Préambule
publicité
DOCUMENTS DE TRAVAIL DE LA COMMISSION TECHNIQUE DU 11 SEPTEMBRE 1/ Le rôle du psychiatre - travaux issus de la commission du 12 juin 2003 à partir des projets proposés par Gildas Le Clec'h et Alain Nicolet - page 2 2/ Proposition de modernisation de la prise en charge de l'urgence de nuit - Jean-Michel Lougnon et Alain Nicolet - page 8 3/ Contribution de Pascal Combes - page 12 4/ Observations de Pierre Rance - page 17 5/ Observations de Louis Masquin - page 18 Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées 81 rue de Monceau – 75008 PARIS tél. 01 45 63 38 41 - fax 01 45 63 30 66 [email protected] www.uncpsy.fr Ce texte est de février 2003 - il a été validé par la commission technique et envoyé au Ministère en complément d'un courrier demandant un aménagement de la permanence de nuit et de week end. Commission du 12 juin 2003 - voir en annexe le projet de procédure proposée par le Dr Gildas Leclec'h Voir également en annexe le texte proposé par le Docteur Louis Masquin LE ROLE ACTUEL DU PSYCHIATRE EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE A - Bref historique Le psychiatre est au cœur du dispositif de soins de l'établissement, il en est l'animateur et en fonde la spécificité. Pas de "maison de santé pour maladies mentales" sans psychiatre (article 20 de l'annexe 23). Cependant, son rôle et son mode de travail ont beaucoup évolué depuis l'annexe 23 de 1956. Les cliniques psychiatriques ont été fondées pour la plupart d'entre elles par des médecins psychiatres qui souhaitaient disposer pour leur clientèle d'un lieu d'hospitalisation plus accueillant que l'hôpital psychiatrique et où ils pouvaient suivre quotidiennement leurs patients. On a parlé de la clinique "prolongement de cabinet médical". Il s'agit donc dès l'origine d'une pratique libérale dans laquelle l'acte médical (pour prendre le plus ancien HS Honoraire de Surveillance) rémunère "l'examen du patient", privilégiant ainsi la relation individuelle médecin-patient, le fameux "colloque singulier". Il est dit dans la NGAP "qu'un même spécialiste ne peut prétendre avoir examiné plus de 30 malades au cours d'une même journée". Cette clinique "prolongement du cabinet" suppose la présence plus ou moins discontinue du psychiatre (qui est supposé avoir un cabinet en ville). C'est vraisemblablement la raison pour laquelle le législateur a précisé dans l'article 20 de l'annexe 23 "qu'un médecin ou un interne doit se trouver en permanence dans l'établissement", instituant cette fameuse permanence médicale objet de tant de controverses. Depuis la fin des années 50 et singulièrement depuis une dizaine d'années, le rôle et les pratiques du psychiatre en clinique spécialisée ont beaucoup évolué. Ces changements sont liés à différents facteurs : - l'évolution générale des pratiques professionnelles en psychiatrie - l'évolution et la complexification de l'environnement réglementaire (lois hospitalières de 91 et 95) , - le désengagement progressif du corps médical de l'actionnariat des cliniques rendant obsolète la notion de clinique "prolongement du cabinet" et créant de nouveaux rapports praticiens-directions, de nouvelles attentes ou exigences mutuelles pouvant parfois déboucher sur des situations conflictuelles (cf. le débat sur la permanence médicale). Cette complexification du travail du psychiatre en établissement a d'ailleurs été prise en compte par la CNAM lors de la modification de la NGAP en 98 qui remplace le K15 par le CNPSY 0.8, qualifié d'acte complexe de spécialité. B – Qu'est ce que traiter la maladie mentale ? Ce n'est pas seulement s'occuper de la prise en charge d'une pathologie, mais avant tout de la prise en charge d'un être souffrant dans sa globalité physique, psychique et souvent sociale. Car si la maladie mentale devient chronique, elle engendre une pathologie secondaire psychosociale, liée à l'isolement, au découragement, aux stratégies adaptatives peu adaptées, aux problèmes économiques... A l'heure où la médecine se décline en scanner, IRM etc…, le plateau technique s'articule autour du travail psychique qui demeure le pivot de la prise en charge du patient. Cet axe thérapeutique essentiel n'occulte pas l'accès à diverses techniques diagnostiques ou thérapeutiques ( par exemple : sismothérapie, enregistrement polygraphique du sommeil…) C - L'évolution de la prise en charge La prise en charge en institution se différencie de celle en cabinet médical où le colloque singulier est l'acte thérapeutique. Aujourd'hui, en établissement, il est demandé au psychiatre : - d'examiner le patient quotidiennement - d'établir un diagnostic - de construire un projet thérapeutique - d'assurer, en collaboration avec ses confrères, la surveillance "constante" du patient (article 20 de la NGAP) - d'animer l'équipe soignante et de coordonner entre les soignants la prise en charge du patient, notamment au travers de diverses réunions de groupe - de juger de l'opportunité de faire intervenir un médecin somaticien - d'évaluer l'évolution de la prise en charge - de recevoir et/ou de convoquer la famille - de se mettre en relation si nécessaire avec le médecin de famille - - - de recevoir des appels téléphoniques des familles, de ses patients "externes", de ses confrères qui sollicitent un avis ou une admission de participer à la formation des équipes soignantes au sein de l'équipe médicale, de rédiger et de mettre en œuvre le projet médical d'établissement de participer à la C.M.E., aux diverses fonctions transversales de s'impliquer dans la démarche qualité de l'établissement et dans la procédure d'accréditation, et à ce titre, participer