V. Douleur thoracique - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Sémiologie respiratoire – Pr Jounieaux.
SIGNES FONCTIONNELS
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Toux.
Expectoration.
Hémoptysie.
Dyspnée.
Douleur thoracique.
I. Toux
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Acte réflexe.
Expiration brusque et bruyant, glotte fermé initialement puis ouverte, avec expulsion fort débit
expiratoire.
Par stimulation des mécanorécepteurs situés au niveau de l’arbre trachéo-bronchique ou la
plèvre (X).
Caractères de la toux :
o Toux aigüe < 3 semaines (bronchite, pneumopathie, pleurésie, pneumothorax).
o Toux chronique > 3 semaines (pathologie respiratoire chronique).
o Début « horaire » (inhalation d’un corps étranger : fausse route).
Productivité :
o Toux sèche : sans expectoration (atteinte pleurale, fibrose, etc.).
o Toux grasse (productive) : s’accompagne d’expectorations.
o Aigue : bronchite, pneumopathie.
o Chronique  BPCO ou une dilatation des bronches.
Horaires :
o Matinal (toilette bronchique)  dilatation des bronches, BPCO (plus l’hiver).
o Nocturne  reflux gastro-œsophagien, équivalent asthmatique.
o Diurne (la toux psychogène généralement cesse totalement la nuit mais diagnostic
d’élimination).
Caractères particuliers :
o Toux spasmodique ± sibilances (asthme et hyperréactivité bronchique).
o Toux rauque, aboyante (atteinte laryngée).
o Toux syncopale ou ictus laryngé (trachéomalacie ou BPCO sévère).
o Toux émétisante (coqueluche).
Facteurs déclenchants :
o Changements de positions → atteinte pleurale.
o Décubitus → insuffisance cardiaque gauche, reflux gastro-œsophagien.
o Effort → insuffisance cardiaque gauche, asthme.
o Effort au froid → équivalent asthmatique.
o Expositions allergéniques (pollens, séjours dans des locaux, humides ou riches en
acariens → équivalent asthmatique.
o Travail (avec amélioration durant des vacances) → maladies professionnelles :
o Maladie du poumon de fermier chez un agriculteur.
o Asthme chez un carrossier exposé aux isocyanates.
o Asthme chez un boulanger exposé à la farine.
Actions des médicaments :
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o
o
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Efficacité des β2-mimétiques → équivalent asthmatique.
Efficacité de l'arrêt d'un médicament (exemple toux liée à un inhibiteur de l'enzyme de
conversion de l'angiotensine).
Complications :
o Fractures costales.
o Pneumothorax.
o Pneumomédiastin.
CAT face à une toux aigüe
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Eviter les étiologies infectieuses avec transmission aérienne :
o Viroses pulmonaires (grippe A).
o Tuberculose.
o Coqueluche :
o Masque FFP2 pour les soignants.
o Masque chirurgical pour le patient.
Examen clinique complet avec RG thorax F + PG.
o Toux aigue fébrile : bronchite ou pneumopathies (viroses pulmonaires, tuberculose,
coqueluche, etc.).
o Toux aigue non fébrile ...
CAT face à une toux chronique
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Interrogatoire :
o Tabagisme ? arrêt du tabac est à l’origine d’un arrêt de la toux en 1 mois.
o IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) ? Arrêt d’IEC amène à une disparition de la
toux.
Radiographie thoracique de face et de profil. Anomalie de cette radiographie mène à une
exploration de l’anomalie au minimum par :
o Scanner thoracique.
o Endoscopie bronchique.
Toux chronique du sujet non fumeur, ne prenant pas IEC et avec radiographie thorax normale.
Dans 90% des cas on retrouve les pathologies suivantes :
o Equivalent asthmatique.
o RGO.
o Pathologie sinusienne.
II. Expectoration
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Définition : expulsion au cours d’un effort de toux de sécrétions provenant des voies aériennes
inférieures.
o Symptôme indissociable de celui de la toux.
o Bronchorrhée : volume des expectorations > 100mL/jour.
Attention, pas d’expectoration chez la femme et l’enfant  équivalent séméiologique : toux
grasse.
