! Les fonctions cognitives
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UE10 - Appareil neurosensoriel Dr Martine HOARAU ! Date : 05/02/16 Promo : D1 2015-2016 Horaire : 10h45-12h45 ! Ronéistes : GERBANDIER Estelle PATEL Aimane ! ! Les fonctions cognitives ! I. Définition de la cognition ! II. Les différentes fonctions cognitives ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1. La mémoire (cours spécifique dans le ronéo précédent) 2. Les fonctions instrumentales a. Le langage b. Les gnosies c. Les praxies 3. Les fonctions exécutives 4. L’attention I. Définition de la cognition ! La cognition (du latin « cognitio » = action de connaître) est la faculté de connaître. ! ® Le terme connaissance est ici très large. Il concerne toute forme d’acquisition permettant d’interagir et de s’adapter à l’environnement : parler, utiliser des instruments, calculer, faire du vélo, reconnaître des objets/des voix, s’orienter dans le temps et l’espace, les acquisitions culturelles, faire deux choses à la fois... ! ! ⇨ Il faut donc voir le terme « connaissance » au sens très large, tout ce que le bébé va apprendre en grandissant, c’est de la cognition. Les fonctions cognitives sont étudiées dans le domaine des sciences cognitives. Celles-ci cherchent à déterminer : - comment un système naturel (humain ou animal) ou artificiel (robot) acquiert des informations sur le monde dans lequel il se trouve, - comment ces informations sont représentées dans le cerveau, en mémoire, et transformées en connaissances, - comment ces connaissances sont utilisées pour guider son attention et son comportement (sachant que ce guidage a toujours le même but final qui est l’adaptation). ! Il y a encore beaucoup d'expériences qui sont faites sur les animaux en terme de connaissances, mais il y a 30/50 ans, on faisait peu de choses avec les humains (plutôt avec les animaux) car on partait du principe que l'être humain était beaucoup trop complexe pour comprendre la cognition. Plein de tests ont été effectués (labyrinthes…) chez les animaux, dans le but de les transposer chez les humains. ! Les sciences cognitives comprennent : - La psychologie cognitive : intérêt pour la pensée humaine; - L’intelligence artificielle : simulation de la pensée humaine, ® Interaction entre la psy cognitive et l’IA dans la modélisation de la cognition : système de traitement de l’information. On s'imagine qu'il y a chez l'être humain (comme dans un ordinateur) un processeur qui traite les informations. - Les neurosciences comprenant la neurophysiologie, la neuroanatomie, la neuropsychologie. ® Intérêt pour la structure et les fonctions du système nerveux. ! Point commun : intérêt pour les mécanismes de pensée humaine. Buts : décrire; expliquer, simuler la pensée humaine. Modéliser avec des flèches et des outils est très important. ! La psychologie cognitive fait partie des sciences humaines. Comme toute science, elle dispose : − D’un objet d’étude : étude des processus mentaux en jeu dans l’acquisition et l’utilisation des connaissances. ➢ Étude de la façon dont l’information est traitée, stockée et récupérée, quelle qu’en soit sa nature (visuelle, auditive, sensorimotrice...). − D’une méthode : expérimentale. Cf : Travaux de Claude Bernard en PACES − D’un but : établir des lois générales permettant d’expliquer le fonctionnement cognitif de l’Homme. ! Les fonctions cognitives, appelées également fonctions supérieures (c’est ce qui nous différencierait des autres espèces animales), recouvrent tous les processus/mécanismes mis en jeu pour connaître et interagir avec l’environnement : ! ! - le langage, la perception (travaux de la gestalt), la mémoire (cours précédent), l’apprentissage (qui va avec la mémoire), l’attention, la résolution de problèmes, la sphère émotionnelle. … ® Illustration des travaux sur la perception (au départ c'était la psychophysique qui faisait ça) : o étude des seuils perceptifs : tout ce qui est subliminal, là où l’on n'a pas l'impression de voir quelque chose mais où notre cerveau va capter suffisamment d'informations pour traiter les informations suivantes, o illusions perceptives : implique que l’on maîtrise les mécanismes perceptifs. ! ! ! ! ! ! ! 