neuropsy (cours 1 à 12)

Définition
La neuropsychologie est une discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans
leurs rapports avec les structures cérébrales.
Hecaen et Lanteri-Laura
On étudie comment les modifications cérébrales (souvent des lésions) affectent les fonctions
supérieures.
Les fonctions supérieures sont
 Le langage (oral et écrit)
 La perception (reconnaître des stimulations, identifier des choses déjà vues et attribuer
une
signification
visuelle, auditive, spatiale, tactile
 L’action, les actions gestuelles (=praxie)
 Mémoire (verbale, visuelle, court/long terme, …)
 Raisonnement (comprendre, donner une réponse, prise de décision
 L’attention
Les fonctions mentales supérieures sont les fonctions cognitives
Une lésion au cerveau peut entrainer des modifications du comportement, des émotions et de
la personnalité. Les lésions peuvent modifier les capacités à ressentir.
La neuropsychologie étudier les liens entre les fonctions psychologiques et le cerveau.
A l’origine, il y a un postulat très fort, de base : les conduites (comportement, émotion et
personnalité) et les processus mentaux, (langage, mémoire …) sont sous tendu par des
événements physico-clinique ayant pour siège le cerveau. Le fonctionnement (langage, calcul,
mémoire, praxie, attention …) peut être mis en relation avec les structures et le
fonctionnement du cerveau
L’objectif est de faire et de comprendre les liens qui unissent l’action psychologique à l’action
cérébrale
B) historique
Très tôt on a l’idée que le comportement est contrôlé par une âme (bien avant J.C.) Pour
trouver il faudra attendre un peu.
Vers 1800 : l’idée que c’est le cerveau est acceptée.
Avant, il y avait déjà des informations du rôle du cerveau, mais elles n’étaient pas vraiment
admises.
Le papyrus Smith (-2500 / -3000) est un traité de traumatologie où le crane a une grande
importance. il contient la première description anatomique, physiologique et pathologique des
patients victimes d’atteintes cérébrales. Ce papyrus est considéré comme le premier document
scientifique de la neurologie. Il présente le cas de 48 victimes de blessures au cerveau (dues à
combats, vie quotidienne)
Il y a deux observations dans ce papyrus : il y a un cerveau, quand il le touche, ca fait bouger
le patient. Il y a la première description d’aphasie (liée aux lésions cérébrales)
En Grèce antique : les philosophes ignorent et contestent ces arguments. Pour eux le siège de
la raison est le cœur.
Empedoclodes est l’un des premiers à le dire (490-430). Pour lui, les processus mentaux sont
sous-tendus par le cœur. C’est l’hypothèse cardio-centriste (qui n’a jamais vraiment été prise
en sérieux mais a eu une influence dont on garde des traces dans les expressions (l’amour par
exemple)
Cette hypothèse est soutenue par Aristote qui va plus loin. Il avait une très bonne
connaissance de l’anatomie et des structures du cerveau. Il constate que l’homme est celui qui
a le plus gros cerveau proportionnellement au corps. Cependant il n’attribue pas le siège des
facultés au cerveau.
Alcmaeon de Croton fait une dissection anatomique et observe que les perceptions
proviennent du cerveau ( le nerf optique projette les informations vers le cerveau et non le
cœur) de facultés localisées dans le cerveau. Il fait du cerveau, un organe important dans la
régulation des processus mentaux.
Platon (420 – 347 av. J.C.) soutient aussi cette hypothèse. Pour lui l’âme est tripartite. La
raison se retrouve dans le cerveau.
Hippocrate (430 – 379 av. J.C.) et Gallion (129-199) contribuent à la description de
l’anatomie du cerveau humain. Ils soutenaient l’hypothèse générale.
Ils ont été influencés par leur expérience (notamment auprès des gladiateurs)
Ce qu’est qu’a la moitié du 18ème siècle que l’idée que le cerveau est le siège de la raison et de
qu’il est le moteur de l’action psychologique est vraiment ancré.
A l’époque la théorie philosophique dominante est le dualisme cartésien (cogito ergo sum) et
elle s’oppose à cette théorie.
Dualisme => corps séparé de l’esprit
Pour Damasio il ne faut pas séparer fonction affective et cognitive. Pour lui, les émotions
influencent les actions cognitives.
Descartes s’oppose aux matérialistes (la métrie …) qui affirment l’identité de l’âme et du
corps. La pensée est le résultat des actions du système nerveux. L’âme n’est plus une entité
abstraite mais a un support organique (le corps, le cerveau)
La neuropsychologie propose une modèle du fonctionnement psychologique et cérébral. C’est
son objectif
Comment le cerveau contrôle il le comportement humain ?
Deux grandes doctrines sont au fondement de la psychologie moderne.
 La théorie de la localisation des théories cérébrales.
 La théorie associationniste
Théorie des localisations cérébrales
Elle fut développée la première.
La location des fonctions. Chaque comportement est contrôlé par une aire au niveau cérébrale.
Cette notion est aujourd’hui utilisée pour expliquer différent phénomènes. On fait coïncider
phénomènes psychique et des parties précises du cerveau.
L’apparition de la phrénologie (1809) par Gall (1758-1828) permet d’imposer l’idée que que
…
La phrénologie vise à localiser les fonctions dans une partie précise du cerveau. Elle devient
ensuite fantaisiste, improbable et est peu à peu abandonnée. Gall et son collaborateur étaient
de grand anatomistes (ils ont découvert la substance blanche et grise dans la moelle épinière)
Ils sont montré qu’il existe un prolongement des deux substances. La blanche prolonge la
grise. Ils ont également montrés que le cerveau était en un seul morceau et qu’on peu l’étaler.
Etalé il a la taille d’une taie d’oreiller.
Ils étaient partisans de la psychologie des facultés, qui défendait l’idée qu’il existe des
facultés séparées, qui auraient des localisations spécifiques dans les différentes parties du
cerveau. Toutes ces facultés reposent sur un groupe de cellules définit dans le cortex.
Les aptitudes étaient empruntées à la psychologie de l’époque. Gall décrivait des fonctions
plus subjectives. Par exemple l’instinct de continuation de l’espèce, l’amour des parents,
sociabilité, éducabilité, hardiesse. Il en a décrit 27.
Il se base sur des observations faites durant sa jeunesse. Il trouvait que la physionomie des
gens était en relation avec des aptitudes ou des traits de caractère. Pour lui, tel bosse,
correspondant à tel faculté intellectuelle. Il pense que l’instante, penchant et faculté ont
comme siège l’écorce cérébrale.
Le développement d’un organe donne au crane sa forme particulière. Par exemple une
personne avec de grands yeux à une bonne mémoire.
Donc il examine des cranes en utilisant la nomenclature des 27 facultés. Bosse = sous
développement, Creux = sous développement.
(la bosse des maths)
A chaque faculté peut correspondre une zone cérébrale particulière.
Paul Broca, anthropologue et médecin, présente le 18 avril 1861 un cerveau et les
observations d’un patient, Mr le borgne. Celui ci était hospitalisé à Bicêtre et venait de
décéder. Dès qu’on lui demandait quelque chose, il répondant « tan » => stéréotypie verbale
depuis 20 ans. Ce patient comprenait tout ce qu’on lui disait. Il assistait même le personnel
médical. Ce déficit de la parole ne venait pas d’un muscle car il mangeait et buvait
normalement, mais il avait un déficit du langage parlé. On suppose un endommagement de la
zone de production de la parole. Il appelle ce trouble aphémie (aujourd’hui elle s’appelle
aphasie de Broca.
Cette région est situé au premier tiers de la circonvolution frontale du p => chercher zone de
broca sur internet
Existence de différences fonctionnelles entre les deux hémisphères cérébraux. EN 1885, il
propose sa conception définitive comme quoi l’aphasie de Broca se situe à gauche. C’est une
région très importante dans la production de la parole, on peut l’affirmer car l’argumentation
est scientifique.