à un certain nombre de réunions comme le comité de pilotage de la qualité, les groupes d'auto-évaluation, etc... de participer au CLIN de participer au CLUD de participer au PMSI de participer au comité de conciliation, à la pharmacovigilance, à la matériovigilance d'assurer, avec ses confrères, la continuité des soins ainsi que la permanence médicale 24 heures sur 24 d'établir et de tenir à jour le dossier médical, de rédiger le compte-rendu d'hospitalisation ainsi que les demandes de prise en charge, prolongations, certificats médicaux divers, questionnaires, enquêtes, contrôles des caisses, etc... en outre, depuis la loi du 4 Mars 2002, il doit répondre aux demandes de consultation du dossier médical avec tous les problèmes que cela pose, le moindre n'étant pas le temps qu'il faut y consacrer. Et cette liste n'est probablement pas exhaustive. D - Tout cela mérite quelques commentaires CONTINUITE DES SOINS + PERMANENCE MEDICALE = PERMANENCE DES SOINS Par le développement de ses activités, le rôle du psychiatre ne se limite plus au seul colloque singulier qu'il entretient avec ses patients. La responsabilité qui lui incombe le conduit à de multiples échanges avec l'équipe soignante de plus en plus formée et associée à la démarche de soins. L'organisation de la prise en charge du patient devient plurielle : une réponse aux besoins du patient doit être apportée, soit par le praticien, soit par l'équipe soignante, sous la responsabilité du psychiatre et ce, 24 heures sur 24. Le psychiatre est le coordonnateur du soin et peut déléguer sa responsabilité à un confrère somaticien ou spécialiste divers, si l'état clinique du patient le nécessite (évaluation). L'anticipation est la meilleure des préventions, ce qui nécessite la surveillance quotidienne des patients hospitalisés. La fragilité psychique des patients hospitalisés entraîne une responsabilité renforcée par la variabilité dans le temps, de la pathologie psychiatrique. Une permanence psychiatrique 24 heures sur 24 est organisée, soit en présence effective, soit sous forme d'astreintes avec la collaboration éventuelle de médecins généralistes. Un établissement de soins doit répondre à n'importe quel moment avec efficience à une situation d'urgence, que celle-ci soit d'origine psychiatrique ou somatique. E - Conclusion En conclusion, une équipe de psychiatres suffisamment nombreuse et bien organisée doit pouvoir assurer la permanence des soins. Le nombre et la présence de ces psychiatres, leur implication au sein de l'établissement, qui déterminent au premier chef, la qualité d'une clinique psychiatrique. Ces multiples tâches impliquent un temps de travail important dans l'établissement et ne font l'objet d'aucune rémunération autre que le CNPSY 0,8 ou l'honoraire de surveillance, honoraire dont on nous conteste le caractère quotidien (jurisprudence du Conseil d'Etat de novembre 2001, d'ailleurs contradictoire avec la NGAP qui elle, reconnaît ce caractère quotidien dans la limite de 30 patients par jour). A. NICOLET G. LE CLEC'H * Hypothèse pour un nouveau rôle du psychiatre Le souhait de la profession serait que la présence de nuit puisse être déléguée à un médecin somaticien du secteur, avec une astreinte de nuit opérationnelle du psychiatre de garde pour une intervention très rapide en moins d'une ½ heure, sous réserve d'une contre visite le soir même par le psychiatre d'astreinte. C'est par cette responsabilité, cette organisation que s'effectue la permanence des soins. PROTOCOLE DE LA PERMANENCE DES SOINS EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE Docteur Gildas LE CLEC'H La permanence des soins est de la responsabilité du psychiatre qui doit assurer la surveillance quotidienne des patients hospitalisés. Il peut faire appel à un médecin somaticien quand l'état du patient le nécessite. L'équipe psychiatrique organise la permanence des soins en répartissant son activité sur l'ensemble de la journée, comprenant la visite quotidienne de chaque patient, le travail en équipe et la présence jusqu'à 19 h d'un ou plusieurs médecins dans l'établissement. Après 19 h, un psychiatre est en astreinte opérationnelle, c'est à dire qu'il est joignable à tout moment au téléphone et peut intervenir sur place en moins de 20 minutes. Une astreinte opérationnelle est également organisée du samedi soir au lundi matin, avec visite le dimanche matin. En cas d'absence somatique, le psychiatre d'astreinte peut faire intervenir le médecin généraliste de garde du secteur dans le cadre d'un réseau de soins, ou le SAMU ou le SMUR en cas d'urgence vitale immédiate. Le personnel soignant, en particulier de nuit, doit être formé à la prise en charge des détresses vitales. LE PERMANENCE DES SOINS EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE (Version Docteur Louis MASQUIN) ACTUELLEMENT Elle est régie par l'annexe 23 de 1956, à savoir présence 24h/24 d'un médecin dans l'établissement. Pour comprendre cette obligation (que seuls les établissements psychiatriques avaient jusqu'à l'obligation récente des cliniques obstétricales), il faut replacer cette annexe dans le contexte de 1956. Il faut se souvenir qu'à l'époque, la panoplie des soins proposés en psychiatrie est du ressort exclusif du médecin qui n'a, à sa disposition, que le chloral, les barbituriques, la sismothérapie et… la camisole de force. Le premier neuroleptique (Largactil) est en usage restreint dans les hôpitaux de façon expérimentale depuis 1952 et la généralisation de son emploi est plus tardive, le premier antidépresseur (Tofranil) ne voit le jour que l'année qui suit la publication de l'annexe (1957) suivi