V. Douleur thoracique - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Sémiologie respiratoire – Pr Jounieaux.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
SIGNES FONCTIONNELS
- Toux.
- Expectoration.
- Hémoptysie.
- Dyspnée.
- Douleur thoracique.
I. Toux
- Acte réflexe.
- Expiration brusque et bruyant, glotte fermé initialement puis ouverte, avec expulsion fort débit
expiratoire.
- Par stimulation des mécanorécepteurs situés au niveau de l’arbre trachéo-bronchique ou la
plèvre (X).
- Caractères de la toux :
o Toux aigüe < 3 semaines (bronchite, pneumopathie, pleurésie, pneumothorax).
o Toux chronique > 3 semaines (pathologie respiratoire chronique).
o Début « horaire » (inhalation d’un corps étranger : fausse route).
- Productivité :
o Toux sèche : sans expectoration (atteinte pleurale, fibrose, etc.).
o Toux grasse (productive) : s’accompagne d’expectorations.
o Aigue : bronchite, pneumopathie.
o Chronique  BPCO ou une dilatation des bronches.
- Horaires :
o Matinal (toilette bronchique)  dilatation des bronches, BPCO (plus l’hiver).
o Nocturne  reflux gastro-œsophagien, équivalent asthmatique.
o Diurne (la toux psychogène généralement cesse totalement la nuit mais diagnostic
d’élimination).
- Caractères particuliers :
o Toux spasmodique ± sibilances (asthme et hyperréactivité bronchique).
o Toux rauque, aboyante (atteinte laryngée).
o Toux syncopale ou ictus laryngé (trachéomalacie ou BPCO sévère).
o Toux émétisante (coqueluche).
- Facteurs déclenchants :
o Changements de positions → atteinte pleurale.
o Décubitus → insuffisance cardiaque gauche, reflux gastro-œsophagien.
o Effort → insuffisance cardiaque gauche, asthme.
o Effort au froid → équivalent asthmatique.
o Expositions allergéniques (pollens, séjours dans des locaux, humides ou riches en
acariens → équivalent asthmatique.
o Travail (avec amélioration durant des vacances) → maladies professionnelles :
o Maladie du poumon de fermier chez un agriculteur.
o Asthme chez un carrossier exposé aux isocyanates.
o Asthme chez un boulanger exposé à la farine.
- Actions des médicaments :

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o Efficacité des β2-mimétiques → équivalent asthmatique.
o Efficacité de l'arrêt d'un médicament (exemple toux liée à un inhibiteur de l'enzyme de
conversion de l'angiotensine).
- Complications :
o Fractures costales.
o Pneumothorax.
o Pneumomédiastin.
CAT face à une toux aigüe
- Eviter les étiologies infectieuses avec transmission aérienne :
o Viroses pulmonaires (grippe A).
o Tuberculose.
o Coqueluche :
o Masque FFP2 pour les soignants.
o Masque chirurgical pour le patient.
- Examen clinique complet avec RG thorax F + PG.
o Toux aigue fébrile : bronchite ou pneumopathies (viroses pulmonaires, tuberculose,
coqueluche, etc.).
o Toux aigue non fébrile ...
CAT face à une toux chronique
- Interrogatoire :
o Tabagisme ? arrêt du tabac est à l’origine d’un arrêt de la toux en 1 mois.
o IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) ? Arrêt d’IEC amène à une disparition de la
toux.
- Radiographie thoracique de face et de profil. Anomalie de cette radiographie mène à une
exploration de l’anomalie au minimum par :
o Scanner thoracique.
o Endoscopie bronchique.
- Toux chronique du sujet non fumeur, ne prenant pas IEC et avec radiographie thorax normale.
Dans 90% des cas on retrouve les pathologies suivantes :
o Equivalent asthmatique.
o RGO.
o Pathologie sinusienne.
II. Expectoration
- Définition : expulsion au cours d’un effort de toux de sécrétions provenant des voies aériennes
inférieures.
o Symptôme indissociable de celui de la toux.
o Bronchorrhée : volume des expectorations > 100mL/jour.
- Attention, pas d’expectoration chez la femme et l’enfant  équivalent séméiologique : toux
grasse.