1e image : on a l’impression que le rond de gauche est plus gros que le rond de droite, mais ils sont de même taille. C’est le contexte dans lequel les choses sont présentées qui nous fait penser autrement. On a beau savoir qu’ils sont de même taille, notre cerveau refuse de le voir. 2e image : les lignes sont parallèles, mais le jeu sur le noir nous empêche de le voir. 3e image : on voit en premier lieu soit la jeune femme, soit la vieille, mais jamais les 2 en même temps. En général, on voit en premier la jeune femme. On doit faire un effort cognitif pour passer de l’un à l’autre. ! Les activités mentales ne sont pas directement observables. On va donc inférer (= déduire) les processus cognitifs à partir des comportements observés. ! ! A une situation donnée, par exemple une tâche de mémoire, on va inférer l'activité mentale qui est nécessaire par rapport au comportement observable. ! La psychologie cognitive est une science probabiliste qui s’appuie sur des statistiques (partie scientifique). Ce n’est pas la seule science probabiliste : les statistiques, la pharmaceutique avec les traitements et leurs effets secondaires le sont également. Tous les traitements sont basés sur une science probabiliste. Les médicaments ont tous beaucoup d’effets secondaires car c’est du probabilisme, pourtant, dans la plupart des cas, ça marche et on n’a pas d’effet secondaire; donc on le met sur le marché. ! La neuropsychologie cognitive fait partie des neurosciences. ! Citation très connue dans le domaine : « Discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans leurs rapports avec les structures cérébrales. Elle est fondée sur l’étude des troubles du comportement survenant après atteinte de ces structures par la maladie, ou après leurs modifications expérimentales. » (Hécaen, 1972) Les modifications expérimentales se retrouvent chez les animaux, pas chez les humains (éthique !). ! ® La démarche est anatomo-clinique : lien entre un comportement inadapté (par rapport à un environnement particulier) et une atteinte cérébrale. ® Intérêt pour le substrat neurologique (aspect organique) sous-tendant les fonctions cognitives (donc aspect psychologique). ® Elaboration de connaissances sur les fonctions cognitives et leur localisation. ! Objectifs de la neuropsychologie : ! - Etudier les mécanismes psychologiques (cognitifs, psycho-affectifs, psycho-comportementaux) altérés et préservés dans une pathologie donnée (pour des raisons de connaissances générales, mais aussi pour la rééducation du patient etc; il faut aussi savoir ce qui est préservé pour pallier ce qui est altéré). ➢ Cognitif : tout ce qui concerne perception, langage, etc. ➢ Psycho-affectif : Cf l’exemple de l’ours. on sait qu’au niveau des lobes frontaux, il y a tout ce qui concerne la régulation des troubles du comportement. Il y a donc des personnes qui peuvent devenir apathiques, au contraire avec une instabilité motrice au point qu’on ne puisse plus les gérer. ➢ Psycho-comportemental : troubles du comportement avec une inadaptation sociale. Avec un Alzheimer avancé, la famille ne va plus au resto, car il n’y a plus l’inhibition sociale qui rend le sujet adapté à la société. Ils sont dans une spontanéité totalement inadaptée, non gérable par la famille. Certains patients ont des troubles comportementaux liés à la psychiatrie ou sans lésion organique visible. D’autres ont une atteinte neuro et sont donc pseudopsychiatrique (sans ATCD psy), à cause d’un AVC ou d’une démence. C’est important de voir ce qui est préservé, pour envoyer du positif au patient et s’appuyer dessus pour essayer de conserver l’autonomie du patient. ! ! ! - Proposer un diagnostic (toujours fait par un médecin après bilan biologique, bilan d’imagerie puis bilan neuropsychologique), un pronostic et un mode de prise en charge adapté. Attention, le neuropsychologue ne fait que contribuer au diagnostic. - Valider des hypothèses de recherche sur le fonctionnement cognitif normal et/ou pathologique et/ ou la localisation cérébrale de ces fonctions psychologiques. Deux types de recherche : − Appliquée : en vue d’une amélioration de la prise en charge des patients. − Fondamentale : compréhension du fonctionnement psychologique (cognitif) humain. ! Visée recherche ! Ce que j'observe sont les signes et symptômes cognitifs et/ou psycho-comportementaux. Le substrat neurologique qui sous-tend ce trouble (si on le trouve au niveau de l'IRM ou du scanner) et infère les fonctions cognitives qui sont en jeu, donc l'activité interne, celle qui n'est pas observable. ! ® Appui sur les modèles élaborés en psychologie cognitive, ® Confrontation des modèles cognitifs aux pathologies dans une visée de recherche. (l'idée est d'améliorer ces modèles) ! ! ! ! ! ! ! ! ! (diapo passée) ! ! ! Dans une visée diagnostique (appliquée) : on regarde le patient, on lui pose des questions (« Quel jour on est ? « Qu'avez-vous l'habitude d'oublier ? »...) et on infère son appareil psychique, tant au niveau cognitif que comportemental. ! II. Les différentes fonctions cognitives ! 