Complications des fractures - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie chirurgie de l’appareil locomoteur – Gabrion.
GENERALITES SUR LES FRACTURES
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Circonstance du traumatisme :
o AVP, polytraumatisme.
o Ecrasement, énergie du traumatisme,
o Chute d’un lieu élevé.
o Notion de malaise.
Terrain :
o Fractures de l’enfant (consolide plus vite possibles troubles de croissance.
o Fracture de la personne âgée (pronostic vital parfois engagé).
Mécanismes des fractures
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Traumatismes directs :
o Fractures transversales, comminutives (pleins de parties).
o Contusion, lésions des parties molles.
Traumatismes indirects :
o Torsions : fractures spiroïdes.
o Compression.
o Elongation : fracture par arrachement d’une insertion tendineuse ligamentaire.
Signes fonctionnels
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Douleur :
o Constante depuis le traumatisme.
o Réveillée par la mobilisation.
Impotence fonctionnelle plus ou moins complète.
Déformations.
Œdème.
Ecchymose, hématome, hémarthrose.
Palpation douloureuse du foyer.
Mobilité anormale ou/et craquements à la mobilisation du foyer.
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Piège : fracture engrenée.
A l’arrivée aux urgences chez un patient souffrant d’une fracture
Examen clinique
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Evaluer l’importance du déplacement, l’énergie du choc.
Etat de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type).
Examen vasculaire :
o Pouls artériel, pouls capillaire (appuie sur l’ongle ou la pulpe et on regarde si sa se
recolore).
o Chaleur des extrémités (avec le dos de la main).
o Coloration des extrémités.
o Retour veineux (on chasse le sang jusqu’à la proximal).
Examen neurologique : étude de la motricité et de la sensibilité des orteils ou des doigts.
Examen général :
o Rechercher d’autres traumatismes (fractures, lésions viscérales, etc.)
o Recherche les signes de choc (secondaire à une hémorragie massive).
Règle des « 4 P » :
o Peau.
o Pouls.
o Paralysie.
o Poly-traumatisme.
Examens para-cliniques
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Bilan radiographique standard :
o Au moins deux incidences orthogonales.
o Plus ou moins complétées par des clichées de ¾.
o Comprenant toujours les articulations sus et sous jacents pour une fracture diaphysaire.
Bilan scanographique 2D voire 3D intéressant pour :
o Les fractures articulaires.
o Certains os comme le calcaneus, le rachis, etc.
L’air à la radiographie est noir. Si on retrouve du noir dans l’articulation à la radiographie cela
veut dire que la plaie est trans-fixiante.
Caractérisation de la fracture
Siège
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Os concerné.
Localisation :
o Diaphyse.
o Métaphyse.
o Epiphyse (articulaire ou extra-articulaire).
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o
Apophyse (épitrochlée).
Type de trait
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Fracture simple : trait unique, transversal, horizontal, oblique, spiroïde, etc.
Fracture pluri-fragmentaire :
o Fracture tri-fragmentaire (en « aile de papillon »).
o Fracture bifocale.
o Fracture pluri-fragmentaire.
o Fracture comminutive :
o Choc directs.
o Lésions cutanées.
o Lésions des parties molles : muscles, vaisseaux, nerfs.
Déplacements des fragments
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Fracture diaphysaire :
o Angulation :
o Plan frontal : valgus ou varus.
o Plan sagittal : flessum ou recurvatum.
o Translation : déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal, on
prend comme référence le fragment distal (exemple : le fragment distal est déplacé de
façon médial c’est alors une translation médiale).
o Plan frontal : interne ou externe.
o Plan sagittal : antérieure ou postérieure.
o Chevauchement : ascension d’un fragment par rapport à l’autre.
o Décalage (rotation selon l’axe longitudinal de l’os).
Exemple trouble rotatoire : après fractures des métacarpiens les doigts ne convergent
plus vers le tubercule du scaphoïde.