un an plus tard par le premier tranquillisant (Librium) en 1958. PROBLEMES RENCONTRES Il est de plus en plus difficile de demander à des médecins de dormir sur place, obligation récurrente tous les 4, 5, 6 jours en fonction du nombre d'entre eux travaillant dans l'établissement. Compte tenu de l'évolution de la démographie médicale tant des psychiatres que des médecins généralistes, il devient très difficile de trouver des médecins libéraux susceptibles de venir sur place faire la garde. C'est un secret pour personne que l'organisation des gardes en médecine libérale est déjà en soi un grave problème. La mise en place de la nouvelle convention FHP depuis le 1er mai 2002 a aggravé les difficultés pour l'organisation du travail des médecins salariés , compte tenu de la limitation horaire du travail maximum et de l'obligation du repos compensateur qui doit suivre. Des conflits opposent fréquemment les médecins libéraux aux établissements sur le financement des médecins de garde. Il existe une très grande disparité inter-régionale et intra-régionale dans l'acuité des problèmes rencontrés. COMMENTAIRE Il va de soi que l'enrichissement de la pharmacopée a transformé radicalement notre pratique et…l'atmosphère des hôpitaux et cliniques psychiatriques. Il est inutile d'insister sur la chimiothérapie psychotrope et son enrichissement permanent. Par ailleurs, la notion de traitement psychiatrique a considérablement évolué et nous parlons aujourd'hui d'une prise en charge de la personne, en particulier par le biais d'une prise en charge institutionnelle multiforme qui n'est plus du ressort exclusif du médecin même si le psychiatre reste le référent organisateur et coordinateur de la prise en charge du patient qu'il a en soins. Les moyens de communication, comme le téléphone mobile, n'existaient pas. L'évolution des pratiques professionnelles et de la réglementation a considérablement fait évoluer le nouveau rôle du psychiatre en établissement qui s'est alourdi. Les procédures écrites sont de mieux en mieux codifiées, respectées. Les formations du personnel actualisent les connaissances et développent sa réactivité et sa fiabilité. Les interventions de nuit sont exceptionnelles, si bien que l'on peut évoquer le "gâchis médical" consistant à faire dormir sur place un médecin. PROPOSITIONS 1 - La permanence des soins est l'affaire de la responsabilité des médecins psychiatres qui restent le médecin référent du malade. Il la déléguera à un somaticien quand l'état du patient le nécessite. L'organisation des soins somatiques est variable selon les établissements et ils pourront être en charge par les somaticiens internes à la clinique ou bien les médecins généralistes du secteur. Chaque clinique aura protocolisé, selon le tissu sanitaire local, l'organisation de la prise en charge des urgences somatiques (SAMU, SMUR, pompiers…). Une formation aux soins d'urgence sera donnée de façon annuelle au personnel soignant dont l'intervention nécessite technicité et immédiateté. (Cette formation est déjà délivrée dans beaucoup d'établissements, il suffira de généraliser la pratique). 2 - Un planning rigoureux est nécessaire et sera élaboré par la CME (?, à discuter) qui le présentera à la direction de la clinique. 3 - La permanence des soins est organisée différemment en semaine et le week-end et jours fériés. dans la semaine : - la permanence est assurée par les psychiatres eux-mêmes le matin et l'après-midi - le soir et la nuit, un psychiatre est en astreinte opérationnelle, c'est à dire qu'il est joignable par téléphone à tout moment et qu'il peut intervenir sur place dans un délai de vingt minutes (une demi -heure ?). le week-end, l'astreinte va du samedi midi au lundi matin. L'organisation d'un jour férié isolé est identique au dimanche et les week-end prolongés seront organisés de la même façon qu'un week-end normal. A débatte et à bien préciser : la notion de visite quotidienne obligatoirement faite pour chaque patient : il faut dissocier la semaine où elle est une évidence et le week-end, parce que le fonctionnement de chaque clinique est différent et que, par ailleurs, la notion de 30 malades par psychiatre peut nous être opposée y compris pour le samedi et dimanche, ce qui serait une catastrophe pour tous avec nécessité de mobiliser en permanence la quasiintégralité des psychiatres ou peu s'en faut. Propositions Jean-Michel LOUGNON / Alain NICOLET 2 ETABLISSEMENTS DE PSYCHIATRIE REGIS PAR OQN Proposition de modernisation de la prise en charge de l’urgence de nuit A]Préambule La permanence de nuit dans les établissements de psychiatrie privée n’est plus adaptée à l’évolution de la spécialité en raison : De l’ancienneté du texte de référence (annexe 23 de 1956) et définition de la qualité d’interne fort différente un demi siècle et de nombreuses réformes plus tard Des progrès de la pharmacopée qui ont permis une réduction sensible des troubles du comportement et du risque suicidaire. B]Problématique 1)Nature de l’urgence a- L’urgence psychiatrique Il s’agit d’un problème directement lié à la pathologie psychiatrique du patient et dont la résolution ne peut être reportée au lendemain en raison de la souffrance du patient, ou du risque à moyen terme pour lui même ou pour l’environnement institutionnel. Par ex : crise d’angoisse aiguë, recrudescence d’une expression délirante, troubles du comportement… b- L’urgence somatique Il s’agit d’un problème organique, connu ou d’apparition nouvelle, dont la résolution ne peut être reportée au lendemain en raison de la suspicion d’évolution péjorative à moyen terme. Par ex : traumatisme, plaies, décompensation