le contexte reglementaire et medical

UNCPSY- 9 octobre 2003
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Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées
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PROPOSITION DE MODERNISATION
DE LA NOTION DE PERMANENCE DES SOINS
DANS LES ETABLISSEMENTS DE PSYCHIATRIE
Projet adopté par la Commission Technique du 9 octobre 2003
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PREAMBULE
LE CONTEXTE REGLEMENTAIRE ET MEDICAL
Contexte réglementaire :
Les textes qui régissent les conditions techniques d’agrément des maisons pour maladies
mentales ont été fixés au travers du décret N° 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret N°
46-1834 du 20 août 1956 et des annexes concomitantes.
Au terme de l’Annexe XXIII du décret précité, il est spécifié en article 20 :
- Un médecin ou un interne doivent se trouver en permanence dans
l’établissement. Les internes doivent être titulaires d’au moins seize
inscriptions.
La permanence médicale obligatoire telle que définie ci-dessus ne
correspond plus à l’évolution de la spécialité et aux pratiques actuelles
visant à assurer aux patients une prise en charge médicale globale de
qualité.
Actuellement, pour répondre à cette obligation réglementaire, les
établissements, avec des caractéristiques propres à chacun, ont ainsi
organisé la permanence médicale :
- la journée : planning hebdomadaire de présence des psychiatres exerçant
dans l’établissement
- la nuit : planning d’astreinte du psychiatre de garde et présence dans
l’établissement d’un médecin de garde, généraliste ou psychiatre, salarié
de l’établissement.
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Cette version n'est pas définitive et strictement
réservée à l'usage des adhérents de l'UNCPSY. Des modifications sont apportées
régulièrement et figurent en Rouge dans le texte.

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Pour mieux appréhender la nécessaire évolution du système actuel, il est
important de rappeler l’évolution de la démographie médicale : il n’y a
plus d’internes, le nombre des psychiatres va diminuer d’un tiers dans les
années qui viennent, les médecins généralistes disponibles pour les gardes
se raréfient.
Compte tenu des difficultés de recrutement des médecins, ce sont en
général plusieurs praticiens qui interviennent dans l’établissement, la nuit
comme le jour. Cette fragmentation des intervenants nuit à la continuité et
à la qualité des soins.
C’est dans ce contexte qu’il paraît nécessaire d’envisager une actualisation
de ces textes notamment pour répondre aux différents projets du
législateur de mutualisation de moyens, de spécification des activités en
psychiatrie, et d’amélioration de la qualité de la prise en charge des
malades et nous devons nous situer dans une perspective d’optimisation
des moyens.
Contexte médical de l’annexe XXIII de 1956
Pour comprendre cette obligation il faut replacer cette annexe dans le
contexte de l’époque et se souvenir qu’alors la panoplie des soins proposés
en psychiatrie est du ressort exclusif du médecin qui n’à, à sa disposition,
que le chloral, les barbituriques, la sismothérapie et…la camisole de force.
Le premier neuroleptique (Chlorpromazine, Largactil) est en usage
restreint dans les hôpitaux de façon expérimentale depuis 1952 et la
généralisation de son emploi est plus tardive, le premier antidépresseur
(Tofranil) ne voit le jour que l’année qui suit la publication de l’annexe
(1957) suivi un an plus tard par le premier tranquillisant (Librium) en
1958.
I Définition de la notion d’urgence en psychiatrie
A) Nature de l’urgence
L’urgence psychiatrique
Il s’agit d’un problème directement lié à la pathologie psychiatrique du patient et dont la
résolution ne peut être reportée au lendemain en raison de la souffrance du patient, ou du risque
à moyen terme pour lui même ou pour l’environnement institutionnel. Par ex : crise d’angoisse
aiguë, recrudescence d’une expression délirante, troubles du comportement…
L’urgence somatique
Il s’agit d’un problème organique, connu ou d’apparition nouvelle, dont la résolution ne peut
être reportée au lendemain en raison de la suspicion d’évolution péjorative à moyen terme. Par
ex : traumatisme, plaies, décompensation diabétique, asthme suraigu, état infectieux
majeur……
L’âge et les pathologies associées sont à prendre en compte.

