Complications des fractures - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie chirurgie de l’appareil locomoteur – Gabrion.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
GENERALITES SUR LES FRACTURES
- Circonstance du traumatisme :
o AVP, polytraumatisme.
o Ecrasement, énergie du traumatisme,
o Chute d’un lieu élevé.
o Notion de malaise.
- Terrain :
o Fractures de l’enfant (consolide plus vite possibles troubles de croissance.
o Fracture de la personne âgée (pronostic vital parfois engagé).
Mécanismes des fractures
- Traumatismes directs :
o Fractures transversales, comminutives (pleins de parties).
o Contusion, lésions des parties molles.
- Traumatismes indirects :
o Torsions : fractures spiroïdes.
o Compression.
o Elongation : fracture par arrachement d’une insertion tendineuse ligamentaire.
Signes fonctionnels
- Douleur :
o Constante depuis le traumatisme.
o Réveillée par la mobilisation.
- Impotence fonctionnelle plus ou moins complète.
- Déformations.
- Œdème.
- Ecchymose, hématome, hémarthrose.
- Palpation douloureuse du foyer.
- Mobilité anormale ou/et craquements à la mobilisation du foyer.

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Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
- Piège : fracture engrenée.
A l’arrivée aux urgences chez un patient souffrant d’une fracture
Examen clinique
- Evaluer l’importance du déplacement, l’énergie du choc.
- Etat de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type).
- Examen vasculaire :
o Pouls artériel, pouls capillaire (appuie sur l’ongle ou la pulpe et on regarde si sa se
recolore).
o Chaleur des extrémités (avec le dos de la main).
o Coloration des extrémités.
o Retour veineux (on chasse le sang jusqu’à la proximal).
- Examen neurologique : étude de la motricité et de la sensibilité des orteils ou des doigts.
- Examen général :
o Rechercher d’autres traumatismes (fractures, lésions viscérales, etc.)
o Recherche les signes de choc (secondaire à une hémorragie massive).
- Règle des « 4 P » :
o Peau.
o Pouls.
o Paralysie.
o Poly-traumatisme.
Examens para-cliniques
- Bilan radiographique standard :
o Au moins deux incidences orthogonales.
o Plus ou moins complétées par des clichées de ¾.
o Comprenant toujours les articulations sus et sous jacents pour une fracture diaphysaire.
- Bilan scanographique 2D voire 3D intéressant pour :
o Les fractures articulaires.
o Certains os comme le calcaneus, le rachis, etc.
- L’air à la radiographie est noir. Si on retrouve du noir dans l’articulation à la radiographie cela
veut dire que la plaie est trans-fixiante.
Caractérisation de la fracture
Siège
- Os concerné.
- Localisation :
o Diaphyse.
o Métaphyse.
o Epiphyse (articulaire ou extra-articulaire).

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o Apophyse (épitrochlée).
Type de trait
- Fracture simple : trait unique, transversal, horizontal, oblique, spiroïde, etc.
- Fracture pluri-fragmentaire :
o Fracture tri-fragmentaire (en « aile de papillon »).
o Fracture bifocale.
o Fracture pluri-fragmentaire.
o Fracture comminutive :
o Choc directs.
o Lésions cutanées.
o Lésions des parties molles : muscles, vaisseaux, nerfs.
Déplacements des fragments
- Fracture diaphysaire :
o Angulation :
o Plan frontal : valgus ou varus.
o Plan sagittal : flessum ou recurvatum.
o Translation : déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal, on
prend comme référence le fragment distal (exemple : le fragment distal est déplacé de
façon médial c’est alors une translation médiale).
o Plan frontal : interne ou externe.
o Plan sagittal : antérieure ou postérieure.
o Chevauchement : ascension d’un fragment par rapport à l’autre.
o Décalage (rotation selon l’axe longitudinal de l’os).
Exemple trouble rotatoire : après fractures des métacarpiens les doigts ne convergent
plus vers le tubercule du scaphoïde.
- Fracture articulaire :
o Tassement du tissu osseux avec affaissement des surfaces articulaires correspondantes.
o Séparation d’une partie de l’épiphyse articulaire par un trait vertical ou oblique.
o Particularité : présence d’une hémarthrose. Visible indirectement sur le bilan
radiographique.
Cas particulier
Fractures engrenées
- Définition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments.
- Conséquences : stabilité habituelle du foyer de fracture.
Fractures de fatigue
- Fracture de fatigue typique des 3 métatarsiens moyens.
- Au départ il n’y a que la douleur, absence de signes en radiographie.

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- Puis quelques jours après on voit apparaître :
o Le trait de fracture.
o Le cal osseux (bosse pour consolidation).
Complications des fractures
Complications cutanées
- Ouverture cutanée.
- De dedans en dehors.
- De dehors en dedans.
- A : de dedans en dehors.
- B : de dehors en dedans.
- 3 stades de gravité croissante :
o Stade 1 :
o Plaie simple sans décollement.
o Suture sans tension.
o Stade 2 :
o Bords excisés.
o Suture simple sous tension.
o Risque d’exposition secondaire.
o Stade 3 :
o Perte de substance, non suturable.
- Parfois secondaire à une nécrose cutanée.
- Risque septique.
Broiement de membre
- Risque de « Crush injury de Bywaters ».
Complications cutanées
- Phlyctènes.
- Escarre liée à une compression.

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Complications vasculaires
- Prise des pouls, coloration, chaleur, pouls capillaire.
- Diagnostic par une artériographie +++ (Angioscanner, angio-IRM)
- Lésions possibles:
o Section.
o Compression.
o Dissection intimale.
- Rupture artérielle (exemple : artère iliaque).
- Rupture sous-adventitielle (exemple : artère poplitée) à l’origine d’un ischémie secondaire plus
tardive.
- Plaie sèche (exemple : artère poplitée).
Lésions neurologiques
- Trois types de lésion :
o Simple bloc de conduction (neurapraxie). Récupération rapide.
o Rupture intra-neurale des axones sans atteinte de la gaine de myéline (axonotmésis).
o Section nerveuse (neurotmesis).
- Le déficit moteur et sensitif dépendra du territoire du ou des nerfs touchés et du niveau
d’atteinte. Toujours rechercher une ischémie qui peut donner des signes neurologiques.
Embolie graisseuse
- Graisse qui passe dans la circulation artérielle.
- Elle est à l’origine de signes typiques :
o Collapsus cardio-vasculaire (chute de tension).
o Hypoxémie.
o Syndrome de confusion mentale.
o Pétéchies sur le corps.
o Signes au FO.