diabétique, asthme suraigu, état infectieux majeur…… L’age et les pathologies associés sont à prendre en compte c- L’urgence vitale Il s’agit d’un problème d’apparition brutale mettant en jeu le pronostic vital à très court terme et nécessitant une réponse rapide et technique à une détresse où chaque minute est importante pour la survie du patient. Par ex : infarctus massif, embolie, artériotomie, pendaison… 2)Fréquence de l’urgence Une étude récente menée par l’UNCPSY auprès de ses adhérents recense une moyenne de 6 interventions par mois la nuit dans les établissements de psychiatrie privés (toute types d’urgence confondus). La fréquence est directement fonction : - de la présence ou non d’un somaticien dans l’établissement - de l’heure de la dernière visite médicale - de la qualité de la circulation de l’information médicale (infirmière/médecin) et de la réactivité de la prise en compte des problèmes. Il faut noter que cette fréquence est très inférieure à quantitativement et qualitativement au services de chirurgie (publics ou privés) pour lesquels n’existe aucune obligation de présence médicale sur site. (généralement anesthésiste et/ou chirurgien d’astreinte) C]Solutions Face à ces constats, et conscient que la prévention et une présence médicale forte associée à une formation adaptée du personnel permettent de diminuer considérablement la fréquence et le risque de ces urgences psy , il pourrait être envisagé les mesures suivantes afin d’améliorer la sélectivité de la réponse 1)Mise en place d’une astreinte opérationnelle psychiatrique systématique la nuit 365j/an afin de répondre aux urgences psychiatriques.(AN->donne t on un délai d’intervention ?-JML->l’idée rend le projet plus crédible, mais expose notre responsabilité si l’intervenant extérieur ne peut tenir cet engagement ; je proposerais de ne rien mettre pour l’instant) Le bénéfice de cette mesure est double ; d’une part apporter une réponse qualitativement meilleure à ce type d’urgence, et d’autre part accroître la fiabilité de l’action médicale diurne pour prévenir les actions d’astreinte nocturne. 2)Mise en place d’une contre-visite systématique 365j./ an Elle pourrait être effectuée par un médecin psychiatre ou généraliste. ( dire peut-être que cela doit être fait dans la grande majorité des cas par le psy ?) Le bénéfice de cette mesure consiste au repérage et à la prise en compte des problèmes survenus depuis le matin et d’en prévenir le développement au cours de la nuit 3)Mise en place d’un système formalisé d’intervention de médecins généralistes au sein de l’établissement sous un délai de 30 mn maximum afin de répondre aux urgences somatiques Plusieurs formules peuvent se rencontrer en fonction de la localisation de l’établissement (urbain ou rural) et des opportunités locales. mais aussi de la temporalité. Ce peut être : Le recours à un réseau de garde local déjà organisé (transitant ou non par le centre 15) Mise en place d’une convention d’intervention avec un ou plusieurs médecins généralistes locaux La participation à la mise en place d’une maison médicale de nuit destinée à répondre à l’urgence d’un bassin de population Mutualisation des moyens médicaux de garde d’un autre établissement (public ou privé) ou d’autres, à condition que le personnel de nuit dispose d’une conduite à tenir connue et fiabilisée. Dans tous les cas de figure, l’établissement devra pouvoir justifier auprès de la tutelle de la formalisation et de la fiabilité de son système d’intervention de médecins généralistes Le bénéfice de cette mesure est d’apporter une réponse compétente aux problèmes somatiques et de maintenir la systématisation de cette réponse dans un période de pénurie médicale qui ne permet pas toujours aux établissements la pérennité de leur tableau de garde actuel. 4)Systématisation pour tout le personnel infirmier d’une formation aux gestes d’urgence et au diagnostique de l’urgence Réalisée par des formateurs agrées ou par les SAMU locaux, elles seront réactualisées et contrôlées individuellement afin de garantir un niveau de compétence régulier face à l’urgence de nuit. Une novation est apportée quand à la capacité de diagnostic, non pas de la pathologie, mais de la situation d’urgence afin décider d’un appel au SAMU En effet l’alerte est toujours donnée par l’infirmière qui peut hésiter pendant un certain temps à l’appel du médecin qui, s’il s’agit d’un psychiatre, ne possède quasiment jamais les compétences en matière d’actions d’urgentes. Le bénéfice de cette mesure est l’alerte plus rapide du SAMU tout en garantissant la mise en œuvre de gestes d’urgence adaptée. Le psychiatre d’astreinte sera également prévenu, mais après l’appel du SAMU 5)Mise en place de protocoles de diagnostic de la situation d’urgence au niveau national avec conférence de consensus établi par collège d’urgentistes ou d’intervenant SAMU. Le bénéfice de cette mesure est de garantir dans tous les établissements la qualité de la réponse par l’uniformisation des compétences pour lesquelles il conviendra de mettre en place des indicateurs d’évaluation. D]Le problème spécifique de la tentative de suicide S’il a pu participer à la spécificité de la rédaction de l’annexe 23 de 1956, il n’est aujourd’hui plus de mise en raison de l’évolution de la médecine et de ses techniques. En effet quelque soit le type de cette tentative, (médicamenteuse, pendaison, artériotomie..etc) il est vain d’imaginer que la toute puissance du diplôme médical va apporter une chance vitale supplémentaire au patient et ce pour deux raisons : La nécessité de disposer d’un plateau technique de réanimation (laryngoscope, sonde trachéale, monitoring, défibrillateur, etc…) qui n’est pas toujours présent dans l’établissemen,t et en tout cas en dehors du champ des obligations réglementaires (sauf si salle de sismothérapie) Mais surtout des connaissances techniques nécessaires à la mise en œuvre. Soyons clair, un psychiatre est généralement incapable d’effectuer des actes d’urgences, ayant du renoncer réglementairement (et de toute façon en pratique) à l’exercice de la médecine générale. Même s’agissant d’un généraliste, rares sont ceux qui ont l’expérience de l’intubation. Dans tous les cas de figure, l’action est celle de l’appel au SAMU tout en pratiquant les premiers gestes d’urgences adaptés mais limités à : Ventilation au ballon Oxygénothérapie Massage cardiaque Prise de Pouls TA Mise en place de voie veineuse (par cathéter si infirmière compétente) EKG (si appareil disponible) Toutes ses actions sont de la compétence de l’infirmière qui est généralement l’acteur principal de la situation d’urgence (cf. mesures ci dessus) La mise en place du ce projet dicté par le contexte de réalité quotidienne ne peut qu’améliorer la qualité de la réponse pratique aux urgences, sans dégrader celle de l’urgence vitale tout en assurant la pérennité de la sécurité due aux patients Il ne s agit donc pas de diminuer la qualité de l’offre de soins mais bien d améliorer la permanence des soins par une meilleure organisation qui tienne compte de somatique et du psychique. Propositions Pascale COMBES 3 ETABLISSEMENTS DE PSYCHIATRIE REGIS PAR OQN CONTRIBUTION A LA REFLEXION PORTANT PROPOSITION MODERNISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE DE Historique Les textes qui régissent les conditions techniques d’agrément des maisons pour maladies mentales ont été fixés au travers du décret N° 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret N° 46-1834 du 20 août 1956 et des annexes concomitantes. Au terme de l’Annexe XXIII du décret précité il est spécifié en article 20 : - - la direction médicale d’une maison de santé pour maladies mentales ne peut être exercé que par un médecin pourvu de titres établissant ses connaissances en psychiatrie. Les médecins qui sont appelés à participer au traitement psychiatrique des malades doivent également être pourvus de titres établissant leurs connaissances en psychiatrie. Un médecin ou un interne doivent se trouver en permanence dans l’établissement. Les internes doivent être titulaires d’au moins seize inscriptions. Si les deux points de cet article restent applicables et répondent toujours aux modalités de la prise en charge dans les établissements de psychiatrie, le dernier point relatif à la permanence médicale obligatoire telle que définie ci-dessus ne correspond plus à l’évolution de la spécialité et aux pratiques actuelles visant à assurer aux patients une prise en charge médicale globale de qualité. Pour mieux appréhender la nécessaire évolution du système actuel, il est important de rappeler l’organisation actuelle : - la journée : planning hebdomadaire de présence des psychiatres exerçant dans l’établissement la nuit : planning d’astreinte du psychiatre de garde et présence dans établissement d’un médecin généraliste salarié de l’établissement Aussi pour répondre à cette obligation compte tenu des difficultés de recrutement de médecins généralistes, ce sont en général plusieurs praticiens qui interviennent dans l’établissement, nuisant à la continuité et à la qualité des soins. De plus la mise en place de la nouvelle Convention Collective Unique en mai 2002, qui pour la presque totalité des établissements, n’a pas eu d’effet sur le poste Médecins salariés, a touché de plein fouet les établissements psychiatriques qui rémunèrent ces médecins généralistes en tant que salariés. La rémunération de ces médecins - intervenants les moins impliqués du fait même de la fragmentation de leur intervention – s’est vue augmentée de 40%, alors que dans le même temps, les personnels salariés attachés à l’établissement ont vu leur rémunération évoluer que de 10% en moyenne. Ce point s’il paraît anecdotique, ne l’est pas car : - - cette surcharge qui est spécifique aux établissements de psychiatrie va continuer à s’accentuer, alors que la participation au niveau de la tarification ne s’effectue pas en parallèle, la rémunération ne correspond pas à une prestation plus qualitative du fait même de la rigidité de l’organisation actuelle liée à l’application des textes déjà cités. C’est dans ce contexte qu’il paraît nécessaire d’envisager une actualisation de ces textes notamment pour répondre aux différents projets du législateur de mutualisation de moyens, spécifications des activités en psychiatrie, et amélioration de la qualité de la prise en charge des malades. La référence en la matière pourrait être le décret 72 162 du 21/2 /1972 relatif aux normes applicables aux établissements privés d’accouchement (JO du 3 mars 1972), qui avait permis « la modernisation des annexes IX, X et XI « du décret du 9 mars 1956. I Définition de la notion d’urgence en psychiatrie A) Nature de l’urgence - L’urgence psychiatrique Il s’agit d’un problème directement lié à la pathologie psychiatrique du patient et dont la résolution ne peut être reportée au lendemain en raison de la souffrance du patient, ou du risque à moyen terme pour lui même ou pour l’environnement institutionnel. Par ex : crise d’angoisse aiguë, recrudescence d’une expression délirante, troubles du comportement… - L’urgence somatique Il s’agit d’un problème organique, connu ou d’apparition nouvelle, dont la résolution ne peut être reportée au