Le cerveau humain dispose aussi de systèmes neuronaux qui se rapportent à des capacités plus
spécifiquement humaines (personnalité et émotions ou fonctionnement social complexe)
Gage (1848) a 25 ans et est chef d’équipe dans les chemins de faire. Il se prend une barre de
fer dans le cerveau et se rétablie. Suite à cet incident, il devient irrespectueux et bagarreur.
Son médecin était intrigué par son patient dont la personnalité a changée mais il n’a pas perdu
ses fonctions cognitives. Il n’a cependant pas pu suivre son patient car il était trop occupé. La
lésion se situait dans la région frontale médiane qui est importante pour la socialisation.
Wernicke (1848-1904) décrit ses observations d’un patient qui présentait un déficit inverse à
« tan ». Le malade parlait couramment mais ne comprenait rien. Son langage était incohérent
et il fabriquait de nouveaux mots. On constate que la lésion se situe dans l’hémisphère
gauche, un peu plus en arrière que l’aire de Broca. Dans la première circonvolution temporale
jusqu’au lobe pariétale.
Celui conduit à l’émergence d’une deuxième théorie
Théorie des associations cérébrales. (= associationnisme)
Une fonction comme le langage ne peut pas être supporté par un seul système cognitif mais au
minimum par deux systèmes (un pour la production et un autre pour la compréhension.)
Langage = compréhension + production
C’est une fonction complexe avec plusieurs composantes sous tendues par une région
cérébrale précise.
Le langage implique le fonctionnement simultané de plusieurs régions cérébrales associées
entre elles.
Ces deux courants dominent jusqu’en 1914-1920. Pendant l’entre deux guerre, il y a des
critiques des globalistes qui réagissent aux propositions des localissionistes.
P. Marie, décrit le langage comme un aspect particulier de l’intelligence et pas une fonction
cognitive. Il refuse l’existence de différents types d’aphasies.
Pour Goldstein, le langage est une fonction symbolique qui exprime la pensée. La
perturbation du langage vient d’une atteinte des capacités intellectuelles, pas d’une lésion
cérébrale. Ce serait une incapacité à adopter une position d’esprit abstraite.
Il existe une cause unique du trouble du langage : la perturbation de l’intelligence, c’est
l’approche globaliste.
C neurologie contemporaine.
Ils font des travaux sur des blessées de guerre : la neurochirurgie de guerre
Mise en avant du bien fondé de la théorie des localisations.
Apparition de techniques de stimulations électriques. Leur utilisation montre que les
manifestations comportementales et cognitives diffèrent, se modifie suivant la zone cérébrale
stimulée.
Développement des recherches sur les formes localisées d’épilepsie, qui montrent l’existence
de déficits spécifiques en fonction de la localisation du foyer épileptique. Chaque épilepsie a
pour origine une région spécifique du cerveau, les troubles varient selon les localisations
Luria propose une modèle du fonctionnement cérébrale dans lequel plusieurs systèmes vont
nous permettre d’agir dans notre milieu.
II les aphasies
Ce terme fut pour la première fois utilisé par Platon pour désigner l’état de celui qui reste sans
parole devant l’argument définitif. C’est à dire qu’il désigne l’état de celui à qui on vient de
« clouer le bec » et qui reste bouche bée.
Trousseau en 1985 reprend le terme et remplace le terme Aphémie.
Aphasie : trouble du langage acquis résultant d’une lésion cérébrale caractérisé par des
erreurs dans le langage parlé (paraphasie) des troubles de la compréhension plus ou moins
important et des difficultés à trouver mots.
Elle s’accompagne souvent d’une alexie et d’une agraphie
Ce n’est ni un défaut, ni un retard de l’acquisition du langage (ex : surdité)
Une aphasie n’est pas une dysphasie (perturbation du développement. Le « a » de aphasie est
un a privatif)
Une aphasie n’a rien à voir avec des troubles des conduites verbales observable dans la
schizophrénie ou la folie.
Ce n’est pas une désorientation du système intellectuel
Ce n’est pas une paralysie des organes qui permettent la production de la parole (dysarthrie ou
dysphonie qui sont des troubles neurologiques du a une lésion cérébrale)
Alexie : trouble de la lecture.
Agraphie : trouble de l’écriture
La lecture et l’écriture sont des transpositions du langage
La lecture est un moyen de communication entre les hommes ??? C’est une action apprise
progressivement pendant l’enfance.
L’homme est le seul à savoir parler.
La fonction est d’exprimer ce que l’on ressent, décrire des actions, transmettre des
connaissances et bien d’autres choses encore.
Il y a plusieurs formes de langage
-le langage élémentaire. C’est le langage émotionnel qui sert à exprimer les sentiments tel
que la colère. Ce langage sert aussi à exprimer des conventions telles que les formules de
politesse ou d’excuse. C’est aussi le langage automatique, une succession de mot appartenant
à une même catégorie. Il est réduit dans son expression à des formules toutes faites,
automatique. C’est un langage uniforme sans originalité et émis de façon quasi automatique
dans la situation qui l’impose. Il n’a aucune valeur de message
Ex : bonjour, au revoir, excusez-moi
On est parfois confronté à des malades qui gardent leur capacité de langage élémentaire alors
qu’ils sont aphasiques. Ils peuvent émettre des formules automatiques.
Le langage propositionnel
Il est beaucoup plus élaboré avec un choix des mots, l’agencement des mots liés avec une
variété infini. Il résulte de l’élaboration consciente et volontaire. Il implique conscience et
choix. Il a valeur de message.
Il ne faut pas confondre langage et langue. La langue est le code arbitraire étudié par les
linguistes. Il a une existence autonome, elle existe indépendamment de moi. Ils existent
plusieurs langues qui se distinguent essentiellement en fonction de la complexité de la forme
qu’elle utilise. La langue est le support du langage.
Le langage n’est pas autonome par rapport aux interlocuteurs, Chacun d’entre nous à un
langage particulier s’appuyant sur la langue, mais diffèrent entre les individus.
Organisation de la langue
Elle est étudiée par les linguistes qui selon les niveaux de complexité de l’élément verbal,
distinguent plusieurs niveaux.
Le premier est celui du trait de phonème, que l’on appelle aussi le trait articulatoire. C’est un
élément indicible, un caractère qui sert à la production du phonème. Le trait de phonème
correspond à tel ou tel position de la langue dans la bouche, c’est une unité minimale qui ne
provoque pas de changement de sens.
Il n’y a qu’un trait de phonème de différence en « RE » et « GE »
La combinaison des traits de phonème entraîne la composition des phonèmes.
Le phonème est le résultat d’une combinaison de traits de phonème. Ils sont en gros les
consones et les voyelles. Ils sont le produit d’un jeu d’organe fondateur.
36 phonèmes dans la langue française. Beaucoup plus dans d’autres langues
Le phonème constitue la première unité sonore qui peut provoquer un changement de sens.
Ex : différence entre renard et retard = qu’un seul phonème.
Le niveau suivant est le niveau du mot.
Le mot est une combinaison de phonème.
Le niveau d’après est celui du syntagme.
C’est une combinaison de mots.
Le niveau d’après est celui de la phrase.
La phrase est une combinaison de syntagme.
Les linguistes font ces distinctions pour montrer qu’il y a différents niveaux d’organisation du
langage.
La zone instrumentale du langage
Schéma avec scissure de Sylvius et de rolando
Schéma des 4 lobes.
Le langage résulte de l’activité combinée de plusieurs zones fonctionnelles au niveau du
cerveau
Première région : la zone des conduites verbales. Cette zone est frontale et bilatérale. Cette
zone est engagée par la situation que vit le sujet et c’est elle qui va déclencher l’affichage et
l’utilisation des engrammes qui permettent la création du langage.
Pour parler il faut initier la parole. Cette zone est la zone starter.
Deuxième région importante. C’est la zone du langage proprement dite, qui est une zone
unilatérale qui occupe chez la majeure partie du sujet une vaste région de l’hémisphère
gauche.
