Préambule

DOCUMENTS DE TRAVAIL DE LA COMMISSION TECHNIQUE
DU 11 SEPTEMBRE
1/ Le rôle du psychiatre - travaux issus de la commission du 12 juin 2003 à partir des projets
proposés par Gildas Le Clec'h et Alain Nicolet - page 2
2/ Proposition de modernisation de la prise en charge de l'urgence de nuit - Jean-Michel
Lougnon et Alain Nicolet - page 8
3/ Contribution de Pascal Combes - page 12
4/ Observations de Pierre Rance - page 17
5/ Observations de Louis Masquin - page 18

Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées
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Ce texte est de février 2003 - il a été validé par la commission technique et envoyé au
Ministère en complément d'un courrier demandant un aménagement de la permanence de nuit
et de week end.
Commission du 12 juin 2003 - voir en annexe le projet de procédure proposée par le Dr
Gildas Leclec'h
Voir également en annexe le texte proposé par le Docteur Louis Masquin
LE ROLE ACTUEL DU PSYCHIATRE
EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE
A - Bref historique
Le psychiatre est au cœur du dispositif de soins de l'établissement, il en est l'animateur et
en fonde la spécificité. Pas de "maison de santé pour maladies mentales" sans psychiatre
(article 20 de l'annexe 23).
Cependant, son rôle et son mode de travail ont beaucoup évolué depuis l'annexe
23 de 1956. Les cliniques psychiatriques ont été fondées pour la plupart d'entre elles par
des médecins psychiatres qui souhaitaient disposer pour leur clientèle d'un lieu
d'hospitalisation plus accueillant que l'hôpital psychiatrique et où ils pouvaient suivre
quotidiennement leurs patients. On a parlé de la clinique "prolongement de cabinet
médical". Il s'agit donc dès l'origine d'une pratique libérale dans laquelle l'acte médical
(pour prendre le plus ancien HS Honoraire de Surveillance) rémunère "l'examen du
patient", privilégiant ainsi la relation individuelle médecin-patient, le fameux "colloque
singulier". Il est dit dans la NGAP "qu'un même spécialiste ne peut prétendre avoir
examiné plus de 30 malades au cours d'une même journée".
Cette clinique "prolongement du cabinet" suppose la présence plus ou moins
discontinue du psychiatre (qui est supposé avoir un cabinet en ville). C'est
vraisemblablement la raison pour laquelle le législateur a précisé dans l'article 20 de
l'annexe 23 "qu'un médecin ou un interne doit se trouver en permanence dans
l'établissement", instituant cette fameuse permanence médicale objet de tant de
controverses.
Depuis la fin des années 50 et singulièrement depuis une dizaine d'années, le rôle
et les pratiques du psychiatre en clinique spécialisée ont beaucoup évolué. Ces
changements sont liés à différents facteurs :

- l'évolution générale des pratiques professionnelles en psychiatrie
- l'évolution et la complexification de l'environnement réglementaire (lois
hospitalières de 91 et 95) ,
- le désengagement progressif du corps médical de l'actionnariat des cliniques
rendant obsolète la notion de clinique "prolongement du cabinet" et créant de nouveaux
rapports praticiens-directions, de nouvelles attentes ou exigences mutuelles pouvant
parfois déboucher sur des situations conflictuelles (cf. le débat sur la permanence
médicale).
Cette complexification du travail du psychiatre en établissement a d'ailleurs été
prise en compte par la CNAM lors de la modification de la NGAP en 98 qui remplace le
K15 par le CNPSY 0.8, qualifié d'acte complexe de spécialité.
B – Qu'est ce que traiter la maladie mentale ?
Ce n'est pas seulement s'occuper de la prise en charge d'une pathologie, mais avant
tout de la prise en charge d'un être souffrant dans sa globalité physique, psychique et
souvent sociale.
Car si la maladie mentale devient chronique, elle engendre une pathologie
secondaire psychosociale, liée à l'isolement, au découragement, aux stratégies adaptatives
peu adaptées, aux problèmes économiques...
A l'heure où la médecine se décline en scanner, IRM etc…, le plateau technique
s'articule autour du travail psychique qui demeure le pivot de la prise en charge du
patient. Cet axe thérapeutique essentiel n'occulte pas l'accès à diverses techniques
diagnostiques ou thérapeutiques ( par exemple : sismothérapie, enregistrement
polygraphique du sommeil…)
C - L'évolution de la prise en charge
La prise en charge en institution se différencie de celle en cabinet médical où le
colloque singulier est l'acte thérapeutique.
Aujourd'hui, en établissement, il est demandé au psychiatre :
- d'examiner le patient quotidiennement
- d'établir un diagnostic
- de construire un projet thérapeutique
- d'assurer, en collaboration avec ses confrères, la surveillance "constante" du
patient (article 20 de la NGAP)
- d'animer l'équipe soignante et de coordonner entre les soignants la prise en
charge du patient, notamment au travers de diverses réunions de groupe
- de juger de l'opportunité de faire intervenir un médecin somaticien
- d'évaluer l'évolution de la prise en charge
- de recevoir et/ou de convoquer la famille
- de se mettre en relation si nécessaire avec le médecin de famille