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Caractère de l’expectoration
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Aigu, dans un contexte fébrile  bronche aigue, pneumopathie.
Chronique  2 étiologies principales :
o BPCO  définition clinique = toux + expectoration muqueuse > 3mois/an durant au
moins 2 années consécutives (+++ chez un patient tabagique).
o Dilatations des bronches  bronchorrhée per-annuelle : expectorations quotidiennes à
prédominance matinales (toilette bronchique matinale).
o Tuberculose pulmonaire (AEG, fièvre vespérale, crachats hémoptoïques).
o Carcinome bronchiolo-alvéolaire.
o Séquelles d’abcès pulmonaire.
Aspect des expectorations  orientation diagnostique
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Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse témoignant d’une hypersécrétion bronchique
(BPCO+++).
Purulente : expectoration verdâtre témoignant de la présence de leucocytes altérés (infections
bactérienne – bronchique ou parenchymateuse – sensibilité de 94% et spécificité de 77%).
Muco-purulente : expectoration jaunâtre compacte (mélange de mucus et de pus).
Sanglante : filets de sang rouge striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) ou
émission de sang pur (hémoptysie) ou sang vieilli noirâtre (infarctus pulmonaire compliquant une
embolie pulmonaire).
Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée. Des expectorations fluides, mousseuses
(rosées dites saumonées) évoquent un œdème pulmonaire (Insuffisance Ventriculaire Gauche).
Perlée : petites perles expectorées à la fin de la crise d’asthme (crachat perlé de Laennec, riches
en éosinophiles).
Moules bronchiques fibrineux ou bouchons muqueux : rencontrés parfois dans l’asthme ou
l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
Bronchectasie et dilatation des bronches (DDB) sont synonymes.
CAT face à une expectoration
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Expectoration aigue purulente en climat fébrile :
o Auscultation (crépitants : pneumopathie aigue).
o Radiographie thorax de face et de profil.
o Examen cytobactériologique des crachats :
o Examen direct : coloration de Gram.
o Culture sur milieux standards.
Expectoration chronique en climat fébrile avec AEG :
o Radiographie thorax.
o Recherche de BAAR :
o Examen direct : coloration de Ziehl.
o Culture sur milieux de Lowenstein.
Expectoration chronique chez tabagiste :
o EFR.
o Radiographie thorax de face et de profil (±scanner thoracique).
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III. Hémoptysie
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Définition : expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires
sous glottiques suit à un effort de toux.
Mécanismes
Dans 95% des cas le saignement provient de la circulation bronchique, systémique à haute
pression.
Toutes les atteintes parenchymateuses pulmonaires  hyper vascularisation systémique
bronchique :
o Dilatations des bronches.
o Cancer bronchique.
o Aspergillome.
Dans 5% des cas le saignement provient de la circulation pulmonaire, à basse pression.
o Cancer bronchique érodant une branche artérielle pulmonaire.
o Anévrysme de Rasmussen (tuberculose).
Abondance
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Minime ou faible abondance (<50cc) :
o Crachats striés de sang.
o Quelques caillots de sang.
o Expectoration rose, saumonée comme dans l’œdème aigu du poumon.
Moyenne abondance (50 à 200cc).
Grave ou massive :
o > 200cc/heure.
o > 500cc/24heures.
Diagnostic différentiel
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Hématémèse :
o Correspond au rejet de sang d’origine digestive par la bouche.
o Non lors d’un effort de toux mais à l’occasion d’un effort de vomissement.
o Prodromes : nausée ou plénitude digestive.
o Sang est non aéré, plutôt noir (origine veineuse) parfois mêlé à des débits alimentaires.
o Méléna peut être noté...
Epistaxis :
o Correspond à un saignement provenant des fosses nasales.
o Sang rouge vif, s’écoulant par le nez, peut s’écouler le long de la paroi postérieure du
pharynx et peut être inhalée.
Gingivorragie.
Signes d’accompagnement de l’hémoptysie
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Hémoptysie est la face visible de l’hémorragie intra-bronchique…
Hémoptysie minime : pas de retentissement clinique.
Hémoptysie moyenne :
o Prodrome : grésillement laryngé, chaleur rétrosternale.