Fracture articulaire :
o Tassement du tissu osseux avec affaissement des surfaces articulaires correspondantes.
o Séparation d’une partie de l’épiphyse articulaire par un trait vertical ou oblique.
o Particularité : présence d’une hémarthrose. Visible indirectement sur le bilan
radiographique.
Cas particulier
Fractures engrenées
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Définition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments.
Conséquences : stabilité habituelle du foyer de fracture.
Fractures de fatigue
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Fracture de fatigue typique des 3 métatarsiens moyens.
Au départ il n’y a que la douleur, absence de signes en radiographie.
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Puis quelques jours après on voit apparaître :
o Le trait de fracture.
o Le cal osseux (bosse pour consolidation).
Complications des fractures
Complications cutanées
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Ouverture cutanée.
De dedans en dehors.
De dehors en dedans.
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A : de dedans en dehors.
B : de dehors en dedans.
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3 stades de gravité croissante :
o Stade 1 :
o Plaie simple sans décollement.
o Suture sans tension.
o Stade 2 :
o Bords excisés.
o Suture simple sous tension.
o Risque d’exposition secondaire.
o Stade 3 :
o Perte de substance, non suturable.
Parfois secondaire à une nécrose cutanée.
Risque septique.
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Broiement de membre
Risque de « Crush injury de Bywaters ».
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Complications cutanées
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Phlyctènes.
Escarre liée à une compression.
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Complications vasculaires
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Prise des pouls, coloration, chaleur, pouls capillaire.
Diagnostic par une artériographie +++ (Angioscanner, angio-IRM)
Lésions possibles:
o Section.
o Compression.
o Dissection intimale.
Rupture artérielle (exemple : artère iliaque).
Rupture sous-adventitielle (exemple : artère poplitée) à l’origine d’un ischémie secondaire plus
tardive.
Plaie sèche (exemple : artère poplitée).
Lésions neurologiques
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Trois types de lésion :
o Simple bloc de conduction (neurapraxie). Récupération rapide.
o Rupture intra-neurale des axones sans atteinte de la gaine de myéline (axonotmésis).
o Section nerveuse (neurotmesis).
Le déficit moteur et sensitif dépendra du territoire du ou des nerfs touchés et du niveau
d’atteinte. Toujours rechercher une ischémie qui peut donner des signes neurologiques.
Embolie graisseuse
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Graisse qui passe dans la circulation artérielle.
Elle est à l’origine de signes typiques :
o Collapsus cardio-vasculaire (chute de tension).
o Hypoxémie.
o Syndrome de confusion mentale.
o Pétéchies sur le corps.
o Signes au FO.
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Syndrome de loge
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Il peut apparaitre très rapidement, dans les heures qui suivent le traumatisme.
Surtout pour les traumatismes d’écrasement.
Certains syndromes de loges peuvent apparaitre après une intervention chirurgicale.
Signes cliniques :
o Douleur souvent morphino-résistante.
o Douleur exacerbée par la mise en tension des masses musculaires.
o Sensibilité distale anormale (paresthésies).
o Pouls distaux présents.
o Tension des masses musculaires, œdème.
o Mobilité des orteils ou des doigts diminuée.
o CAT : Prise des pressions intra-tissulaires.
Complications thromboemboliques
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Ce sont rarement des complications immédiates. Elles surviennent 3 – 4 jours après.
Signes cliniques en faveur d’une thrombose veineuse profonde (phlébite) :
o Douleur à la pression du mollet.
o Œdème de la cheville.
o Diminution de la souplesse, du ballottement du mollet.
o Fièvre (38°C), pouls rapide.
o Douleur à la dorsiflexion de la cheville.
o CAT : écho doppler.
Exemple, phlegmentia alba dolens : obstruction de la V. fémorale.
Complications possibles sous plâtre
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Syndrome de loges.
Escarre cutanée.
Compression nerveuse (exemple : SPE au col du péroné).
Déplacement secondaire.
Complications thromboemboliques (phlébite et embolie pulmonaire).
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