lendemain en raison de la suspicion d’évolution péjorative à moyen terme. Par ex : traumatisme, plaies, décompensation diabétique, asthme suraigu, état infectieux majeur…… L’âge et les pathologies associées sont à prendre en compte. - L’urgence vitale Il s’agit d’un problème d’apparition brutale mettant en jeu le pronostic vital à très court terme et nécessitant une réponse rapide et technique à une détresse où chaque minute est importante pour la survie du patient. Par ex : infarctus massif, embolie, artériotomie, pendaison… B) Fréquence de l’urgence Une étude récente menée par l’UNCPSY auprès de ses adhérents recense tous types d’urgence confondus, par établissement de psychiatrie privée, en moyenne six interventions de nuit, par mois. La fréquence est directement fonction : - de la présence ou non d’un somaticien dans l’établissement de l’heure de la dernière visite médicale de la qualité de la circulation de l’information médicale (infirmière/médecin) et de la réactivité de la prise en compte des problèmes. Comparativement aux services de chirurgie (publics ou privés), cette nécessité d’intervention est très largement inférieure (tant en nombre, qu’en niveau de risque), alors que pour ces structures il n’existe aucune obligation de présence médicale sur site, seule une astreinte de chirurgien et d’anesthésiste est obligatoire. II Propositions d’actualisation des textes opposables A la notion de permanence médicale, substituer l’assurance d’une continuité des soins qui aurait pour corollaire les mesures suivantes : 1) Mise en place d’une astreinte opérationnelle psychiatrique systématique la nuit 365j/an afin de répondre aux urgences psychiatriques avec une contre-visite systématique Le bénéfice de cette mesure est double : - d’une part elle apporte une réponse qualitativement meilleure à ce type d’urgence, d’autre part elle accroît la fiabilité de l’action médicale diurne pour prévenir les actions d’astreinte nocturne. La contre-visite pourrait être effectuée par un médecin psychiatre ou généraliste. Le bénéfice de cette mesure consiste au repérage et à la prise en compte des problèmes survenus depuis le matin et d’en prévenir le développement au cours de la nuit. 2) Mise en place d’un système formalisé d’intervention de médecins généralistes au sein de l’établissement dans un délai de 30 minutes maximum afin de répondre aux urgences somatiques Plusieurs formules peuvent se rencontrer en fonction de la localisation de l’établissement (urbain ou rural) et des opportunités locales, à savoir : - le recours à un réseau de garde local déjà organisé (transitant ou non par le centre 15) - la mise en place d’une convention d’intervention avec un ou plusieurs médecins généralistes locaux - la participation à la mise en place d’une maison médicale de nuit destinée à répondre à l’urgence d’un bassin de population - la mutualisation des moyens médicaux avec un autre établissement public ou privé, voire la création d’un groupement de coopération sanitaire. Dans tous les cas de figure, l’établissement devra pouvoir justifier auprès de la tutelle de la formalisation et de la fiabilité de son système d’intervention de médecins généralistes. Le bénéfice de cette mesure est d’apporter une réponse adaptée et efficace aux problèmes somatiques et de maintenir la systématisation de cette réponse dans une période de pénurie médicale, qui pose d’énormes difficultés aux établissement pour assurer la couverture permanente des gardes. 3) Obligation pour l’établissement de s’équiper d’un chariot d’urgence vitale avec systématisation d’une formation aux gestes d’urgence et au diagnostic de l’urgence pour l’ensemble du personnel infirmier L’établissement s’engagera à s’équiper d’un chariot d’urgence vitale. La formation aux gestes d’urgence et à l’utilisation du chariot sera réalisée par des formateurs agréés ou par les SAMU locaux, ces formations seront réactualisées et contrôlées individuellement afin de garantir un niveau de compétence régulier face à l’urgence vitale. Une novation est apportée quant à la capacité de diagnostic, non pas de la pathologie, mais de la situation d’urgence afin de décider d’un appel au SAMU. En effet l’alerte est toujours donnée par l’infirmière qui peut hésiter pendant un certain temps à appeler le médecin qui, s’il s’agit d’un psychiatre, ne possède quasiment jamais les compétences en matière d’actions d’urgence. Le bénéfice de cette mesure est l’alerte plus rapide du SAMU tout en garantissant la mise en œuvre de gestes d’urgence adaptés. Le psychiatre d’astreinte sera prévenu parallèlement à l’appel du SAMU. 4) Mise en place de protocoles de diagnostic de la situation d’urgence au niveau national avec conférence de consensus établi par un collège d’urgentistes ou d’intervenants SAMU Le bénéfice de cette mesure est de garantir dans tous les établissements la qualité de la réponse par l’uniformisation des compétences, pour lesquelles il conviendra de mettre en place des indicateurs d’évaluation. 