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L’urgence vitale
Il s’agit d’un problème d’apparition brutale mettant en jeu le pronostic vital à très court terme
et nécessitant une réponse rapide et technique à une détresse où chaque minute est importante
pour la survie du patient. Par ex : infarctus massif, embolie, artériotomie, pendaison…
B) Fréquence de l’urgence
Une étude récente menée par l’UNCPSY auprès de ses adhérents recense tous types
d’urgence confondus, par établissement de psychiatrie privée, en moyenne six interventions de
nuit, par mois.
La fréquence est directement fonction :
- de la présence ou non d’un somaticien dans l’établissement
- de l’heure de la dernière visite médicale
- de la qualité de la circulation de l’information médicale (infirmière/médecin) et de la
réactivité de la prise en compte des problèmes.
Comparativement aux services de chirurgie (publics ou privés), cette nécessité d’intervention
est très largement inférieure (tant en nombre, qu’en niveau de risque), alors que pour ces
structures il n’existe aucune obligation de présence médicale sur site, seule une astreinte de
chirurgien et d’anesthésiste est obligatoire.
II Propositions d’actualisation des textes opposables
A la notion de continuité médicale, il s’agit de substituer l’assurance d’une permanence
des soins organisée par la CME et approuvée par la Direction dans le cadre du projet
médical de l'établissement. Cette permanence doit permettre d'optimiser les moyens
médicaux et doit être organisée dans les conditions ci-après :
1) Mise en place d’une astreinte opérationnelle psychiatrique systématique la
nuit 365j/an afin de répondre aux urgences psychiatriques
L’objectif de cette mesure est double : apporter une réponse qualitativement meilleure pour ce
type d’urgence d’une part, et accroître la fiabilité de l’action médicale diurne pour prévenir les
actions d’astreinte nocturne d’autre part.
La Commission Médicale d’Etablissement est chargée de l’organisation de la permanence des
soins. Elle établit un tableau de permanence des soins qui sera transmis au directeur de
l’établissement. Celui-ci doit s’assurer de l’organisation de cette permanence.
2) Passage quotidien aux unités de soins
Un passage aux unités de soins sera effectué par un des praticiens de l'équipe médicale
présent en fin de journée.
L’objectif de cette mesure consiste au repérage et à la prise en compte des problèmes survenus
depuis le matin et d’en prévenir le développement au cours de la nuit.

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3) Mise en place d’un système formalisé d’intervention de médecins
généralistes au sein de l’établissement dans le meilleur délai possible afin de
répondre aux urgences somatiques
Plusieurs formules peuvent se rencontrer en fonction de la localisation de l’établissement
(urbain ou rural) et des opportunités locales, à savoir :
- le recours à un réseau de garde local déjà organisé (transitant ou non par le centre 15)
- la mise en place d’une convention d’intervention avec un ou plusieurs médecins généralistes
locaux,
- la participation à la mise en place d’une maison médicale de nuit destinée à répondre à
l’urgence d’un bassin de population,
- la possibilité de coopération avec un autre établissement public ou privé, voire la création
d’un groupement de coopération sanitaire.
Dans tous les cas de figure, l’établissement devra pouvoir justifier auprès de la tutelle de la
formalisation et de la fiabilité de son système d’intervention de médecins généralistes.
Le bénéfice de cette mesure est d’apporter une réponse adaptée et efficace aux problèmes
somatiques et de maintenir la systématisation de cette réponse dans une période de pénurie
médicale, qui pose d’énormes difficultés aux établissements pour assurer la couverture
permanente des gardes.
4) Généralisatrion à l’ensemble du personnel infirmier d’une formation aux
gestes d’urgence et au diagnostic de l’urgence
La formation aux gestes d’urgence et à l’utilisation du chariot sera réalisée par des formateurs
agréés ou par les SAMU locaux, ces formations seront réactualisées et contrôlées
individuellement afin de garantir un niveau de compétence régulier face à l’urgence vitale.
Une novation est apportée quant à la capacité de diagnostic, non pas de la pathologie, mais de
la situation d’urgence afin de décider d’un appel au SAMU.
Le bénéfice de cette mesure est l’alerte plus rapide du SAMU tout en garantissant la mise en
œuvre de gestes d’urgence adaptés.
Le psychiatre d’astreinte sera prévenu parallèlement à l’appel du SAMU.
5) Mise en place de protocoles de diagnostic de la situation d’urgence au
niveau national avec conférence de consensus établi par un collège
d’urgentistes ou d’intervenants SAMU
Le bénéfice de cette mesure est de garantir dans tous les établissements la qualité de la réponse
par l’uniformisation des compétences, pour lesquelles il conviendra de mettre en place des
indicateurs d’évaluation.
En conclusion, la mise en place de ce projet dicté par le contexte de réalité quotidienne ne peut
qu’améliorer la qualité de la réponse pratique aux urgences, sans dégrader celle de l’urgence
vitale tout en assurant la pérennité de la sécurité due aux patients.

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Le problème spécifique de la tentative de suicide
S’il a pu participer à la spécificité de la rédaction de l’article 20 de l’Annexe
XXIII du décret du 9 mars 1956, il n’est aujourd’hui plus de mise en raison de
l’évolution de la médecine et de ses techniques.
En effet, quelque soit le type de la tentative de suicide (médicamenteuse, pendaison,
artériotomie…), la réponse à cet acte ne passe pas uniquement par la présence médicale pour
les raisons suivantes :
- Vouloir répondre à cette urgence passe obligatoirement par la nécessité de disposer d’un
plateau technique de réanimation qui n’est pas toujours présent dans l’établissement, à
l’exception du champ réglementaire de la sismothérapie.
- Disposer du niveau de connaissances techniques permettant la mise en œuvre des moyens
de réanimation.
Que constate-t-on dans la pratique ?
- Les psychiatres ne sont pas des urgentistes et les médecins généralistes n'ont pas toujours
une grande expérience de l’intubation.
- Le risque vital existant pour le patient, c’est le recours systématique au SAMU, tout en
ayant pratiqué les premiers gestes d’urgence adaptés et limités, réalisés par l’infirmière au cœur
et fait de la situation d’urgence.
- Les infirmières sont formées aux gestes d’urgence suivants, validés notamment par la
procédure d’accréditation :
Ventilation au ballon
Oxygénothérapie
Massage cardiaque
Prise de Pouls TA
Mise en place de voie veineuse (par cathéter si infirmière compétente)
ECG