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o Goût métallique dans la bouche.
o Pâleur, angoisse, sueurs, tachycardie avec Part normale.
Hémoptysie massive :
o Installation brutale, parfois annoncé par épisodes moins abondants.
o 1) Signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle,
marbrures, tachycardie.
o 2) Signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos, encombrement
bronchique.
o Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du
pronostic vital.
On ne sait pas comment une hémoptysie va évoluer : toutes hémoptysies nécessitent une
hospitalisation et un bilan.
CAT face à une hémoptysie (++QE)
1.
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4.
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Hospitalisation systématique.
Evaluation de la tolérance respiratoire et hémodynamique (critères de gravités).
NFS + coagulation + bilan pré-transfusionnel : groupe rhésus, RAI en urgence.
Localisation du saignement :
o RG thorax (granité post-hémoptoïques).
o Scanner thoracique avec injection produit de contraste.
o Endoscopie bronchique (permet geste local : instillation sérum glacé ou sérum
adrénaliné).
Hémoptysie massive ou modérée ne répondant au traitement médical : embolisation artérielle
bronchique (par voie artérielle fémorale). On occlut ainsi l’artère bronchique pour stopper
l’hémoptysie.
IV. Dyspnée
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Définition : perception anormale et désagréable de la respiration, gêne respiratoire.
Signe fonctionnel subjectif, terminologie variée : essoufflement, souffle court, couplé, blocage,
oppression, mal à respirer, etc.
Motif de consultation majeur.
Rechercher des signes de gravités :
o Toujours rechercher signes détresse respiratoire aigüe.
o Toujours évaluer le retentissement hémodynamique.
Anomalie de respiration
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Respiration se mesure sur 30 secondes au moins. Ne pas préciser au patient qu’on mesure sa
fréquence respiratoire.
Normale : 12 à 16 cycles/min.
Apnée : arrêt respiratoire > 10secondes.
Hypopnée : diminution du volume courant mais avec fréquence respiratoire normale.
Bradypnée : <10 cycles /min (exemple : asthme).
Tachypnée : > 20cycle/min. Polypnée si respiration superficielle avec volume courant réduit.
Orthopnée : dyspnée en décubitus dorsal complet. (++QE)
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o
o
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Se quantifie en nombre d’oreillers. « Avec combien d’oreillers dormez vous ? »
Améliorée par position assise.
Traduit l’insuffisance cardiaque gauche, stase au niveau pulmonaire responsable de la
dyspnée. En position allongée, le retour du sang veineux au cœur est amélioré.
Permet de différencié les dyspnées d’origine cardiaque et d’origine pulmonaire.
Platypnée : dyspnée aggravée par la position assise.
o Améliorée par le décubitus dorsal.
o Traduit un shunt droit-gauche.
Evaluation : échelle de Sadoul
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Stade 0 : absence de dyspnée.
Stade 1 : dyspnée à l’exercice (montée de 2 étages).
Stade 2 : dyspnée en montant 1 étage.
Stade 3 : dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d’un accompagnateur.
Stade 4 : dyspnée en marchant à son propre rythme avec arrêts fréquents.
Stade 5 : dyspnée pour les gestes élémentaires (habillage, rasage, etc.).
Correspondance avec l’échelle NYHA :
o Stade 1 : pas de dyspnée (stade 1 et 2 de Sadoul).
o Stade 2 : effort moyen (stade 3 de Sadoul).
o Stade 3 : effort modéré (stade 4 de Sadoul).
o Stade 4 : effort léger (stade 5 de Sadoul).
Echelle visuelle analogique
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On donne au patient une barre de 10 cm et on lui demande de se placé entre dyspnée maximale
et pas du tout de dyspnée.
Le patient n’a pas la règle, le médecin mesure après le pointage du patient.
Types de dyspnée et orientation diagnostique
Dyspnée aigüe
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Non bruyante :
o Pneumothorax.
o Embolie pulmonaire.
o OAP (+ orthopnée).
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Cornage (dyspnée aiguë avec un bruit inspiratoire) :
o Inhalation corps étranger.
o Tumeur larynx ou trachée extra-thoracique.
o Laryngite, œdème Quincke, etc.