Ce sont les lésions de cette région qui provoquent ce que l’on appelle les aphasies.
Troisième région : la zone d’appréciation des données visuo-spatiales. C’est une région
unilatérale qui se situe au niveau du carrefour temporo – pariéto – occipital de l’hémisphère
droit. C’est une région qui prend en charge la dimension spatiale du langage.
Elle est particulièrement présente dans des activités tel que la lecture ou l’écriture, ou encore
poser une opération.
En cas de lésion l’espace n’est pas bien pris en considération. (Ex : il écrit et sort de la feuille)
Quatrième région : La zone effectrice qui permet la réalisation motrice de l’émission verbale
et écrite. Elle comprend tous les éléments qui interviennent dans la motricité de l’appareil
phonateur.
Les différentes régions du langage
La zone du langage proprement dite est composée de 4 zones corticales
La zone de Broca : Pied et cap de la troisième circonvolution frontale
Cette zone (il nous l’a dit) assure le contrôle phonétique de l’expression. C’est la zone de
commande motrice de l’appareil phono articulatoire. Quand on veut parler on fait de la
programmation motrice
La zone de Wernicke : se situe au niveau de la moitié postérieur de première circonvolution
temporale en arrive et en bas du cortex cognitif gauche
… faut trouver la zone …
Elle sert dans le décodage des informations auditives ayant une valeur auditive.
Le faisceau arqué, permet de relier la région de Broca à la région de Wernicke.
Gyrus angulaire : c’est une région impliquée dans la lecture et sa lésion va principalement
donner une alexie ainsi que du trouble du langage autre mais très discret.
Gyrus supra-marginalis : une lésion de cette zone va provoquer une aphasie globale, c'est-àdire que tous les éléments du langage sont perturbés.
D’autres zones sont impliquées dans le langage. Certaines sont des régions de l’hémisphère
gauche, situées en profondeur, il y a des structures sous corticales telles que le thalamus, le
noyau caudé.
L’hémisphère droit intervient aussi dans la régulation de certains aspects du langage, comme
la prosodie (mélodie du langage) Il intervient aussi dans certains aspects du traitement
sémantique ainsi que certains aspects de la compréhension de l’humour.
Quand on examine un patient aphasique l’objectif est de parfaitement comprendre, évaluer,
l’importance de ces troubles. Ce qui implique l’investigation d’un certains nombre de
dimension qui sont
-l’expression orale
-la compréhension orale
-l ‘expression écrite
-la compréhension écrite
L’expression orale
On apprécie d’abord la qualité du langage spontané ou conversationnel. On va aussi
s’intéresser aux praxies bucco-facial (tirer la langue, gonfler les joues, siffler etc.) ces
difficultés sont indépendantes des troubles moteurs
On va également s’intéresser à son langage automatique, l’alphabet, etc.
On s’intéresse à la dénomination en demandant au patient de dénommer des objets
sémantiquement ou phonétiquement proches
On va s’intéresser à la répétition en demandant au patient de répéter des syllabes, des mots,
des phrases, plus ou moins complexes.
On examine le langage élaboré, par exemples des taches dites critiques d’histoire absurdes. Il
doit faire une critique d’une histoire complètement absurde. On lui demande d’expliquer des
proverbes, de définir des mots, de construire des phrases sur la base de deux trois mots
(concaténation).
On adapte bien sur le niveau au niveau antérieur du patient.
L’évaluation est calibrée au niveau du patient. S’il ne réussit pas les premières épreuves on ne
continue pas. On complexifie s’il n’y a pas d’erreur pour voir quel est le niveau de l’aphasie.
La compréhension orale.
On s’intéresse à la faculté du patient à comprendre le langage oral, en donnant des ordres de
plus en plus complexes. On lui propose d’abord des épreuves relativement simples de
désignation (ex : montrer moi le stylo, la tasse). Si ces épreuves sont réussies, on va
augmenter le niveau de difficulté, on va demander au patient d’exécuter des ordres simples
(ex : ouvrer la bouche, ferme les yeux) ce sont des ordres comprenant un seul niveau
d’information. En cas de réussite on complexifie de nouveau. On va donner des ordres
comprenant plusieurs niveaux d’informations (prenez la tasse et apportez-moi le téléphone) et
ainsi de suite.
Il faut ménager le patient pour éviter de le confronter à de trop nouveaux échecs. Les premiers
examens peuvent gêner le patient car il se retrouve confronté à ses propres troubles.
L’expression écrite
On va étudier :
 l’écriture spontanée (ex : une courte lettre a un ami)
 l’écriture automatique (écrire une série de lettres)
 son écriture sous dictée
 l’écriture de copie
 l’écriture propositionnelle (expliquer un tableau)
 la transcription cursive (écrire tout en majuscule)
Lecture et compréhension écrite
 Demander de lire des mots, des syllabes
 S’assurer de ses capacités de lecture
 Reconnaître des mots épeler
 Correspondance mot image. Associer une image à son mot correspondant, puis un
passe à une correspondance mot/action (mettre la bonne étiquette verbale sur l’action)
 On peut lui demander de résumer un texte par écrit ou de répondre à des questions
 On va étudier les possibilités de transposition des patients. Les transpositions audiophonatoire (répétition)
 Une transposition visuo-trasitoire : lecture
 Transposition audio/graphique : écriture dictée
 Transposition visuo/graphique : écriture copiée
L’examen doit s’intéresser au maniement des données numériques.
L’examen du langage peut prendre du temps si les patients n’a que des troubles modérés
Principaux éléments de sémiologie (symptômes, signes cliniques)
Expression orale
C’est souvent la plus riche, et c’est aussi celle qui est la mieux connue en sémiologie clinique.
On observe généralement des troubles au niveau du mot et du discours.
Le premier trouble est le manque du mot. Le manque du mot est un trouble extrêmement
fréquent et un symptôme majeur de l’aphasie qui correspond à une difficulté d’évocation
lexicale, c’est à dire une difficulté à évoquer un mot précis. On peut observer ce trouble dans
le discours spontané du patient ou dans les situations contraignantes comme la dénomination
(d’images par exemple) Le malade, lorsqu’il a conscience de ce trouble tente de contourner ce
problème avec des périphrases (pour un stylo, il a vous dire « je sais ce que c’est, c’est pour
écrire). Ce sont généralement des périphrases d’usage. Il peut également tenter de pallier son
trouble grâce à des conduites d’approches, c’est à dire que progressivement il arrive à
assembler les bons phonèmes. L’évaluateur peut aider le patient à trouver les mots qu’il
cherche en utilisant divers type de sollicitation, qui sont l’ébauche orale (on entame le mot).
On peut également utiliser une aide par le phonème (on met le mot dans le contexte).
Ce manque du mot peut entraîner des déviations aphasiques qui sont des paraphasies.
La paraphasie
Elle se définit comme une production aphasique erronée par rapport au mot attendu. Il en
existe deux types.
 D’une part les paraphasies verbales
 D’autre part les paraphasies phonémiques
-Dans les paraphasies verbales le mot produit peut n’avoir aucun rapport avec le mot attendu
(on attend le mot cravate, le patient dit cornemuse)
-Ce mot peut aussi avoir un apport de sens avec le mot attendu, on parle alors de paraphasie
sémantique (on attend fourchette et le patient dit couteau)
-Les paraphasies morphologiques, c’est quand le mot attendu a un lien de consonance avec le
mot produit (on attend le mot boule, le patient répond poule).
Lorsque les paraphasies deviennent très nombreuses dans le langage et deviennent vite
incompréhensibles.
Les paraphasies phonémiques
Elles correspondent à une perturbation de l’agencement des phonèmes dans le mot.
-omission certains phonème (« léphone » à la place de téléphone)
-On peut observer des ajouts de phonèmes (« taverre » à la place de verre)
-Déplacement de phonèmes (« contutition » à la place de constitution)
-Répétition de phonèmes
La perturbation peut conduire au changement de tous les phonèmes, cela à pour effet de
produire des néologismes. Le patient produit donc des énoncés incompréhensibles, et l’on
appelle cela du jargon. Le néologisme créé, n’est jamais le même pour le même mot.
