occlusions néo-natales

MODULE PEDIATRIE
Occlusions néo-natales
15 novembre 2006
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Première urgence des chirurgies néonatales.
I) DIAGNOSTIC.
A)
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Prénatal.
Hydramnios.
Dilatation des anses digestives.
hyperechogenicité du grêle.
B) postnatal.
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1) Affirmer l'occlusion.
Vomissements bilieux (vert ou jaune) = obstacle mécanique de l'intestin en aval de l'ampoule
de Vater.
Absence d'émission de méconium.
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(i) Examen clinique.
Ventre plat = obstacle haut.
Distension abdominale = obstacle sur le grêle ou le colon.
Peau luisante.
Oedème péri ombilical.
Absence de respiration abdominale = épanchement intra abdominal.
périnée = hernie inguinale.
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(ii) Examen radiologique.
ASP de face, debout ou face couchée et profil horizontaux = niveau hydroaérique,
topographie de l'obstacle, pneumopéritoine.
(iii) Sonde rectale.
Si occlusion basse.
+ si elle ramène du méconium et des gaz.
- si elle ne ramène rien.
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2) Apprécier le retentissement.
Clinique et biologique.
Peut aller jusqu'à = déshydratation, septicémie, troubles de la coagulation, collapsus.
Décès par accident de déglutitions avec inondations broncho alvéolaires et/ou collapsus
cardio-vasculaire.
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3) Rechercher la cause.
Occlusion intrinsèque = lésion du tube intestinal lui-même (atrésie intestinale).
Occlusion extrinsèque = obstacle au transit extra intestinal (anomalie de rotation, péritonite).
Occlusion fonctionnelle = trouble de la fonction de l'intestin sans obstacle anatomique
(maladie de Hirschsprung, iléus méconial).
II) OCCLUSIONS VENTRE PLAT.
A) Atrésie duodénale.
 Deuxième duodénum, diaphragme +/- complet, souvent associé : trisomie 21, malformation
cardiaque, prématurité.
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1) Diagnostic anténatal.
Double bulle = distension gastro duodénale, hydramnios.
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2) Diagnostic postnatal.
Vomissements verts si sous vatérienne, absence de méconium.
ASP : double estomac, sans aération du grêle (obstacle complet).
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3) Traitement chirurgical.
Résection du diaphragme, anastomose duodéno duodénale +/- modelage de l'intestin
d'amont.
Pronostic bon si atrésie isolé.
B)
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volvulus du mésantère.
Urgence chirurgicale +++ (infarctus intestinal).
Torsion de tout l'intestin grêle autour de l'axe mésantérique supérieur.
Il peut exister à tout âge mais est maximum en néonatale.
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1) Clinique.
Occlusion haute, vomissements bilieux.
Chez un enfant sans anomalie d'élimination.
+/- rectorragies.
ASP : occlusion haute.
Échographie : inversion de la veine et de l'artère mésantérique supérieure.
TOGD : arrêt de l'opacification avec image de la filtration du produit de contraste à travers la
Spire de torsion.
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2) Traitement.
Urgence, détorsion, ouverture du pied du mésantère.
Appendicectomie.
Pronostic : en fonction de la vitalité du grêle.
III) OCCLUSIONS A VENTRE DISTENDU.
A) Épreuve de la sonde positive.
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1) Maladie de Hirschsprung (méga colon néonatal).
Occlusion fonctionnelle par absence d'innervation intrinsèque du colon.
Occlusion basse, vomissements tardifs, absence ou retard d'élimination méconial, abdomen
très tendu.
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(i) Examens.
ASP = anse sigmoïdienne distendue, absence d'air dans le rectum.
lavement opaque = zone de transition.
Manométrie anorectale = abolition du réflexe recto anal inhibiteur.
Biopsie rectale pour examen anatomopathologique.
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(ii) Traitement.
Nursing avec montée de sonde pluri quotidienne.
colostomie, abaissement colique en zone saine avec anastomose colo anale.
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2) Syndrome du petit colon gauche.
Souvent chez le prématuré.
Occlusion progressive, parfois la montée de sonde ramène un bouchon méconial.
Lavement = petit colon gauche moulé sur méconium, permet l'élimination du méconium.
Attention : éliminer une mucoviscidose ou un méga colon.
B) Épreuve de la sonde négative.
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1) Atrésie du grêle.
ubiquitaire.
Nécrose = ischémique, diaphragme muqueux, péritonite méconial.
Diagnostic anténatal possible.
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(i) Clinique.
Gros ventre.
Peau luisante.
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(ii) Traitement.
laparotomie qui donne le nombre, et le siège de l'atrésie.
Résection économe, modelage, anastomose.
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(iii) Pronostic.
En fonction de la longueur restante, et de la localisation.
Si < 50 cm de grêle = avenir très difficile.
IV) DEMARCHE DIAGNOSTIC.
ASPECT DU VENTRE
VENTRE PLAT
VENTRE DISTENDU
OCCLUSION DUODENALE
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OCCLUSION GRELE
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Atrésie duodénale
Volvulus sur
mésantère
commun
OCCLUSION COLON
Atrésie
Causes rares
EPREUVE DE LA SONDE RECTALE
POSITIVE (+)
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Hirschsprung
Bouchon
méconial
NEGATIVE (-)
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atrésie