5) Remplacement du médecin résident par un poste de médecin généraliste - Temps de travail à définir selon la taille de l’établissement et les pathologies accueillies – pour assurer la prise en charge somatique des patients La possibilité pour un établissement psychiatrique privé de disposer d’un poste de médecin généraliste est une véritable amélioration de la qualité de la prise en charge des patients et va permettre un meilleur suivi des pathologies associées et une prévention accrue des problèmes somatiques. Le problème spécifique de la tentative de suicide S’il a pu participer à la spécificité de la rédaction de l’article 20 de l’Annexe XXIII du décret du 9 mars 1956, il n’est aujourd’hui plus de mise en raison de l’évolution de la médecine et de ses techniques. En effet quelque soit le type de la tentative de suicide (médicamenteuse, pendaison, artériotomie…), la réponse à cet acte ne passe pas uniquement par la présence médicale pour les raisons suivantes : - - vouloir répondre à cette urgence passe obligatoirement par la nécessité de disposer d’un plateau technique de réanimation qui n’est pas toujours présent dans l’établissement, à l’exception du champ réglementaire de la sismothérapie. Disposer du niveau de connaissances techniques permettant la mise en œuvre des moyens de réanimation. Que constate-t-on dans la pratique ? - - les psychiatres sont généralement dans l’incapacité d’effectuer des actes d’urgence ayant du renoncer réglementairement à l’exercice de la médecine générale. s’agissant des médecins généralistes, rares sont ceux qui ont l’expérience de l’intubation. Le risque vital existant pour le patient, c’est le recours systématique au SAMU, tout en ayant pratiqué les premiers gestes d’urgence adaptés et limités, réalisés par l’infirmière au cœur et fait de la situation d’urgence. Les infirmières sont formées aux gestes d’urgence suivants, validés notamment par la procédure d’accréditation : Ventilation au ballon Oxygénothérapie Massage cardiaque Prise de Pouls TA Mise en place de voie veineuse (par cathéter si infirmière compétente) EKG (si appareil disponible) En conclusion, la mise en place de ce projet dicté par le contexte de réalité quotidienne ne peut qu’améliorer la qualité de la réponse pratique aux urgences, sans dégrader celle de l’urgence vitale tout en assurant la pérennité de la sécurité due aux patients. Observations Pierre RANCE 4 Toutefois je me permets de faire quelques remarques concernant : C) Les solutions: § 2 : Je me demande si le principe de la contre visite en fin de journée 365 jour par an ne risque pas d’être difficile à mettre en place aussi bien en ce qui concerne le psychiatre que le médecin généraliste. Logiquement il semblerait que cette contre visite soit faite par le psychiatre car cela pourrait rentrer dans le cadre des honoraires de surveillance. Je ne sais pas si les psychiatres vont accepter facilement de venir le matin voir leurs patients et de repasser en fin de journée pour faire la contre. JML...>Cet élément me parait (ainsi qu'à d'autres collègues) indispensable à la crédibilité du projet et à sa réussite dans la mesure où les problèmes médicaux et psychiatriques doivent impérativement être réglés avant 19H pour que la garde externalisée ne soit pas sollicité dans la soirée, que la continuité des soins soit assurée et que la sécurité des patients soit optimum dans la journée. Sur un plan pratique, même si l'habitus de certains médecins s'en voit modifié, il est généralement possible d'entraîner l'adhésion de l'équipe médicale en imaginant la structuration de la permanence des psychiatres de telle sorte que l'un d'eux soit à tour de rôle présent l'âpres midi. Ce jour là, il ne vient pas le matin et ne pers donc pas de temps de consultation à son cabinet (argument généralement mis en avant). § 3 : Je ne suis absolument pas favorable à une mutualisation des moyens médicaux de garde entre le privé et le public sauf s’il n’y a pas moyen de faire autrement. Gardons- nous bien de faire de la mutualisation privé public une règle applicable à tous et cela pour des raisons éthiques, déontologiques, stratégiques ou politiques. JML...>Je partage le même sentiment que toi, mais cette évocation est plus pour rendre le projet "plus séduisant" auprès de la tutelle; tu remarqueras qu'il ne s'attache aucun caractère d'obligation à cette pratique qui reste une simple possibilité parmi d'autres. § 4 : La formation du personnel infirmier aux gestes d’urgence et au diagnostique de l’urgence peut prendre un certain temps avant d’être opérationnel, cela se ressentira certainement par des coûts supplémentaires, les personnels argumentants le fait qu’on lui demande des responsabilités supplémentaires, il demandera obligatoirement une prime supplémentaire. JML...>Même s'il y a qq. coûts en sus, ils seront de toute façon bien moindre que le salaire à la CCU de nos médecins de garde (quand nous avons la chance d'en disposer). Par ailleurs, la dite CCU a valoriser de lanière sensible les infirmières de nuit, et il y a là sans doute matière à justifier sans surcoût cette responsabilité (qui existe déjà dans les établissements MCO) D) La tentative de suicide Quelle que soit l’organisation de l’établissement, je crains qu’en cas de mort cette absence de médecin sur place, il puisse être considérer comme un manque d’organisation et soit interpréter comme un manque de chance pour le patient. JML...>J'ai abordé volontairement ce sujet sensible, car il semble être aujourd'hui le seul obstacle due nous oppose la DHOS Observations Louis MASQUIN 5 REMARQUES SUR LE PROJET DU DR LOGNON, ASTREINTE CLINIQUE PSY. -Préambule : J’ajouterais peut-être cette phrase, pour être encore plus explicite, juste derrière la phrase : « Des progrès de la pharmacopée….. et du risque suicidaire ». Pour comprendre cette obligation (que seuls les établissements psychiatriques avaient jusqu’à l’obligation récente des cliniques obstétricales), il faut replacer cette annexe dans le contexte de l’époque et se souvenir qu’alors la panoplie des soins proposés en psychiatrie est du ressort exclusif du médecin qui n’à, à sa disposition, que le chloral, les barbituriques, la sismothérapie et…la camisole de force. Le premier neuroleptique (Largactil) est en usage restreint dans les hôpitaux de façon expérimentale depuis 1952 et la généralisation de son emploi est plus tardive, le premier antidépresseur (Tofranil) ne voit le jour que l’année qui suit la publication de l’annexe (1957) suivi un an plus tard par le premier tranquillisant (Librium) en 1958. Mais ce paragraphe n’a peut-être pas sa place ici dans un document qui se veut présenter un protocole. . 