Si le patient est conscient de ses troubles il va chercher à corriger ces troubles à l’aide de
conduites d’approches
Anarthrie corticale ou dysarthrie corticale
C’est un trouble de l’articulation, ou la perturbation de l’élaboration motrice du mot va
aboutir à un échec de sa réalisation sonore.
Perturbation au niveau du mot
Ce trouble de l’articulation n’est pas produit par une paralysie de l’appareil phonatoire.
Le malade à des difficultés à émettre certains sons et le débit est ralenti. Le malade ne sait
plus produire certain phonème, notamment les phonèmes complexes (les FLLLLL). Il y a
d’une part une désintégration et d’autre part une mutation, c’est à dire que le phonème
« FL »va être muté en « F » et cela sera régulier.
Perturbation au niveau du discours
Elle se regroupe en deux variétés facilement opposables. D’une part les aphasiques qui parlent
peu où pas beaucoup et au contraire les patients qui parlent beaucoup. On parle d’aphasie
non-fluente lorsque le discours est réduit et d’aphasie fluente lorsque le discours est facile,
important ou abondant.
S’agissant des aphasies a discours réduit, lorsque aucune phono-articulatoire est possible ou
que celle ce se limite à certains sons inarticulés on dit qu’il y a suppression de l’expression.
Ceci est fréquent dans les premiers jours suivant la lésion est la plupart du temps, elle n’est
que passagère.
Lorsqu’il y a diminution manifeste du nombre de mot disponible et un ralentissement du
débit. On parle de réduction de l’expression orale, pouvant être l’évolution normale d’une
suppression ou peut être trouvée en période initiale.
La stéréotypie verbale constitue la forme maximale de réduction et se manifeste par le simple
son qui est automatiquement produit lorsque le patient est poussé à parler. Dans les cas les
plus graves, ce trouble peut être définitif.
Lorsque la réduction se manifeste uniquement par la disparition sélective des mots de liaisons
grammaticale, par une impossibilité à utilisé les accords ou le temps des verbes (qui seront
utilisés à l’infinitif) on parle d’agrammatisme. La langue est simplifié et réduit aux simples
éléments d’informations (on appelle ça le style télégraphique). Cela conserve une bonne
utilisation informative mais une simplification grammaticale.
Aphasie fluente.
Discours aisé et affluent (cela ne veut pas dire qu’ils parlent plus vite). Il est également
digressif, c’est à dire qu’il part d’une idée à une autre sans pouvoir s’arrêter. Il peut être
combiné à d’autres troubles. Ils peuvent être atteints de dysyntaxie. Ils peuvent présenter des
troubles au niveau du choix du mot (paraphasie phonémique ou verbale). Lorsque le patient
est atteint de paraphasie phonémique on parle de jargon phonémique. Cela peut aussi être
d’une paraphasie sémantique.
On peut avoir des patients mixant les troubles. Les patients parlent beaucoup mais se trompe
sur l’élaboration des mots, ou alors ils n’agencent pas bien les phonèmes.
Les déficits de la compréhension orale.
Ils peuvent être massifs et évident, en particulier au début de la maladie. Le patient peut être
incapable d’exécuter des ordres très simples, tel que lever la main. Dans ces cas là, il est très
difficile de communiquer.
Heureusement pour les patients, les troubles sont bien souvent plus subtiles. Ils peuvent
comprendre jusqu'à un certain niveau de complexité.
Ces troubles peuvent être encore plus subtiles, car les perturbations de la compréhension
peuvent se situer dans la compréhension de l’humour, de la métaphore ou du langage abstrait.
Il aura du mal à critiquer des propositions absurdes. Il faut systématiquement chercher les
troubles de la compréhension car ils ne sont pas tout de suite évidents.
Il y a une importante variabilité intra-individuelle.
La surdité verbale
Elle se caractérise par une non-identification des mots sur le plan phonétique. Le malade ne
reconnaît plus les mots dans leur forme sonore. Elle peut être mineure et le patient confond les
mots, ou majeur et dans ce cas on parle de surdité verbale. Le sujet se comporte comme s’il
écoutait une langue étrangère qu’il ne comprenait pas. Lorsqu’elle est pure, elle ne
s’accompagne pas par des troubles de la compréhension écrite. C’est une incapacité à
comprendre le langage par sa forme sonore. Il n’y a aucun trouble de l’expression, qu’elle soit
orale ou verbale.
Trouble de l’expression écrite
On trouble très souvent c’est trouble que l’on appelle agraphie chez les patients aphasiques.
C’est une incapacité à l’écriture, ou un manque du mot à l’écrit. On peut avoir une incapacité
à produire des phrases syntaxiquement complètes. Ils peuvent avoir du mal à former les
lettres, cela correspond aux troubles artriques de l’oral.
Aux paraphasies phonémiques à l’oral, correspondent la paragraphie littérale
On peut également observer des paragraphies verbales ou sémantiques qui sont la transition à
l’écrit des paraphasies sémantiques.
Au jargon aphasique de l’oral correspond le jargon graphique.
Un patient faisant de troubles oraux, ne souffriront pas forcement de troubles graphique. Ce
n’est pas parce qu’il ne comprend rien à l’oral qu’il ne comprendra rien à l’écrit.
Déficit de la compréhension écrite
Ils sont fréquents chez les aphasiques et se ne traduisent souvent par une alexie. L’alexie est
un trouble global de la lecture, le patient est incapable de lire.
On peut observer des paralexies, verbales, sémantiques et phonémiques.
Il existe une autre forme d’alexie qui renvoie plus à une forme de perception. En cas d’alexie
agnosique on a du mal à identifier sur le plan visuel. On appelle cela une cécité verbale.
Les manifestations décrites peuvent être très variables, et sont fluctuantes, c’est à dire qu’un
patient aphasique peut être incapable de faire une tache et pouvoir le faire quelques minutes
plus tard et inversement. On appelle cela la fluctuation des troubles.
Les grandes formes d’aphasies
Les aphasies sont traditionnellement classées en deux catégories, selon qu’elles soient
fluentes ou non fluentes. Le prototype de l’aphasie non fluente est l’aphasie de Broca qui est
marqué par des troubles de l’expression et des troubles articulatoires. Au niveau de
l’expression orale, l’aphasie de Broca se caractérise au départ par une diminution quantitative
et qualitative pouvant au pire aller jusqu'au mutisme. Cette réduction s’accompagne le plus
souvent de troubles articulatoires, que l’on appelle aussi anarthrie, cela ne peut conserver que
quelques phonèmes, jusqu'à une désintégration phonémique complète. La plupart du temps les
patients s’en sortent avec un accent anglais ou allemand.
Un patient souffrant de l’aphasie de Broca parle peu, et sont réticent à la parole. Ils sont
conscients de leurs troubles et cela les fait beaucoup souffrir sur le plan psychologique.
L’élaboration est lente, syllabique, prosodique.
Le manque du mot est classique dans l’aphasie de Broca et peut être plus ou moins sévère et il
y est généralement bien condensé par la facilitation. Les mots relationnels et
grammaticalement important sont généralement omis, il n’utilise pas les pronoms, les
adverbes, ils souffrent d’agrammatisme.
Les dissociations automatico-volontaires. C’est lorsque que le patient est incapable de
répondre à une question posée en trouvant le bon mot. C’est quand le mot est cherché
intentionnellement, mais il est capable de le produire dans une situation automatique. En
situation le patient s’en sort, mais lors d’une cherche, le mot ne vient pas.
Au niveau de l’expression écrite, il y a des perturbations pour les patients avec des écritures
lentes et maladroites, une production pauvre et réduite. Un agrammatisme y est souvent plus
net qu’au niveau du langage parlé. On peut y remarquer une paragraphie. Il y a généralement
un parallèle entre l’oral et l’écrit, mais les troubles sont plus nets à l’écrit.