1. La mémoire : cours précédent ! 2. Les fonctions instrumentales ! Elles comprennent principalement le langage, les gnosies et les praxies. ! a. Le langage ! ® Les capacités langagières comprennent la production et la compréhension du langage oral et écrit. On a donc 4 choses : production du langage oral, production du langage écrit, compréhension du langage oral et compréhension du langage écrit. ! ® L’étude de patients cérébro-lésés a mis en évidence une dissociation des fonctions d’expression et de compréhension. Ces fonctions ne sont pas gérées par les mêmes structures cérébrales. ! ® Les troubles du langage sont les aphasies. Elles font suite à une lésion cérébrale (donc acquise, concerne plus l’adulte). On parle de dysphasie lorsqu’il s’agit d’un trouble du développement du langage (présente depuis la naissance par exemple, la dyslexie). Dans l'aphasie on peut éventuellement retrouver une lésion à l'IRM que l'on ne retrouvera pas dans la dyslexie. ! ! ! • On compte plusieurs cas célèbres d’aphasie : − Cas du patient « tan » de Paul Broca (1824-1880) : le patient, M. LEBORGNE, est hospitalisé à l’âge de 21 ans pour perte de parole. Il ne prononce plus qu’un mot : « tan ». Il comprend, son intelligence est normale (sa mémoire est bonne, tout le reste fonctionne). A sa mort (à 51 ans), Broca fait une autopsie et, faisant le lien avec les lésions cérébrales observées (la lésion étant isolée et les troubles également), découvre, infère, que le lobe frontal gauche permet l’articulation du langage oral. C’est ce qu’on a appelé l’aphasie de Broca, qui est un trouble de la production langagière. ! ! ! ! − Cas du patient de Karl Wernicke (1848-1905) : à l’inverse du patient de Broca, le patient de Wernicke articule mais ne comprend pas. A l’autopsie et par le même raisonnement que Broca, Wernicke découvre que le lobe temporal gauche permet la compréhension du langage. ! ! L’aphasie de Wernicke est un trouble de la compréhension langagière. ! A deux localisations anatomiques différentes, on a ainsi découvert deux fonctions intervenant dans le langage. D’où la notion de double dissociation : ! ! ! ! • Le principe de double dissociation : caractérise la démarche expérimentale. − Double dissociation classique : la prof passe ! On cherche à savoir si les zones X et Y lésées par les lésions X et Y interviennent dans des fonctions cognitives différentes ou pas. Ici, le patient à la lésion X ne réussit pas la tâche A mais réussit la B. On peut faire l’hypothèse que la zone X intervient dans la fonction nécessaire à la réalisation de la tâche A (la lésion X empêchant donc sa réalisation, contrairement à la lésion Y). Le problème de la dissociation classique est qu’on ne peut jamais être certain que les deux tâches A et B soient de complexité identique : la tâche B peut-être beaucoup plus simple que la tâche A, ce qui pourrait expliquer qu’on réussisse systématiquement la tâche B. ! ! − Double dissociation croisée : ! ! C’est la situation idéale, qui permet le plus de faire avancer les connaissances. Confirme l’idée qu’à une fonction cognitive donnée correspond une localisation précise. C’est le cas des aphasies de Wernicke et de Broca, avec tâche A la production du langage, tâche B la compréhension, lésion X la lésion de l’aire de Broca et lésion Y la lésion de l’aire de Wernicke. On peut supposer avec une quasi-certitude que la tâche A est assurée par la zone X et la tâche B est assurée par la zone Y. ! Cas H.M. : MCT-/MLT+ (Milner, 1966)/cas H.F. MCT+/MLT(Shallice et Warrington, 1970) du cours précédent sont une bonne illustration de la double dissociation croisée. ! ! • Quatre modalités du langage peuvent être touchées sélectivement (on parle dans tous les cas d'aphasie) : − L’expression orale : le patient comprend mais a des difficultés d’expression, ce qui se manifeste par : ▪ Manque du mot (utilisant souvent « machin » et « truc ») ; ▪ Paraphasies (erreurs dans le choix des mots) ; ▪ Aggramatisme (simplification de phrases, erreurs de conjugaison… : différence entre ce qu’il dit et ce qu’il voudrait dire) ▪ Jargonaphasie (avec néologismes…) : inventer des mots à partir de mots qui existent. Le patient n'a pas conscience que ce qu’il dit est incompréhensible → Aphasie de Broca, également appelée aphasie de production. ! ! Exemple d’un aggramatisme : ! − La compréhension orale : le patient ne comprend pas quand on lui parle, mais garde ses capacités d’expression. ! Les signes retrouvés sont : ▪ une surdité verbale (incapacité à identifier les sons de la parole) : c'est comme si on allait au Japon et qu'on entendait du japonais, ▪ un trouble de la répétition ; la personne ne parvient pas à répéter car elle ne comprend pas ce que vous dites, ▪ un débit de parole normal voire une logorrhée (les patients ne s’entendant plus, ils ne font pas de rétrocontrôle sur leur débit de parole : ils parlent super vite) ; ▪ une anosognosie fréquente (absence de conscience du trouble par le patient : c’est sa famille qui souffre le plus). A différencier du déni, mécanisme de défense qu’on peut tous avoir : ne pas vouloir faire face à quelque chose qui est trop douloureux pour nous. L’anosognosie est ! ! ! une lésion organique : plus elle est importante, plus le patient se sent bien et plus la famille souffre. Et inversement. → Aphasie de Wernicke ou aphasie de compréhension. ! − L’expression écrite : le patient ne parvient pas à retranscrire à l’écrit ce qu’il entend. Il y a une atteinte des opérations qui permettent de mettre en relation les unités de sons entendus (par exemple, une syllabe) et les graphèmes (les associations de lettres nécessaires pour l’écriture du son prononcé). ! ! ! ! Les signes sont : ▪ des transformations syllabiques ; ▪ un aggramatisme (avec des erreurs dans l’agencement des mots) ; ▪ un jargon (suite de lettres qui ne veulent rien dire) ; ▪ la réduction de la production écrite. ! − La compréhension écrite : le patient présente des difficultés de lecture. On parle d’alexie (incapacité à reconnaître le mot à la lecture). Les signes sont : ▪ une alexie pure (ou cécité verbale) : incapacité à lire avec préservation de l’écriture (il y a une réelle dissociation entre la capacité de lecture et l’écriture). Le patient n’arrive pas à lire, mais quand on lui demandera d’écrire, il n’y aura aucun déficit. Par contre, après un moment suffisant où il aura oublié la phrase qu’on lui aura demandé d’écrire, il n’arrivera pas à se relire) ; ▪ des paralexies : transposition de syllabes ou de mots pouvant aboutir à des mots sans signification. Par exemple : « imprudent » pour « empruntant » ou « lionnesse » pour « lion ». ! Il n’y a pas de trouble perceptif, juste un trouble de la lecture. ! • Etiologies : L’étiologie des lésions est fréquemment vasculaire (AVC), mais peuvent également être liées à : − une maladie neuro-dégénérative (maladie d’Alzheimer…) ; − une tumeur cérébrale ; − une maladie infectieuse ou inflammatoire. L’aphasie résulte généralement d’une atteinte de l’hémisphère gauche pour les droitiers; c’est moins clair pour les gauchers dont l’hémisphère dominant peut être le droit ou le gauche mais c’est généralement le gauche aussi. ! ! b. Les gnosies La gnosie (du grec « gnônis » : connaissance) est la faculté permettant de percevoir et de reconnaître un objet par l’un des 5 sens. Ce qui est le plus étudié est le visuel. ! On définit l’AGNOSIE comme le trouble de la reconnaissance des objets. L’agnosie résulte d’une atteinte des mécanismes perceptifs, empêchant la reconnaissance d’objets ou de formes précédemment connus. Elle peut toucher différentiellement l’un des 5 sens : agnosie visuelle, tactile, olfactive… ! ! • Agnosies visuelles (2 grands types) − L’agnosie aperceptive est le trouble de la synthèse des informations sensorielles (pas d’atteinte périphérique) qui empêche de construire une représentation interne de l’objet . Il n'y a pas d'atteinte périphérique : la personne voit très bien. Les infos arrivent; elles sont censées être calculées, traitées puis comparées avec les infos qui sont déjà dans la tête, mais là ça ne passe pas : la personne voit mais ne peut pas traiter. Etiologies : lésions postérieures (pariéto-temporo-occipitales) souvent bilatérales. ! ! Vous montrez au patient un objet, par exemple le triangle en haut à gauche, et vous lui demandez de cocher l’objet qui ressemble le plus parmi les différents proposés. Ici, le patient fait des erreurs : il choisit le rond à la place du triangle… Sa synthèse du triangle n’est pas bonne. Pourtant, si vous lui demandez de dessiner un triangle, il y arrivera très bien parce que de mémoire il sait ce qu’est un triangle : ça a trois côtés… Le problème est perceptif, il n’arrivera pas à l’identifier. ! ! − L’agnosie associative est le trouble de l’association du percept (ce que je vois) (traitement correct des caractéristiques de l’objet) au concept stocké en mémoire. Il y a un traitement correct des caractéristiques de l’objet, car si on lui demande ce qu’il voit, il répondra : je vois un truc rond, mais il n’arrive pas à identifier la pomme. ➢ Le patient ne parvient pas à dénommer ce qu’il voit. Vous montrez une paire de ciseaux au patient : il pourra la décrire parfaitement, mais il n’arrivera pas à dire que ce sont des