- de recevoir des appels téléphoniques des familles, de ses patients "externes",
de ses confrères qui sollicitent un avis ou une admission
- de participer à la formation des équipes soignantes
- au sein de l'équipe médicale, de rédiger et de mettre en œuvre le projet médical
d'établissement
- de participer à la C.M.E., aux diverses fonctions transversales
- de s'impliquer dans la démarche qualité de l'établissement et dans la procédure
d'accréditation, et à ce titre, participer à un certain nombre de réunions comme
le comité de pilotage de la qualité, les groupes d'auto-évaluation, etc...
- de participer au CLIN
- de participer au CLUD
- de participer au PMSI
- de participer au comité de conciliation, à la pharmacovigilance, à la
matériovigilance
- d'assurer, avec ses confrères, la continuité des soins ainsi que la permanence
médicale 24 heures sur 24
- d'établir et de tenir à jour le dossier médical, de rédiger le compte-rendu
d'hospitalisation ainsi que les demandes de prise en charge, prolongations,
certificats médicaux divers, questionnaires, enquêtes, contrôles des caisses,
etc...
- en outre, depuis la loi du 4 Mars 2002, il doit répondre aux demandes de
consultation du dossier médical avec tous les problèmes que cela pose, le
moindre n'étant pas le temps qu'il faut y consacrer.
Et cette liste n'est probablement pas exhaustive.
D - Tout cela mérite quelques commentaires
CONTINUITE DES SOINS + PERMANENCE MEDICALE = PERMANENCE DES
SOINS
Par le développement de ses activités, le rôle du psychiatre ne se limite plus au
seul colloque singulier qu'il entretient avec ses patients. La responsabilité qui lui incombe
le conduit à de multiples échanges avec l'équipe soignante de plus en plus formée et
associée à la démarche de soins.
L'organisation de la prise en charge du patient devient plurielle : une réponse aux
besoins du patient doit être apportée, soit par le praticien, soit par l'équipe soignante, sous
la responsabilité du psychiatre et ce, 24 heures sur 24. Le psychiatre est le coordonnateur
du soin et peut déléguer sa responsabilité à un confrère somaticien ou spécialiste divers, si
l'état clinique du patient le nécessite (évaluation).
L'anticipation est la meilleure des préventions, ce qui nécessite la surveillance
quotidienne des patients hospitalisés. La fragilité psychique des patients hospitalisés
entraîne une responsabilité renforcée par la variabilité dans le temps, de la pathologie
psychiatrique.
Une permanence psychiatrique 24 heures sur 24 est organisée, soit en présence
effective, soit sous forme d'astreintes avec la collaboration éventuelle de médecins
généralistes.

Un établissement de soins doit répondre à n'importe quel moment avec efficience
à une situation d'urgence, que celle-ci soit d'origine psychiatrique ou somatique.
E - Conclusion
En conclusion, une équipe de psychiatres suffisamment nombreuse et bien
organisée doit pouvoir assurer la permanence des soins. Le nombre et la présence de ces
psychiatres, leur implication au sein de l'établissement, qui déterminent au premier chef,
la qualité d'une clinique psychiatrique.
Ces multiples tâches impliquent un temps de travail important dans l'établissement
et ne font l'objet d'aucune rémunération autre que le CNPSY 0,8 ou l'honoraire de
surveillance, honoraire dont on nous conteste le caractère quotidien (jurisprudence du
Conseil d'Etat de novembre 2001, d'ailleurs contradictoire avec la NGAP qui elle,
reconnaît ce caractère quotidien dans la limite de 30 patients par jour).
A. NICOLET G. LE CLEC'H
* Hypothèse pour un nouveau rôle du psychiatre
Le souhait de la profession serait que la présence de nuit puisse être déléguée
à un médecin somaticien du secteur, avec une astreinte de nuit opérationnelle du
psychiatre de garde pour une intervention très rapide en moins d'une ½ heure, sous
réserve d'une contre visite le soir même par le psychiatre d'astreinte. C'est par cette
responsabilité, cette organisation que s'effectue la permanence des soins.