La compréhension orale est bonne, mais en cas de troubles, les patients montrent certains
troubles pour des compréhensions complexes
Au niveau de la compréhension écrite, il est généralement plus difficile que pour la
compréhension orale.
Les transpositions sont difficiles (dictée, lecture, etc.)
La lésion responsable de se trouble se situe dans la région de Broca, pied et cap de F3, dans le
lobe frontal de l’hémisphère gauche chez le droitier.
Le patient est généralement conscient de ces troubles et en souffre. Il est généralement
anxieux et dépressif.
Une hémiplégie droite avec prédominance bracio-faciale, donc une paralysie du bras droit et
de la face droite. Ces troubles moteurs sont aussi sensitifs.
Le dernier trouble associé est une apraxie bucco-faciale, c’est à dire une difficulté à exécuter
des mouvements avec la partie bucco-faciale. Et idéo-moteur.
L’aphasie trans-corticale motrice
Ou aphasie dynamique
Elle est caractérisée par une réduction quantitative et qualitative du langage spontané. Il existe
un manque de spontanéité verbale. On parle aussi d’un manque d’incitation verbale, il faut
généralement beaucoup stimuler le patient pour avoir une réponse. Les réponses sont brèves,
avec des persévératives, des écholalies. Les latentes entre les questions et les réponses sont
très importances et finalement lorsqu’on arrive à faire produire le patient, on se rend compte
que la répétition, la dénomination sont normal, il n’y a pas de trouble de la compréhension
non plus. En fait ce qui pose problème chez ces patients, c’est la mise en œuvre du langage,
mais ce qu’ils disent est tout à fait correct. Au niveau de l’expression écrite on retrouve la
même aspontannéité, même problème qu’à l’oral, ils écrivent et lisent correctement et ils
comprennent les ordres écrits
Echolalie : il répète la question posée
Persévération : il répète des mots qu’il a déjà prononcés.
Ces patients sont adynamiques, ils manquent de dynamisme dans la parole.
Les aphasies fluentes.
Le prototype même de l’aphasie fluente est l’aphasie de Wernicke
L’aphasie de Wernicke est marquée par un langage spontané important, facile, il n’y a pas de
troubles de l’articulation, la prosodie est normale. Par contre il est souvent difficile
d’interrompre le patient et de la canaliser, on parle de logorrhée verbale. Le langage est
souvent inadéquat, inadhérant, on parle d’adhérognosie. Les paraphasies verbales et ou
sémantique et ou phonémiques abondent. Il en résulte souvent un jargon, mais on retrouve
tout de même des lambeaux de phrases correctes. La paragraphie peut être sémantique ou
phénomique. On peut observer un paragrammatisme, mais en général, le graphisme est
conservé.
Il y a une similarité de profil entre oral et écrit.
Au niveau de la compréhension orale, celle est toujours très perturbée et ce, à des degrés
divers. Au sens ou dans les formes les plus sévères de l’aphasie de Wernicke, le patient ne
peut plus effectuer les ordres les plus simples. Au niveau de la compréhension écrite, les
troubles sont également importants.
Les transpositions sont toutes très médiocres, la lecture à haute voix est incompréhensible, la
dictée est abolie, l’écriture copiée est généralement un peu meilleure, mais reste compliqué, et
la répétition peut être généralement gênée.
La lésion responsable, concerne la zone de Wernicke. La zone de Wernicke, se trouve dans la
partie supérieure du lobe temporal, à côté du cortex auditif primaire.
On observe une apraxie, une anosognosie (trouble de la conscience des troubles)
Autres troubles que l’on trouve associé : hémianopsie latérale homonyme droite, c’est une
amputation du champ visuel par lésion des radiations optiques. Cependant il n’y a pas
d’hémiplégie
L’aphasie de conduction
Cette aphasie est à émission verbale fluente, elle est marquée au niveau de l’expression oral
par un manque du mot et des paraphasies qui sont exclusivement phonémique. Le patient
conscient de son trouble cherche à se corriger avec des conduites d’approches. Les
transpositions sont échouées (lecture, écriture …) avec là aussi des troubles de nature
phonémique. La compréhension orale et écrite est bien préservée. Il n’y a quasiment aucun
troubles neurologiques associées, mais la lésion est sur le faisceau arqué cela va provoquer
une aphasie de production.
L’aphasie trans-corticale sensorielle
Dans cette aphasie, le langage spontané a un débit normal, articulation et prosodie normales
également. Par contre le patient jargonne, et le langage est parasité par des paraphasies
sémantiques que l’on retrouve en dénomination. La répétition est plutôt bonne et la aussi le
patient n’a pas réellement conscience de son trouble.
La compréhension orale est très perturbée
Au niveau de l’expression écrite, elle est normalement fluide mais on retrouve des
paragraphies verbales et sémantiques. Avec une écriture copiée plutôt bonne. La
compréhension écrite est généralement très perturbée. La lésion affecte, le lobule pariétal
inférieur. La démence que l’aphasie entraîne est généralement les démences que l’on retrouve
chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer.
L’aphasie amnésique
Cela se caractérise au niveau du langage par un trouble assez isolé de l’accès au lexique qui se
traduit essentiellement chez le patient par un manque du mot. Que l’on retrouve au niveau de
l’expression spontanée, au niveau de la dénomination, de la lecture … Ces patients font
beaucoup de circonlocution et de paraphasie sémantique.
Il n’y a pas de trouble de compréhension orale et écrite.
Il n’y a pas de lésion particulière, cela s’observe essentiellement chez les gens qui ont des
traumatismes crâniens, comme s’ils avaient perdu la conscience des bons mots.
Les aphasies globales
Il y a deux types d’aphasie globale, d’une part, l’aphasie globale proprement dite, qu’il ne
souhaite à personne, car les troubles de l’expression sont ceux de l’aphasie de Broca, et la
compréhension sont ceux de l’aphasie de Wernicke. Les lésions responsables étant
généralement très étendues, atteignant généralement la totalité des territoires cérébraux
vascularisés par l’artère sylvienne gauche. C’est un trouble gravissime. On l’appelle, l’aphasie
mixte qui elle associe les désordres au niveau de l’aphasie trans-corticale motrice et ceux de
l’aphasie trans-corticale sensorielle
A coté des grandes formes d’aphasie, on peut observer des troubles cliniques très particuliers
du langage, comme par exemple, l’anarthrie pure. C’est un trouble isolé de l’articulation du
langage sans aucuns autres troubles. Ils ont comme seul trouble un problème d’articulation
des sons avec une désintégration phonétique
Dans la même logique, il existe l’agraphie pure. Là aussi le patient est victime d’une petite
lésion. Le patient est incapable d’écrire.
La surdité verbale pure. Le patient discrimine tout ce qui est verbale.
La cécité verbale pure : on ne peut plus lire, on ne reconnaît plus les lettres comme étant les
lettres.
Les apraxies
On a l’habitude de donner une définition définitive de l’apraxie,
L’apraxie : c’est une pathologique du geste dont ne peuvent rendre compte ni un atteinte
motrice, ni une atteinte sensitive, ni une altération intellectuelle. Degerine (1994)
L’apraxie est un trouble acquis de l’exécution intentionnel d’un comportement moteur finalisé
consécutif à une lésion cérébrale finalisée. Signoret et North (1979)
Elle apparait chez des gens qui auparavant maitrisait parfaitement les activités motrices et
dont les acquissions c’étaient faites normalement au cours du développement. L’apraxie est à
distingué des dyspraxies. Celui ci étant un défaut d’acquisition des comportements moteurs.