ciseaux. Le lien entre le percept des ciseaux et le concept des ciseaux ne fonctionne pas. Par contre, si vous passez par une autre voie perceptive, par exemple en lui mettant entre les mains la paire de ciseaux et en lui décrivant à quoi ça sert, il dira tout de suite que ce sont des ciseaux. ! ➢ Il a une capacité de reproduction correcte de ce qu’il voit (donc c’est ne pas une agnosie aperceptive), mais pas de mémoire. ! ➢ Il a des difficultés d’assortiment des objets par catégories sémantiques par la voie visuelle. ! ! Vous demandez au patient quel objet du bas irait le mieux avec l’objet central en haut. Il n’y arrivera pas car il devra faire un rapprochement sémantique. Pourtant si vous lui dites « avec un clou, quel est l’objet qui irait le mieux entre un marteau, une rose et un cochon ? », verbalement il n’aura aucun mal à dire que c’est le marteau. Cela permet de voir si tout va bien au niveau sémantique, si tout est bien préservé. Et généralement dans l’agnosie associative, la personne a du mal à faire cette association sémantique. ! ➢ Il y a atteinte du stock de connaissances de la forme des objets. Pour chaque concept, de nombreuses connaissances sont associées : la forme, la texture, le rôle… Ici c’est la forme de l’objet qui a perdu de son sens. Il suffit de changer de canal perceptif pour que le patient arrive à reconnaître l’objet. ! Etiologies : atteinte temporo-pariétale gauche ou bilatérale. Tout ce qui est instrumental, généralement, concerne la région plus postérieure du cerveau (postérieure au lobe frontal) à droite et/ou à gauche. ! • ! Autres formes d’agnosies : − Agnosie tactile (ou astéréognosie), auditive, olfactive ou gustative ; − Prosopagnosie : trouble de la reconnaissance des visages et parfois, il suffit juste d’entendre la voix, ou de demander à quelqu’un pour reconnaître. Il y a bien un problème de traitement de l’information du visage ; − Somatognosie : trouble de la reconnaissance du schéma corporel (on dit à la personne : prenez mon annulaire gauche, touchez-moi le genou droit… Elle n'y arrive pas très bien) (autotopoagnosie : orientation vers eux-mêmes, ils n’arrivent pas à déterminer, identifier leur propre corps) ; − Agnosie spatiale : trouble de la localisation spatiale des objets (emplacement de l’objet, position relative d’un objet par rapport à un autre…). La personne va avoir du mal à prendre les objets. On ne se rend pas compte de l’adresse que l’on a, car ce genre de chose est automatique pour nous, on ne se pose pas la question. On a acquis très rapidement dans l’enfance cette adresse qui fait que notre cerveau va très bien calculer, va très bien interpréter l’information, la distance à parcourir pour récupérer quelque chose. Au départ, les bébés ont cette agnosie spatiale; − Anosognosie : trouble de la reconnaissance de sa maladie à différencier du déni. « Et là c'est l'entourage qui en chie ! »; − … Modélisation de l’identification d’un objet ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! On balaye de gauche à droite : on vous présente un objet; vous avez le pattern rétinien qui « prend » cet objet, qui commence à le traiter. - Si vous ne parvenez pas à décrire ce que vous voyez, par exemple dire qu'une pomme c'est rond, c'est une agnosie aperceptive. - Si vous arrivez à traiter le percept, vous pouvez décrire l'objet. Il y a alors un appariement avec ce que vous voyez et le concept qui est stocké dans votre mémoire sémantique. - Si vous n'arrivez pas à comparer l'objet avec le concept stocké pour pouvoir le dénommer, vous avez une agnosie associative. - Si vous arrivez à décrire, dire la couleur, dire que c'est un fruit, que c'est quelque chose qui se mange, mais que vous n'arrivez pas à trouver le mot « pomme », c'est que vous avez une aphasie. ! ! a. Les praxies Définition (du grec «praxis» = action) : faculté de gestion et de pré-programmation des gestes permettant de coordonner et d’adapter des mouvements intentionnels (volontaires ou sur ordre) dans un but donné. → Ce sont les fonctions qui régulent le geste à un niveau élaboré. Tout ce qui nous permet d'attraper des choses, réaliser des mouvements coordonnés... → Le trouble de ce geste est l’APRAXIE. « L’apraxie est un trouble de l’exécution des mouvements appris ne pouvant s’expliquer par une faiblesse musculaire (on est bien au niveau central mais pas au niveau périphérique), un défaut de coordination, une atteinte sensorielle, un déficit attentionnel ou de compréhension. » Geschwind, 1975 L'APRAXIE recouvre de nombreux tableaux cliniques : 5. Trouble du geste = apraxie motrice et idéomotrice, 6. Trouble de l’utilisation d’objets = apraxie idéatoire, 7. Trouble de la reproduction de dessins = apraxie visuo-constructive. • Les apraxies motrices/mélokinétiques Elles concernent un trouble de la dextérité. Le patient présente une maladresse pour les mouvements fins (exercice de pianotage par ex, et il n’y arrive pas, a du mal à coordonner les mouvements fins des doigts) et précis des doigts, mais pas de trouble dans l’identification de gestes erronés (le patient sait que c’est du pianotage. La sémantique de l’action est bonne mais il ne sait pas la reproduire, ne sait plus la reproduire). ➔ Lié à des lésions frontales pré-motrices. • Les apraxies idéomotrices Difficultés à réaliser des gestes complexes (familiers ou non familiers), sur commande ET sur imitation. ➔ Pour tester, exemple : boire un verre d’eau virtuel ; comment utiliser un marteau et un clou... (si apraxie idéomotrice il y a, le geste ne sera pas bien mesuré). ➔ Lié à des lésions pariétales ou disconnexion postérieure et pré-motrice. On va aussi demander de reproduire des gestes aléatoires de plus en plus complexes. ! On a aussi un trouble de la coordination dans le Syndrome Cérébelleux, mais ce trouble est surtout bimanuel et avec du temps ils sont susceptibles d'arriver à reproduire les gestes (c'est surtout dans les apraxies motrices qu'on a un trouble de la coordination). • L’apraxie idéatoire ! C'est un trouble de l’utilisation réelle des objets : ! ! ! - Difficulté dans le choix des objets (en présence d'un marteau, d'un ciseau et d'un clou, il essaiera de planter le clou avec le ciseau par exemple ou confond un téléphone avec une télécommande) : perte du mode d’emploi spécifique de tel ou tel objet par erreur morphologique ou fonctionnelle → lésion temporo-pariétale gauche. - Difficulté dans l’ordre d’utilisation des objets (le séquençage peut être mauvais, on ne se rend pas compte qu’on fait beaucoup de gestes complexes qui demandent différentes étapes les unes après les autres. La personne peut rater un séquençage pour par exemple faire du café. Elle peut mettre le café avant de mettre le filtre, ou mettre l’eau au mauvais endroit) : substitution entre les actions → lésion frontale. C'est un trouble qui atteint plus la planification de la tâche. ➔ On a perte des connaissances autour de l’utilisation d’un objet et une atteinte de la sémantique de l’action (quel est le geste qui permet d'utiliser à bon escient cet outil) (notamment chez les Alzheimer atteints depuis longtemps). ! • L’apraxie visuo-constructive C'est l'incapacité à reproduire la copie d’un modèle présenté visuellement par assemblage de cubes ou sous forme de dessin. Faire attention au niveau socio-culturel de la personne car le cube s’apprend à l’école et pas en primaire ➔ si la personne n’est pas allée très loin dans ses études, rien ne sert de la mettre en échec sur un truc qu’elle n’a jamais appris, ce ne sera pas de l’apraxie à ce moment-là. ! ➔ Liée à des lésions pariétales (NB : tout ce qui est instrumental est plutôt postérieur). ! Question : différence entre apraxie idéatoire et agnosie associative ? Là c’est un trouble du geste, càd que tu vas regarder s’il y a un trouble de l’agnosie associative, et tu vois bien que ça va mais tu verras une dissociation entre les 2. Tu lui montres untel, il pourra le reconnaitre. Il existe des tests spécifiques pour différencier les deux. ! ! ! ! Les fonctions exécutives Définition : les fonctions exécutives correspondent aux capacités nécessaires à toute personne pour s’adapter à des situations nouvelles, non routinières (➔ ce qui est routinier ne nécessite pas la fonction exécutive parce que ce sont des fonctions automatiques, à l'inverse de ce qui est non routinier). ! ➔ Elles sont en quelque sorte le « chef d’orchestre » du cerveau, responsables de la régulation et du contrôle de nos comportements. ! ➔ Syndrome dysexécutif = trouble des fonctions exécutives (appelé aussi syndrome frontal). Troubles pouvant être liés à une désafférentation entre le lobe frontal et le reste, càd qu’il n’y a pas vraiment de lésions (frontale par ex), mais une atteinte au niveau sous-cortical qui crée les mêmes signes. ! Cas le plus connu : le cas Phineas Gage (1823-1860) Bon ouvrier des chemins de fer : gentil et honnête. Le 13/09/1848, une barre à mine (6kg) lui transperce le visage. Après 10 semaines de soins, il reprend son travail. Il se montre méchant, voleur, irrespectueux, incapable de faire son travail (il est devenu ce qu'on appelle communément qqn de frontal). Il perd son emploi et finit dans un cirque. ! → C'est avec ce cas qu'on a découvert le rôle du lobe frontal dans les capacités d’adaptation et