology ; ACC: American College of Cardiology ; AHA: American Hearth Association WHF: World Health Federation Elévation supérieure au seuil de détection d’un bio-marqueur cardiaque associée à : 1- Symptômes clinique d’ischémie (douleurs) 2 – Signes ECG: Modifications ST, Modification T, Apparition d’un BBG 3 – Imagerie évocatrice: Echocardiographie, Scintigraphie, IRM. 4 – Spécificité de l’infarctus post opératoire : du dommage myocardique à l’infarctus post opératoire Syndrome coronarien aigu (rupture de plaque) Inadéquation prolongée entre l’apport et la consommation en oxygène chez le coronarien stable 8 Physiopathologie du risque cardiaque – Incapacité du myocarde à faire face aux contraintes hémodynamiques et/ou métaboliques imposées au cours de la période périopératoire – Interaction entre facteurs liés au patient, à la chirurgie et à l’anesthésie 10 Evénements cardio-circulatoires Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 Dommage myocardique (élévation au dessus de seuil de détection de troponine) +++ Poussées d’insuffisance cardiaque Troubles du rythme malins (ventriculaires) Arrêt cardio-respiratoire Mortalité d’origine cardiaque 4.5 Myocardial infarction 3.5 ACS leading to myocardial infarction 2.5 1.5 ACS without infarction 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 Hours following surgery 90 Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102:885-91 Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54 Troponine Standard 4ème génération => Troponine hs-TnT , 5ème génération - Pas de différence moléculaire= cardiospécificité - dosage hypersensible de Troponine (amplification du signal analytique) -Elévation: 1 - 2 Heures vs 6 Heures -Précision et Reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses) - Résultats en ng/l - Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e percentile d’une population en bonne santé (de 18 à 71 ans) Mc Falls et al. Aucun intérêt à la revascularisation myocardique préopératoire La consultation pré opératoire Lee TH et al. Circulation. 1999;100:1043-9 Cohorte (n=4315) ≥ 50 ans Identification des FDR de complications cardiaques (IDM, OAP, FV, ACR, BAV complet) Major Cardiac Complications Surgical procedures Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 Reconnaître le risque chirurgical • Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie longue + pertes sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard • Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique • Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Eagle et al. Anesth Analg.2002; 94:1052-64 Evaluation de la capacité fonctionnelle à l’effort (Score de DUKE) Mauvaise Modérée Excellente Ann Intern Med. 2003;138:506-11 Années 1990 Recommandations complexes Examens non invasifs peu contributifs Revascularisation myocardique Années 2000 Scores cliniques (Score Lee+++) Années 2007-2009 Stratification du risque évaluation clinique Place « mieux définie » examens non invasifs (echo de stress) Optimisation Tt médicamenteux Peu de revascularisation prophylactique Wijeysundera DN et al. BMJ 2011; 342:d3695 doi:10. 1136/bmj.d3695 Etude de cohorte rétrospective canadienne (n=264 823) Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril 1999 - Mars 2008) Plusieurs « database » afin d’identifier patients avec ETT ou ETO < 6 mois avant chirurgie, caractéristiques peropératoires et le devenir des patients Etude «Matching data » par un score de propension (n=35498 X 2 = 70996) ETT réalisée chez 15.1% des patients Step 2 (signes patents) Syndrome coronaire instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Urgence Step 3 (Faible risque) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Step 4 (> 4 METs) Monter un étage sans s’arrêter Marche soutenue (6 km/h) Jardinage, déménagement Activité sportives importantes (Score de Lee) Algorithme de prise en charge préopératoire des patients ayant une cardiopathie coronaire [Proposé par la SFAR/SFC] Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie) Association stress (physique ou pharmacologique) Dépistage d’ischémie myocardique latente Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole) Induction ischémie myocardique -Anomalie contractilité segmentaire transitoire (initialement normale) Viabilité myocardique -Amélioration de la contractilité segmentaire Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:38--96 Excellente VPN = 95-100% Echographie de stress Scintigraphie myocardique Analyse multi-variée critères cliniques Age> 70 ans, angor, Atcds IDM, IC, Atcds AVC, DID, IRC Pas d’intérêt pronostique à ESD Intérêt pronostique à ESD Traitement médical optimal Revascularisation myocardique Boersma E, Poldermans D, et al. JAMA 2001;285:1865-73 Evaluation préopératoire • Stratification préopératoire risque cardiaque – bien définie (recommandations internationales) • Evaluation clinique +++ – Score de risque, signes fonctionnels, capacité à l’effort • Cardioprotection médicamenteuse périopératoire – Efficace et permet une protection suffisante – pour la plupart des opérés • Revascularisation coronaire – Concerne un nombre de cas limités – Ne pas en étendre les indications en préopératoire. • Place d’échocardiographie de repos – Symptomatique – Chirurgie à haut risque - Optimisation • Pour l’échocardiographie de stress à la dobutamine… Risk reduction strategies in CAD patients undergoing non cardiac surgery : Pharmacological treatment ACEI Aspirin Catecholergic response B+++ inflammatory response +++ increased thrombotic risk Endothelial dysfunction Plaque rupture Statin ++++ ++ ++ ++ ++ ++ Gestion périopératoire des médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs du SRAA Bêta bloquants Statines Aspirine Arrêt préopératoire - Risque - Rebond - ++ ++ ++ + + + Poursuite - Bénéfice - Risque + ++ +/- +++ - + +/- NEJM 1999;341:1789-94 Etude randomisée Patients à haut riques cardiovasculaire (clinique + écho dobu) Bisoprolol versus placebo 34% -90% 3,4% Anesth Analg 2008;106:1039-48 Bénéfice conditionnel: titration nécessaire ++++