Il existe chez l’homme différent type de comportements moteurs qui sont notamment des
comportements moteurs d’utilisation qui nous permettent d’utiliser les objets et de
communication, qui nous permettent de communiquer. On relie une activité physique à un but
d’utilisation. C’est l’altération de ces gestes qui donnent une apraxie gestuelle. Il y a bien
évidemment différents types d’apraxie gestuelle et généralement on appelle idéomotrice,
l’apraxie qui perturbe la capacité de faire des gestes de communication et apraxie idéatoire,
qui perturbe la capacité à utiliser des objets. La perturbation des gestes non significatifs entre
dans le cas des apraxies idéomotrices.
Il existe chez l’homme des comportements moteurs de construction qui permettent à l’homme
d’organiser un ensemble matériel à partir d’élément unitaires. Le dessin est aussi une
construction. L’altération de ces moyens de construction constitue l’apraxie constructive.
Chez les animaux les constructions sont orientées vers des besoins vitaux, et il y a peu ou pas
d’évolution.
Il existe des comportements moteurs d’habillages qui sont typiquement humains. Il existe
aussi certains comportements moteurs qui font intervenir électivement certains moteurs
fonctionnels comme les mouvements bucco-faciaux, les mouvements oculaires.
Une apraxie du regard : c’est lorsque les gens n’ont plus de stratégie visuelles, ils ne pourront
pas regarder un point que l’on désigne. Il y a des problèmes des lectures car on contrôle mal
les mouvements du regard.
Le comportement moteur de marche, implique les membres mais aussi certains schémas
moteurs. En cas d’apraxie de la marche, les patients ne peuvent plus monter les escaliers par
exemple ou bien ils ne peuvent plus du tout marcher.
Il faut distinguer chez l’homme, geste automatique et geste volontaire. Le patient apraxique
peut tout à fait porter sa fourchette à sa bouche et être totalement incapable de le faire lors
d’un examen par exemple.
L’apraxie témoigne d’un dysfonctionnement lésionnel au sein du cerveau
Eléments d’histoire
L’histoire véritable de l’apraxie a début avec Lippmann en 1900 qui a décrit dans un mémoire
l’observation très célèbre du conseiller impérial. Ce patient était aphasique et présentait des
troubles de l’activité gestuelles au niveau du membre supérieurs droit, au niveau du visage, de
la tête et de la langue, par contre avec sa main gauche il pouvait exécuter tous les gestes
commander verbalement, les imiter qu’il s’agisse ou non de la manipulation d’objet. Ce
patients n’avait pas par ailleurs de trouble de la compréhension et avait un niveau intellectuel
plutôt bien préservé. Lippmann a décrit trois formes d’apraxie
 L’apraxie mélo cinétique qui correspond à une perte des souvenirs cinétique propre à
un membre
 L’apraxie idéomotrice difficulté à faire des gestes posturaux ou de communication
 L’apraxie idéatoire qui est une difficulté à effectuer des utilisations d’objets
Ce classement bien que critique, existe encore.
Envisageons d’une part les gestes que l’on peut observer chez le patient et ensuite les erreurs
de gestes.
L’examen de l’apraxie doit permettre de l’affirmer et il faut considérer différents types
d’apraxie.
 Les gestes symbolique et conventionnel, comme le salut militaire
 Les gestes expressifs, que sont le pied de nez ou le bras d’honneur. Certains de chez
gestes sont dit iconiques dans le sens ou il y a une relation entre le geste et l’idée
véhiculé.
 Les gestes arbitraires, les gestes sans signification (que l’on demande d’imité)
 Les gestes de mime d’utilisation que l’on appelle les pantomimes. On exécute les
gestes de manipulation de l’objet absent. Mime d’utilisation du marteau par exemple.
 Les gestes d’utilisation effective des objets réels qui sont généralement de deux types.
Les gestes dits simple nécessitant qu’un seul outil, comme l’utilisation d’un crayon ou
d’un marteau. D’autre part des gestes dit complexes qui implique une série d’acte
élémentaire comme par exemple allumer une bougie.
On demande au patient d’effectuer ces gestes à droite, à gauche, par imitation ou par ordre.
On regarde comment ils marchent, comment ils font du café.
Les types d’erreur observée.
 Les omissions d’actions. Il oublie une action nécessaire à la réalisation d’une séquence
d’action.
 Les maladresses. L’action produite est approprié mais elle est réalisée d’une manière
maladroite et assez inefficace.
 Les persévérations. Le malade a tendance à répéter une action dans la séquence d’une
manière inappropriée
 Les assimilations. Une partie du corps est assimilée à l’objet. Par exemple le patient
assimile son doigt à un objet. On parle d’assimilation quand c’est le corps qui est
assimilé à un objet
 Les parapraxies sont des substitue d’éléments moteurs inapproprié, des réalisations
incomplètes, par exemple le salut militaire au lieu du signe de croix
 Des erreurs de succession logique, par exemple le patient fait le mouvement du
grattage d’allumette avant de l’avoir dans la main.
 Les erreurs d’utilisation d’un objet. Par exemple le patient prend le crayon à l’envers,
voir utilisation d’un objet pour un autre.
En neuropsychologie on distingue les apraxies gestuelles, qui concernent les gestes de
membres idéomotrice, idéatoire, et mélokinétique.
Les apraxies constructives
L’apraxie de la marche, l’apraxie bucco-faciale.
Dans l’apraxie motrice ou mélokinétique la réalisation du geste, la synergie des muscles
antagonistes et agonistes est perturbée, mélodie cinétique du mouvement
On la met parfaitement en évidence dans la production de séquence motrice du genre (paume
tranche, poing ou pianotement des doigts) ce type de trouble est souvent unilatéral et il
s’explique par des lésions de la région pré motrice et ou de la région pariétale ou antérieure
L’apraxie idéomotrice. Elle se caractérise par une difficulté à effectuer des gestes simples
isolés ou certains fragments de séquences gestuelles complexes lorsqu’elles doivent être
produites sur imitation ou sur ordre. Le trouble affecte, les gestes symboliques, expressif,
arbitraires, ou les mimes d’utilisation d’objet. L’apraxie idéomotrice est souvent bilatérale et
elle apparaît avec deux types de lésions. D’une part la lésion pariétale postérieure gauche au
niveau du gyrus supra-marginalis et du gyrus angulaires. Dans ce cas on observe chez le
patient une difficulté à faire la différence entre des gestes bien fait et des gestes mal faits.
Quand la lésion est un peu plus antérieur, le patient à du mal à produire mais va néanmoins
être peu ou pas gêné pour faire la discrimination.
C’est toujours un trouble du membre supérieur gauche.
Quand l’apraxie est unilatérale, elle est toujours gauche et la lésion responsable de cette
apraxie est une lésion de ce que l’on appelle le corps calleux.
L’apraxie idéatoire se caractérise par des difficultés lorsque de la manipulation des objets.
C’est une perturbation de la manipulation d’objet, de mener une action complète. Cette
apraxie est toujours bilatérale et plus clairement on l’observe lors de lésions diffuses
dégénératives telles que celle de la maladie d’Alzheimer. On la trouve en cas de lésions dans
le lobe pariétal gauche. Chez les droitiers, on n’observe pas d’apraxie idéatoire chez
quelqu’un qui a une lésion droite.
La lésion temporale gauche est essentielle pour qu’apparaisse une apraxie gestuelle.
L’apraxie constructive. C’est un terme que l’on utilise pour décrire des troubles de l’exécution
de dessins libre ou copiés, ils ont également du mal à exécuter des taches constructives bi ou
tridimensionnelles, ils ont donc du manque à faire des puzzles.
En cas de lésion gauche, et que l’on observe ce que produit le patient, globalement les
relations topographiques entre les éléments constitutifs du dessin sont assez bien conservées
mais il ne semble pas y avoir de plan d’ensemble dans la production ou la reproduction. Il va
suffire de fournir des repères au patient pour voir sa performance s’améliorer.
Quand les lésions sont droites la production ou la reproduction se fait souvent de droite à
gauche en association avec une négligence gauche, c’est à dire que le patient ne va pas
produire les éléments constitutifs du dessin situés à gauche. Il y a une attraction des éléments
constitutifs gauche vers la droite. De la même manière l’organisation topographique du dessin
est souvent perturbée et le trouble va être d’autant plus manifeste que le dessin contient un
nombre de traits important.