d’organisation. On ne se rend pas compte de tout ce qu’on planifie tout au long de la journée. ! ! ! On a 2 types de dysfonctionnement : ! a.Syndrome dysexécutif : aspects comportemental et social ! Il est primordial. Il faut juger si la personne peut vivre en société. ! Lésions orbito-frontale : comportement impulsif, désinhibé (la famille ne sort plus avec le patient car ils sont très mal à l’aise), mégalomanie, euphorie… → Patients à recadrer constamment, très fatiguant. Ceci ressemble à de la psychiatrie, mais c’est pseudo-psychiatrique car derrière il y a une lésion cérébrale. ! Lésion dorso-latérale : comportement apathique (l’inverse de celui qu’il faut contrôler et qui a un comportement désinhibé), inertie motrice (éternité entre le moment où l’on demande au patient de faire quelque chose et qu’il le fait. Ce n’est pas que la personne ne veut pas le faire, mais cela lui demande un élan), réduction de la spontanéité verbale (on lui demande : donnez moi le maximum d’animaux en 2 minutes, il peut se passer 30 secondes avant que le 1er animal ne sorte de sa bouche), indifférence affective (exemple : rien ne les touche, même si des choses affreuses sont dites à leur égard). Autre versant. Ils peuvent rester des heures entières à ne rien faire mais ce n’est pas une dépression (fonctionnelle) : ici c’est organique. ! ➔ Evaluation par des échelles comportementales et/ou entretien clinique avec observation du patient pendant l’examen neuro-psychologique. ! b. Syndrome dysexécutif : aspect cognitif ! - Tendance à la distractibilité « distraction rapide involontaire ». ! - Rigidité cognitive : difficulté à passer rapidement d’une tâche à une autre → n’arrivent pas à se désengager et vont commettre des erreurs dans la nouvelle tache (exemple : on demande aux patients de retenir des noms d’animaux, puis de passer à des noms de fruits, mais à un moment il reviendra aux animaux. Ils n’arrivent pas à inhiber). ! - Difficultés d’inhibition de réactions automatiques. ! - Désordre dans la prise d’informations et l’analyse des données d’un problème : difficultés à trouver les infos pertinentes pour la tâche en cours (si on leur donne un problème à résoudre, il y a déjà un problème de sélection des informations pertinentes et de séquençage de ces informations : c’est vite la catastrophe, ils sont complètement perdus). ! - Difficulté à superviser et corriger l’action en cours (s’ils sont en train de faire une erreur, ils vont continuer à faire cette erreur si on les arrête pas). Car une personne normale a une boucle de rétro-action qui fait que lorsqu’il a commis l’erreur, il l’arrête, alors que pour eux, c’est un peu plus difficile. ! ! • Plusieurs composantes sont évaluées sur les fonctions exécutives : - Capacité d’initiation d’une tâche (ex : les fluences). Test des fluences : on demande aux patients de donner tous les mots qu’il connait commençant par la lettre S et on le chronomètre pendant 2 min toujours en vérifiant le niveau socio-culturel de la personne (si une personne avec un niveau socio-culturel bas se trompe en disant des mots qu’il croit commencé par S alors que non, ce n’est pas une erreur, c’est juste un manque de connaissances à la base. Par contre si quelqu’un de niveau socio-culturel riche et qu’il se trompe avec des mots qui ne commencent pas par la lettre S, alors là, c’est une erreur, et il faut le noter). Un patient avec un trouble à ce niveau (parkinsonnien ++) met 15 à 30s pour donner le 1er mot. ! - Capacité d’inhibition d’informations non pertinentes ou à des comportements automatiques non adaptés pour la tâche en cours. Exemple : quand on prend la voiture en se dirigeant vers sa route habituelle sans le vouloir dans le cadre d’un processus automatique. Quand on parle avec quelqu’un, c’est la capacité d’inhiber ce qui se passe à coté pour continuer à se concentrer sur ce que dit la personne. ! - Flexibilité mentale : capacité de passer d’un comportement / d’une tâche à une autre (exemple : trail making test). ! - Planification de tâches à accomplir Pour les dysexécutifs, cela peut être vite la catastrophe s’il y a plusieurs informations en même temps à traiter, ils sont perdus (un gâteau, ça peut être catastrophique dans le séquençage). ! - Elaboration de stratégies pour une optimisation du comportement. Capacité à résoudre un problème de la vie. ! - Les capacités de jugement et l’auto-critique Retrouvé souvent notamment dans la critique d’histoire absurde : ils ne voient pas de problème (exemple d’histoire absurde: « on a découvert le cerveau d’un enfant que l’on pense être celui de Christophe Colomb quand il avait 10 ans ». Il y