ATTENTION : a différencié avec l’asthme qui lui est à l’origine d’un bruit expiratoire.
C’est un bruit inspiratoire donc c’est un obstacle extra-thoracique.
Wheezing :
o Sifflement localisé expiratoire.
o Tumeur/sténose trachée intra-thoracique.
Bradypnée expiratoire sibilante :
o Asthme.
o Exacerbation BPCO
Dyspnée chronique
Anémie : pas d’anomalie respiratoire.
Troubles ventilatoires obstructifs :
o BPCO.
o Asthme sévère.
Troubles ventilatoires restrictifs :
o Cyphoscoliose.
o Myopathies.
o Maladies neurologiques.
Troubles de la diffusion :
o Pneumopathies infiltratives diffuses.
o Hypertension artérielle pulmonaire.
Dyspnée chronique et BPCO
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Dyspnée :
o Critère du BODE index.
o Différent du VEMS. La dyspnée est mal corrélée au VEMS.
o Différent du niveau d’oxygénation.
o Corrélée aux capacités musculaires.
En termes de dyspnée : mieux vaut avoir un gros quadriceps et un petit VEMS, qu’un petit
quadriceps et un gros VEMS.
Spirale de la dyspnée dans la BPCO :
o Maladie respiratoire.
o Dyspnée (part respiratoire).
o Sédentarité.
o Déconditionnement + myopathie.
o Aggravation dyspnée (part musculaire).
V. Douleur thoracique
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Douleur thoracique aigüe  recherche en priorité les urgences vitales :
o Syndrome coronarien aigu.
o Embolie pulmonaire.
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o Péricardite.
o Plus rarement : pneumothorax ou dissection aortique.
Motif : le plus fréquent de visite aux urgences (5% des passages).
Mécanismes :
o Au niveau de l’appareil respiratoire, seule la plèvre peut être responsable de douleur
(embolie pulmonaire et pneumothorax). La plèvre est richement innervé tandis que le
parenchyme pulmonaire n’est pas innervé.
o Le plus souvent origine médiastinale ou projection d’une douleur provenant d’un organe
extra-thoracique.
Principales causes et localisations des douleurs thoraciques
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Douleurs latéro-thoraciques, causes respiratoires :
o Poumons.
o Plèvre.
o Côtes.
o Nerfs intercostaux.
Pour différencier les douleurs pleurales et pariétales, on palpe la paroi thoracique. Si elle est
d’origine pariétale, la douleur est réveillée à la palpation.
Douleurs projetées au niveau des apex :
o Causes digestives basses : foie, pancréas, colon, estomac, rate.
o Causes digestives hautes : œsophages.
Douleurs retro-sternales, causes vasculaires :
o Aorte.
o Myocarde.
o Péricarde.
Types de douleur thoracique et orientation diagnostique
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Douleur thoracique + signes respiratoires :
o Fièvre + foyer de crépitants localisés = pneumonie.
o Silence auscultatoire + abolition VV + matité = pleurésie.
o Douleur horaire + silence auscultatoire + abolition VV + tympanisme = pneumothorax.
Douleur thoracique + signes cardiaques :
o Souffle insuffisance aortique + abolition pouls + différence pression artérielle entre les
deux bras = dissection de l’aorte.
o Douleur à l’effort irradiant dans le bras, la mâchoire = Syndrome coronarien aigu.
Douleur thoracique de type pariétale :
o Reproduction de la douleur à la compression thoracique : fracture costale.
Douleur thoracique + signes cutanés :
o Eruption de vésicules le long d’un espace intercostal = zona.
Douleur thoracique horaire, violente + examen clinique normal = embolie pulmonaire.
Recherche de signes de gravités
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Toujours recherche signes de détresse respiratoire aigüe :
o Polypnée.
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o Cyanose.
Toujours évaluer le retentissement hémodynamique :
o Tachycardie.
o Hypotension artérielle.
o Sueurs malaise.
o Syncope.
Douleur thoracique aiguë avec signes de gravité :
o Syndrome coronarien aigu.
o Pneumothorax compressif.
o Embolie pulmonaire massive.
o Péricardite avec tamponnade.
o Dissection aortique.
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