L’apraxie d’habillage identifié par Brain, elle s’exprime par une difficulté à mettre, enfiler
leurs vêtements. Dans les cas les plus légers la difficulté va consister à une incapacité à nouer
une cravate ou lasser des chaussures. On l’observe en cas de lésion pariéto-occipitale droite.
L’apraxie bucco faciale qui se caractérise par une difficulté à effectuer des gestes buccofaciaux, comme tirer la langue ou faire une baiser. On observe souvent une dissociation
automatico volontaire. Le trouve atteint les deux coté du visage est souvent associé à une
aphasie de Broca et il s’exprime par une lésion au niveau du pied de F3 à droite ou à gauche.
L’apraxie de la marche est une difficulté à marcher, prendre un escalier, et cette difficulté peut
être lié à des difficultés de s’allonger, de s’asseoir, de changer de position. Elle s’exprime par
une lésion frontale bilatérale.
Gnosie : « reconnaissance d’un objet par l’intermédiaire de l’un de nos sens
L’agnosie est donc l’impossibilité d’identifier un objet offert à la perception en l’absence
1. De déficit sensoriel
2. De détérioration intellectuelle
3. Trouble de la conscience ou de l’attention
4. Trouble de la compréhension ou de l’expression
L’agnosie est un déficit du processus cortical qui permet d’identifier un objet déjà connu.
Les agnosies sont une trouble de l’activité perceptive
Cette activité perceptive est le résultat de sensations
 Visuelles
 Auditives
 Sensitive
Les informations visuelles arrivent d’abord au niveau du lobe occipital
Lobe temporal pour les auditives
Pariétale pour le reste.
Les aires associatives se situent plus en avant du cerveau. C’est au niveau de ces zones qu’a
lieu l’identification de l’objet.
L’expérience joue un rôle essentiel. Le comportement du patient agnosique est le notre devant
un objet que l’on ne connaît pas. Il peut le décrire au mieux.
L’information arrive normalement au cortex de projection, mais n’est pas correctement
intégrée, comparée au niveau des aires associatives.
L’agnosie qui peut intéresser tout canal sensoriel est « une perception dépouillé de sa
signification » Teuber 1958
Il existe deux troubles de troubles perceptives.
Les troubles positifs qui correspondent à un plus de perception (hallucinations, Illusions)
Les troubles négatifs correspondent à une réduction de la perception sans déficit élémentaire.
Les agnosies visuelles
Les patients ne reconnaissent plus visuellement ce qu’ils n’avaient aucune difficulté à
identifier auparavant
L’agnosie visuelle est donc une atteinte sélective de la reconnaissance visuelle.
L’examen doit comprendre :
 Un bilan ophtalmologique
 Un tracé de mouvements oculaires en situation d’exploration d’une image.
Décrite par Lissauer (1890), Rare, avec un comportement particulier du patient
Il distingue un comportement particulier du patient.
Il distingue l’agnosie aperceptive
L’agnosie associative
L’agnosie aperceptive désigne l’incapacité à accéder à la structuration perceptive des
sensations visuelles.
 Incapacité à dessiner, apparier des objets
 Le mime d’utilisation peut faciliter l’identification.
Les lésions sont plutôt postérieures. Les lésions sont souvent temporo-occipito-pariétal.
C’est souvent un infarctus des artères cérébrales postérieurs ou des intoxications du au
monoxyde de carbone.
L’agnosie associative relève d’une atteinte des processus d’association entre le contenu de la
perception et sa signification
Capacité à décrire, dessiner en copie, mais pas d’association entre cette description et sa
signification
Les lésions sont au même endroit et causé par les mêmes euh problèmes.
Il y a 4 types d’agnosie visuelle
Les agnosies des formes
Le mot « forme » est employé au sens large et dessine à la fois
 De l’objet
 Des images
 Des signes graphiques
 Des visages
L’agnosie des objets
 Incapacité à dénommer
 Apparier
 Décrire correctement des objets
 Comportement particulier du patient, focalisation sur un détail
Les agnosies des images
 Incapacité à dénommer
 Apparier
 Décrire correctement des images
 Troubles plus évident pour les images complexes. Dessin ou description de mémoire
impossible.
Pour tester les agnosies des images on peut utiliser le test de poppelreuter. On lui demande de
désigner tous les objets de l’image.
La lésion de l’agnosie des images est un peu plus ventrale (bilatérale ou unilatérale) région
occipito-temporale.
L’agnosie des signes graphiques
 C’est une trouble de la reconnaissance des chiffres et des lettres
 Egalement appelé acalculie (chiffre), alexie pure ou alexie sans agraphie.
 Ne pas confondre alexie pure et alexie aphasique.
L’agnosie des images (prosopagnosie)
 Trouble de l’identification des visages, alors que les visages sont pourtant reconnus
comme tels.
 Peut concerner les proches, les célébrités, le patient lui même dans les formes les plus
sévères
 L’identification est possible
 A partir de détails (cicatrice, lunettes, …)
 Ou si une autre modalité est mise en jeu (auditive par la loi par exemple)
Troubles associés
Impossibilité à évoquer mentalement un visage familier
Incapacité à reconnaître visuellement des émotions
Zone ???
Les agnosies des couleurs
Trouble rare, d’expression variable qui peut correspondre à une incapacité à
 Dénommer ou désigner des couleurs
 Classer des couleurs dans une gamme chromatique
 Apparier des objets et leur couleur (citron-jaune)
Elle accompagne souvent l’agnosie des objets
Les agnosies spatiales
Le traitement de l’information spatiale se réalise en plusieurs étapes
1 exploration spatiale
Perception spatiale (analyse et intégration des données élémentaires de l’information spatiale)
Pensée spatiale (intégration des données perceptives dans un espace tridimensionnel
Trouble de l’exploration spatial => syndrome de balint
Trouble de la perception spatiale => agnosie visuospatiale
Trouble de la « pensée » spatiale => agnosie topographique
Syndrome de Balint
Décrit par Balint en 1909, il se caractérise par une triade de symptômes
Ataxie optique
Paralysie psychique du regard
Inattention visuelle
L’ataxie correspond à un trouble de la préhension des objets sous contrôle de la vue, sans
déficit moteur ni visuel
Le patient tâtonne comme pour compenser l’inefficacité des informations visuelles par des
informations somato-sensitives
On peut utiliser la figure de Luria pour tester l’ataxie optique.
La paralysie psychique du regard. C’est l’incapacité pour les patients de diriger
volontairement leur regard vers un nouveau stimulus apparu dans le champ visuel, dont la
présence est cependant perçue
L’inattention visuelle est une indifférence, une absence de réactions aux stimulis visuels
Consécutive à des lésions pariéto-occipitale
L’agnosie visuo-spatiale (défaut de localisation des objest dans l’espace)
La distance et le relief sont mal perçus, le patient peut rater les objets qu’il veut saisir, se
heurter à des obstacles
On l’évalue avec le teste de l’orientation des lignes de Benton
Les lésions sont pariéto-occipital uni ou bilatérale
Cas particulier l’agnosie spatiale unilatérale ou négligence spatiale unilatérale
« Déficit à signaler à répondre ou à s’orienter vers un stimulus présenté dans l’espace
controlatéral à la lésion cérébrale sans que ce trouble puisse être associé à un déficit sensoriel
ou moteur »
Les cas les plus spectaculaires surviennent après un AVC hémisphérique droit (carrefour
temporo-pariéto-occipital
L’agnosie topographique
Trouble de l’intégration des données perceptives dans uns espace tridimensionnel
Incapacité à reconnaître les lieux familiers et s’y orienter à apprendre à s’orienter dans un lieu
nouveau
On peut tester cela avec
 Dessin
 Assemblage de puzzle, de mosaïques
 Construction de cubes
Le malade est par contre capable d’imaginer, de décrire verbalement, de dresser le plan de son
appartement
Les troubles sont plus sévères en cas de lésion droite, mais peuvent exister en cas de lésion de
l’hémisphère gauche.