a des gens qui vont répondre : « oui mais peut être et comment on sait que c’est lui ? » ➔ ceci est du jugement d’histoire absurde par certains). Pour l’auto-critique : on peut tous avoir des problèmes d’auto-critique, d’un extrême ou de l’autre, mais ces personnes ont un gros souci dans le jugement de ce qu’ils ont fait (des personnes atteintes d’Alzheimer ont un test de mémoire catastrophique : sur 16 mots, ils en ont répété que 2-3. On leur demande comment s’est passé leur test et ils répondent : « très bien » ➔ le jugement de ce qu’ils ont fait n’est pas terrible). Peut gêner la vie quotidienne par rapport à l’autonomie du patient. ! ➔ L’atteinte des fonctions exécutives peut influer sur les capacités cognitives (langage, apprentissage) et comportementales (inhibé ou désinhibé). ! ! c. Les différents tests • Test de STROOP : inhibition d’un processus automatique ! Il y a 3 planches : d’abord on demande au patient de dire le plus rapidement possible dans le sens de la lecture les couleurs (chronométré sur un temps donné). Puis on passe à la 2ème planche : on lui demande de lire le plus rapidement possible les noms (des couleurs encore une fois) et on chronomètre. 3ème étape : le mot rouge en haut est écrit en bleu, on demande donc de ne pas lire le mot (sachant que c’est un processus devenu automatique) et de dire dans quelle couleur est le mot le plus rapidement possible, sans faire d’erreur. Très difficile car c’est censé inhiber le processus automatique de lecture pour faire quelque chose qui est au-dessus de l’automatique ➔ fonctionnement exécutif ➔ effet stroop (inhiber la lecture du mot au profit de la couleur de l’encre). ! ! ! ! ! ! ! ! ! • Tour de Londres : tâche de résolution de problèmes. ! ! ! ! On a des petite boules avec un état de départ : la boule jaune au milieu et la boule bleu au-dessus de la rouge à droite. On demande au patient d’aller à l’état d’arrivée. ! • B.R.E.F : Batterie Rapide d'Evaluation Frontale C'est un score sur 18 qui permet, s'il est pathologique, de conclure à un syndrome dysexécutif. Mais ce test a du mal à fonctionner avec les créoles pure souche. ! ! ! 4. L'attention Définition : il s’agit des processus permettant de sélectionner et maintenir dans la conscience des informations d’origine externe (environnementale) ou interne (une pensée). Cette sélection est nécessaire, compte-tenu de la limitation de nos ressources cognitives. ! → Il est difficile de traiter 2 informations complexes simultanément sauf : - si l’une des deux tâches est automatisée (comme la conduite : on est en double tache, mais il y en a une qui demande moins de vigilance au fil du temps, donc on chante, on danse en conduisant en même temps car on a les ressources cognitives nécessaires pour traiter d’autres informations. Ce qui n’était pas possible lorsqu’on apprenait à conduire au début mais à un moment donné, cela devient automatique et on peut tout faire en conduisant.) - s’il y a alternance de l’attention d’une tâche à l’autre (shifting). ! Il existe plusieurs formes d’attention et plusieurs modèles selon les auteurs : ! - L’attention « vigilance » : état d’éveil et d’alerte qui nous caractérise lorsque nous sortons du sommeil, L’attention sélective et focalisée : capacité à sélectionner une information parmi plusieurs comme centre de son attention (exemple : discussion croisée en inhibant les bruits parasites pour réussir à - - ! discuter avec une personne), Attention soutenue : capacité de maintenir un certain temps cette sélection, une fois choisie (il faut, une fois que l’on est sur une tâche, être capable de ne pas lâcher et de continuer un certain temps. A un moment, l’attention va chuter, on va avoir besoin d’une pause.) Attention divisée : capacité à traiter simultanément 2 ou plusieurs informations - situation de double tâche. → Les troubles attentionnels prennent de ce fait plusieurs formes (distractibilité, difficultés dans les situations de double tâche…). → Le cortex préfrontal et les régions corticales postérieures sont en jeu (presque toutes les régions : la moindre lésion peut créer ces troubles. Quelque soit la localisation de la lacune, s’ils n’ont rien au niveau neuropsychologique mais se plaignent dans leur vie quotidienne, que ce soit postérieur ou antérieur, généralement c’est attentionnel. C’est quelque chose d’assez diffus qui peut tous nous concerner pour différentes raisons et notamment quand on est très fatigué - capable de bosser très longtemps car examen le lendemain mais on va mettre le dentifrice dans le frigo… eh oui on ne peut pas tout faire !). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