1)Mise en place d’une astreinte opérationnelle psychiatrique systématique la nuit 365j/an afin de répondre aux urgences psychiatriques. Le bénéfice de cette mesure est double ; d’une part apporter une réponse qualitativement meilleure pour ce type d’urgence, et d’autre part accroître la fiabilité de l’action médicale diurne pour prévenir les actions d’astreinte nocturne. - Le fait de spécifier la nuit veut-il dire que de jour il y a présence physique sur place d’un psychiatre en permanence jusqu’au début de l’astreinte nocturne ? Heure à définir de l’astreinte nocturne : 19H ? 20H ? Par ailleurs, faut-il préciser le délai d’intervention ? Il serait bon de la faire mais il y a danger si l’intervention se fait hors délai. 2)Mise en place d’une contre-visite systématique 365j./ an Elle pourrait être effectuée par un médecin psychiatre ou généraliste. Le bénéfice de cette mesure consiste au repérage et à la prise en compte des problèmes survenus depuis le matin et d’en prévenir le développement au cours de la nuit - Je pencherai plutôt pour le psychiatre mais l’organisation de chaque clinique est différente, donc ne pas nous enfermer dans une définition trop rigide. Dans le cas où des psychiatres travaillent et reçoivent sur place au sein de la clinique, la contre-visite est quasi automatique et un simple coup de fil dans les services suffit. Dans le cas contraire, retourner à la clinique peut être lourd et le sera particulièrement le week-end alors que la visite des malades a déjà été faite le matin. Mais si c’est à ce prix que le dossier peut avancer alors pourquoi pas…Peut-être que chaque CME organisera l’astreinte de contrevisite comme celle des week-ends. 3)Mise en place d’un système formalisé d’intervention de médecins généralistes au sein de l’établissement sous un délai de 30 mn maximum afin de répondre aux urgences somatiques. Je comprends qu’il faille s’engager pour un délai d’intervention et je pense que lors d’une autre réunion nous avions plutôt penché pour 20 minutes (délai qui s ‘impose à d’autres spécialités (lesquelles ?). Mais nous ne pouvons pas nous engager au nom des autres confrères ou structures médicales, sur qui nous allons nous reposer, particulièrement le médecin généraliste local (qui comme par hasard est déjà en visite et débordé et n’est pas disponible dans l’immédiat). C’est pour cela que pour ma part je mettrais en avant le psychiatre référent du malade qui lui peut être disponible à tout moment ou à défaut le psychiatre d’astreinte téléphonique. Son intervention permet d’analyser l’urgence même s’il n’a plus la capacité de la traiter. le psychiatre référent du patient doit rester la clef de voûte de la prise en charge du malade. Sinon d’accord pour les différentes formules. 4)Systématisation pour tout le personnel infirmier d’une formation aux gestes d’urgence et au diagnostique de l’urgence - D’accord, seule précision à apporter : la formation et le contrôle des connaissances aux gestes d’urgence sera ANNUELLE. Le SAMU veut toujours avoir un médecin au téléphone : c’est après discussion entre médecins que le SAMU déclenche son intervention…en tout cas à Avignon avec refus systématique quand ce n’est pas un médecin qui appelle. Je l’ai expérimenté à quelques reprises et j’ai eu moi-même au téléphone le médecin urgentiste pour qu’il donne le feu vert à l’intervention. 5)Mise en place de protocoles de diagnostic de la situation d’urgence au niveau national avec conférence de consensus établi par collège d’urgentistes ou d’intervenant SAMU. Je ne sais pas, je n’en ai pas connaissance. Attention à la « protocolite » mais je n’ai là aucune opinion. -De la rémunération des astreintes. Ce problème n’a pas été abordé du tout ou trop fugitivement. La demande de la suppression de l’obligation de présence médicale a pour conséquence immédiate de faire reposer sur les psychiatres travaillant en clinique l’astreinte et les éventuels dérangements concernant l’urgence psychiatrique. C’est vrai que les résidents sont rarement dérangés mais il n’est pas anodin de demander à un psychiatre qui assure un travail de clinique de plus en plus lourd de supporter également l’astreinte nocturne et/ou de week-end. On ne peut pas faire reposer sur eux une charge supplémentaire sans aucune contrepartie Il faudra probablement envisager la rémunération de l’astreinte et définir les bases pour cette rémunération, d’autant plus que les économies engendrées par la disparition des médecins de garde seront peut être une raison pour nos autorités de tutelle de repérer une économie possible et de ne pas augmenter nos prix de journée vues les «profits » réalisés par cette suppression. Nous pourrions nous baser sur la rémunération envisagée dans le service public (arrêté du 30 04 2003) pour les astreintes téléphoniques indiquées dans le document mis sur le site UNCPSY. Il s’agit de l’article 14 dans le document complet et non pas le résumé qui ne parle que de s indemnités de sujétions qui seraient ruineuses. Dans cet article sont envisagées les astreintes opérationnelles pour une nuit ou deux demijournées pour 34,60 euros et une indemnité forfaitaire pour chaque déplacement de 61 ,80. Cf le document pour plus de détails.