La cécité corticale
Trouble singulier dans lequel le patient se comporte comme un aveugle devant toute
stimulation visuelle, alors que l’œil voit normalement
Absence d’élaboration perceptive de ce qui est vu.
Sympthomes associés
Trouble de la mémoire
Anosognosie
Hallucinations visuelles
La récupération se fait vers une vision sans couleurs achromatopsie.
Etiologie
Régressive : manifestation épileptique, migraineuse
Durable : -ischémie par infarctus des artères cérébrales postérieurs ou du tronc basilaire
Intoxication oxycarboné
Traumatisme craniocérébraux
Tumeurs
Les illusions et les hallucinations
Les illusions
Elles sont très variées :
Métamorphopsies
Déformation perceptive qui modifie, les formes, les dimensions, les contours, la taille,
l’orientation, le déplacement ou le rapport des objets avec les personnes.
Téléopsie, les objets sont vus comme s’ils étaient loin
Pélopsie : inverse de télopsie
Macro ou micropsie modifie la taille
Les palinopsies (ou persévérations visuelles) :
Persistance ou retour d’images visuelles alors que le stimulus à disparu
Les sensations d’accélération ou de ralentissement
Altération de la perception des mouvements des objets ou des personnes (parfois vision
stroboscopique)
2 les hallucinations
Elémentaires (lueurs, éclaires t’ès lumineux ou très colorés) figures géométrique simples et
mobiles
Complexes : objets, personnages, animaux scènes cinématographiques
Héautoscopie hallucinatoire
III les agnosies auditives.
Trouble de la reconnaissance de la signification des bruits, de la musique, des sons du langage
en l’absence de trouble de la perception élémentaire (bonne acuité auditive) Elles sont souvent
associées en générales à des troubles du langage.
Gyri de Heschl (T1) sont les zones de l’audition.
L’agnosie des bruits.
 C’est une incapacité ç identifier les bruits (cloches, outil, froissement de papier, …)
 Incapacité à désigner, différencier des bruits d’objets, outils ou animaux.
 Les patients décrivent des impressions d’étrangeté ou d’éloignement de la voix
Ce sont généralement des lésions bitemporales au niveau des gyri de Heschl
Il y a une différence entre la gauche et la droite.
A gauche, ce sont les sons familiers
A droite, ce sont des troubles des sons sans significations.
La surdité verbale pure.
Se caractérise par une incapacité à comprendre le langage parlé, alors que le sujet peut parler,
lire ou écrire
Les patients n’identifient pas les messages langagiers.
Pour tester ces gens, on peut essayer de les faire écrire sous dicter, ou de répéter des mots (ils
en sont incapables). Ces gens se plaignent d’entendre une langue étrangère alors que c’est leur
langage maternel. Ils peuvent distinguer certains choses, dans les formes les moins grave,
mais jamais le contenu du langage.
Cette surdité s’observe en cas de lésion temporale unilatérale gauche (peut aussi etre droit,
mais jamais droit tout seul
L’amusie
Elle correspond à une incapacité à identifier, distinguer
 Les caractéristiques de notes de musique (hauteur, intensité, timbre, durée)
 Les mélodies
 L’harmonie
 Le rythme
 Les différents types de musique
Elles sont très rares et souvent associés à des lésions de l’hémisphère droit.
Pour tester l’amuser on utilise le teste du Seashore qui permet de s’assurer que le patient
distingue
 La hauteur tonale
 L’intensité
 Le rythme
 La durée
 Le timbre
 Et tester la mémoire mélodique (différents airs connus que le patient doit identifier)
Il y a différent niveau dans l’amusie
Classification possible
1. Non reconnaissance de la musique en tant que telle parmi d’autres sons
2. Non reconnaissance des caractères structuraux et de la musique (hauteur tonale,
timbre, …)
3. Impossibilité d’identifier une mélodie connue (en l’absence de troubles précédents)
La surdité corticale
Le patient atteint ne peut pas
Reconnaître
Identifier
Distinguer
Les bruits, les messages verbaux ou musicaux.
En l’absence de déficit sensoriel primaire
Négligence auditive unilatérale
On fait écouter deux différents bandes son, et on lui demande ce qu’il entend du coté droit,
puis du coté gauche.
Les illusions et hallucinations auditives (on est plus dans les agnosies)
Les illusions concernent
 L’intensité
 La proximité
 La tonalité
 Le timbre du son
Egalement la poliacousie : mot entendu puis entendu à plusieurs reprises
C’est souvent les épilepsies qui causent ces illusions avec un foyer temporal supérieur.
Les hallucinations
Elémentaires : bruit indistincts murmures, souffle, bourdonnements
Complexes : thèmes musicaux connus, voix (ordres, conversations entre plusieurs personnes.)
Les agnosies tactiles.
Elles correspondent à une incapacité à analyser les caractéristiques tactiles d’un objet et/ou
l’identifier par le seul toucher
Les agnosies tactiles primaires
Le patient ne peut reconnaître les qualités tactiles d’un objet, dont le parper n’évoque plus
rien
On distingue
 L’amorphognosie : trouble spécifique de l’identification et de l’appréciation de la taille
et de la forme d’un objet
 L’ahylognosie : trouble de l’appréciation du poids, de la texture, de la température de
l’objet
L’asymbolie tactile (astéréognosie)
Les images tactiles sont normalement évoquées mais ne peuvent acquérir leur signification
Le patient peut distinguer
Les sensations élémentaires (froid, chaud, …)
La forme (une sphère, un cube)
La matière (métal, plastique, …)
En cas de lésion hémisphérique gauche, on trou
Lésion pariétale controlatérale (cela peut toucher une seule main)
Les troubles des gnosies tactiles (astéréognosies) constituent le premier niveau des troubles
de la somatognosie (du schéma corporel) c’est surtout le lobe pariétale qui joue un rôle
centrale pour ces représentations mentales
Les troubles de la somatognosie peuvent aussi prendre d’autres formes
L’hémiasomatognosie
Désigne le sentiment d’étrangeté, de non appartenance de l’hémicorps (« ce bras n’est pas à
mois) (en cas d’hémiplégie)
Lésion pariétale droite, le trouble concerne l’hémicorps gauche (controlatéral à la lésion)
L’anosognosie pour un hémiplégique
Le patient n’a pas conscience de son hémiplégie, la nie si l’examinateur lui signale
Lésion pariétale droite, trouble pour l’hémicorps gauche.
Le membre fantôme
Illusion d’un membre qui continuerait à exister après son amputation
Le trouble s’estompe avec le temps
L’autotopoagnosie
Le malade ne peut ni dénommer, ni localiser, ni décrire les différents parties de leurs corps, ,
en présente d’un miroir et sur l’examinateur. Ces patients vont être capables d’identifier des
parties du corps spécifiquement animal.
Les lésions intéressent la région pariétale postérieure gauche.
L’asymbolie à la douleur
Correspond à une absence ou une insuffisance de réaction aux stimuli douloureux
La douleur peut même induire une réaction d’attraction.
Lobe pariétale et/ou frontale.
Les hallucinations et illusions corporelles
 Hyposchématia : le membre est ressenti comme léger ou aérien
 Hyperschématia : le membre est ressenti comme gros et lourd
 Perception illusionnelle d’un membre surnuméraire
Tous ces troubles sont liés à des lésions pariétales.
C’est l’épilepsie qui est responsable de ce genre de lésions.
Un syndrome particulier : le syndrome de Gerstmann
Il associe
 Une agnosie digitale (incapacité à montrer un ou le dénommer)
 Une acalculie (incapacité à écrire des nombres ou à poser des opérations)
 Une confusion droite-gauche
 Une agraphie avec déformation des lettres
Lésion au niveau postérieur pariétale