occlusions néo-natales

MODULE PEDIATRIE
Occlusions néo-natales
15 novembre 2006
 Première urgence des chirurgies néonatales.
I) DIAGNOSTIC.
A) Prénatal.
 Hydramnios.
 Dilatation des anses digestives.
 hyperechogenicité du grêle.
B) postnatal.
1) Affirmer l'occlusion.
 Vomissements bilieux (vert ou jaune) = obstacle mécanique de l'intestin en aval de l'ampoule
de Vater.
 Absence d'émission de méconium.
(i) Examen clinique.
 Ventre plat = obstacle haut.
 Distension abdominale = obstacle sur le grêle ou le colon.
 Peau luisante.
 Oedème péri ombilical.
 Absence de respiration abdominale = épanchement intra abdominal.
 périnée = hernie inguinale.

(ii) Examen radiologique.
 ASP de face, debout ou face couchée et profil horizontaux = niveau hydroaérique,
topographie de l'obstacle, pneumopéritoine.
(iii) Sonde rectale.
 Si occlusion basse.
 + si elle ramène du méconium et des gaz.
 - si elle ne ramène rien.
2) Apprécier le retentissement.
 Clinique et biologique.
 Peut aller jusqu'à = déshydratation, septicémie, troubles de la coagulation, collapsus.
 Décès par accident de déglutitions avec inondations broncho alvéolaires et/ou collapsus
cardio-vasculaire.
3) Rechercher la cause.
 Occlusion intrinsèque = lésion du tube intestinal lui-même (atrésie intestinale).
 Occlusion extrinsèque = obstacle au transit extra intestinal (anomalie de rotation, péritonite).
 Occlusion fonctionnelle = trouble de la fonction de l'intestin sans obstacle anatomique
(maladie de Hirschsprung, iléus méconial).
II) OCCLUSIONS VENTRE PLAT.
A) Atrésie duodénale.
 Deuxième duodénum, diaphragme +/- complet, souvent associé : trisomie 21, malformation
cardiaque, prématurité.
1) Diagnostic anténatal.
 Double bulle = distension gastro duodénale, hydramnios.
2) Diagnostic postnatal.
 Vomissements verts si sous vatérienne, absence de méconium.
 ASP : double estomac, sans aération du grêle (obstacle complet).

3) Traitement chirurgical.
 Résection du diaphragme, anastomose duodéno duodénale +/- modelage de l'intestin
d'amont.
 Pronostic bon si atrésie isolé.
B) volvulus du mésantère.
 Urgence chirurgicale +++ (infarctus intestinal).
 Torsion de tout l'intestin grêle autour de l'axe mésantérique supérieur.
 Il peut exister à tout âge mais est maximum en néonatale.
1) Clinique.
 Occlusion haute, vomissements bilieux.
 Chez un enfant sans anomalie d'élimination.
 +/- rectorragies.
 ASP : occlusion haute.
 Échographie : inversion de la veine et de l'artère mésantérique supérieure.
 TOGD : arrêt de l'opacification avec image de la filtration du produit de contraste à travers la
Spire de torsion.
2) Traitement.
 Urgence, détorsion, ouverture du pied du mésantère.
 Appendicectomie.
 Pronostic : en fonction de la vitalité du grêle.
III) OCCLUSIONS A VENTRE DISTENDU.
A) Épreuve de la sonde positive.
1) Maladie de Hirschsprung (méga colon néonatal).
 Occlusion fonctionnelle par absence d'innervation intrinsèque du colon.
 Occlusion basse, vomissements tardifs, absence ou retard d'élimination méconial, abdomen
très tendu.

(i) Examens.
 ASP = anse sigmoïdienne distendue, absence d'air dans le rectum.
 lavement opaque = zone de transition.
 Manométrie anorectale = abolition du réflexe recto anal inhibiteur.
 Biopsie rectale pour examen anatomopathologique.
(ii) Traitement.
 Nursing avec montée de sonde pluri quotidienne.
 colostomie, abaissement colique en zone saine avec anastomose colo anale.
2) Syndrome du petit colon gauche.
 Souvent chez le prématuré.
 Occlusion progressive, parfois la montée de sonde ramène un bouchon méconial.
 Lavement = petit colon gauche moulé sur méconium, permet l'élimination du méconium.
 Attention : éliminer une mucoviscidose ou un méga colon.
B) Épreuve de la sonde négative.
1) Atrésie du grêle.
 ubiquitaire.
 Nécrose = ischémique, diaphragme muqueux, péritonite méconial.
 Diagnostic anténatal possible.
(i) Clinique.
 Gros ventre.
 Peau luisante.
(ii) Traitement.
 laparotomie qui donne le nombre, et le siège de l'atrésie.
 Résection économe, modelage, anastomose.
(iii) Pronostic.
 En fonction de la longueur restante, et de la localisation.
 Si < 50 cm de grêle = avenir très difficile.

IV) DEMARCHE DIAGNOSTIC.
ASPECT DU VENTRE
VENTRE DISTENDU
OCCLUSION GRELE
 Atrésie
 Causes rares
OCCLUSION COLON
EPREUVE DE LA SONDE RECTALE
POSITIVE (+)
 Hirschsprung
 Bouchon
méconial
NEGATIVE (-)
 atrésie
VENTRE PLAT
OCCLUSION DUODENALE
 Atrésie duodénale
 Volvulus sur
mésantère
commun