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Caractère de l’expectoration
- Aigu, dans un contexte fébrile  bronche aigue, pneumopathie.
- Chronique  2 étiologies principales :
o BPCO  définition clinique = toux + expectoration muqueuse > 3mois/an durant au
moins 2 années consécutives (+++ chez un patient tabagique).
o Dilatations des bronches  bronchorrhée per-annuelle : expectorations quotidiennes à
prédominance matinales (toilette bronchique matinale).
o Tuberculose pulmonaire (AEG, fièvre vespérale, crachats hémoptoïques).
o Carcinome bronchiolo-alvéolaire.
o Séquelles d’abcès pulmonaire.
Aspect des expectorations  orientation diagnostique
- Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse témoignant d’une hypersécrétion bronchique
(BPCO+++).
- Purulente : expectoration verdâtre témoignant de la présence de leucocytes altérés (infections
bactérienne – bronchique ou parenchymateuse – sensibilité de 94% et spécificité de 77%).
- Muco-purulente : expectoration jaunâtre compacte (mélange de mucus et de pus).
- Sanglante : filets de sang rouge striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) ou
émission de sang pur (hémoptysie) ou sang vieilli noirâtre (infarctus pulmonaire compliquant une
embolie pulmonaire).
- Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée. Des expectorations fluides, mousseuses
(rosées dites saumonées) évoquent un œdème pulmonaire (Insuffisance Ventriculaire Gauche).
- Perlée : petites perles expectorées à la fin de la crise d’asthme (crachat perlé de Laennec, riches
en éosinophiles).
- Moules bronchiques fibrineux ou bouchons muqueux : rencontrés parfois dans l’asthme ou
l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
- Bronchectasie et dilatation des bronches (DDB) sont synonymes.
CAT face à une expectoration
- Expectoration aigue purulente en climat fébrile :
o Auscultation (crépitants : pneumopathie aigue).
o Radiographie thorax de face et de profil.
o Examen cytobactériologique des crachats :
o Examen direct : coloration de Gram.
o Culture sur milieux standards.
- Expectoration chronique en climat fébrile avec AEG :
o Radiographie thorax.
o Recherche de BAAR :
o Examen direct : coloration de Ziehl.
o Culture sur milieux de Lowenstein.
- Expectoration chronique chez tabagiste :
o EFR.
o Radiographie thorax de face et de profil (±scanner thoracique).

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III. Hémoptysie
- Définition : expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires
sous glottiques suit à un effort de toux.
Mécanismes
- Dans 95% des cas le saignement provient de la circulation bronchique, systémique à haute
pression.
Toutes les atteintes parenchymateuses pulmonaires  hyper vascularisation systémique
bronchique :
o Dilatations des bronches.
o Cancer bronchique.
o Aspergillome.
- Dans 5% des cas le saignement provient de la circulation pulmonaire, à basse pression.
o Cancer bronchique érodant une branche artérielle pulmonaire.
o Anévrysme de Rasmussen (tuberculose).
Abondance
- Minime ou faible abondance (<50cc) :
o Crachats striés de sang.
o Quelques caillots de sang.
o Expectoration rose, saumonée comme dans l’œdème aigu du poumon.
- Moyenne abondance (50 à 200cc).
- Grave ou massive :
o > 200cc/heure.
o > 500cc/24heures.
Diagnostic différentiel
- Hématémèse :
o Correspond au rejet de sang d’origine digestive par la bouche.
o Non lors d’un effort de toux mais à l’occasion d’un effort de vomissement.
o Prodromes : nausée ou plénitude digestive.
o Sang est non aéré, plutôt noir (origine veineuse) parfois mêlé à des débits alimentaires.
o Méléna peut être noté...
- Epistaxis :
o Correspond à un saignement provenant des fosses nasales.
o Sang rouge vif, s’écoulant par le nez, peut s’écouler le long de la paroi postérieure du
pharynx et peut être inhalée.
- Gingivorragie.
Signes d’accompagnement de l’hémoptysie
- Hémoptysie est la face visible de l’hémorragie intra-bronchique…
- Hémoptysie minime : pas de retentissement clinique.
- Hémoptysie moyenne :
o Prodrome : grésillement laryngé, chaleur rétrosternale.

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o Goût métallique dans la bouche.
o Pâleur, angoisse, sueurs, tachycardie avec Part normale.
- Hémoptysie massive :
o Installation brutale, parfois annoncé par épisodes moins abondants.
o 1) Signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle,
marbrures, tachycardie.
o 2) Signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos, encombrement
bronchique.
o Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du
pronostic vital.
- On ne sait pas comment une hémoptysie va évoluer : toutes hémoptysies nécessitent une
hospitalisation et un bilan.
CAT face à une hémoptysie (++QE)
1. Hospitalisation systématique.
2. Evaluation de la tolérance respiratoire et hémodynamique (critères de gravités).
3. NFS + coagulation + bilan pré-transfusionnel : groupe rhésus, RAI en urgence.
4. Localisation du saignement :
o RG thorax (granité post-hémoptoïques).
o Scanner thoracique avec injection produit de contraste.
o Endoscopie bronchique (permet geste local : instillation sérum glacé ou sérum
adrénaliné).
- Hémoptysie massive ou modérée ne répondant au traitement médical : embolisation artérielle
bronchique (par voie artérielle fémorale). On occlut ainsi l’artère bronchique pour stopper
l’hémoptysie.
IV. Dyspnée
- Définition : perception anormale et désagréable de la respiration, gêne respiratoire.
- Signe fonctionnel subjectif, terminologie variée : essoufflement, souffle court, couplé, blocage,
oppression, mal à respirer, etc.
- Motif de consultation majeur.
- Rechercher des signes de gravités :
o Toujours rechercher signes détresse respiratoire aigüe.
o Toujours évaluer le retentissement hémodynamique.
Anomalie de respiration
- Respiration se mesure sur 30 secondes au moins. Ne pas préciser au patient qu’on mesure sa
fréquence respiratoire.
- Normale : 12 à 16 cycles/min.
- Apnée : arrêt respiratoire > 10secondes.
- Hypopnée : diminution du volume courant mais avec fréquence respiratoire normale.
- Bradypnée : <10 cycles /min (exemple : asthme).
- Tachypnée : > 20cycle/min. Polypnée si respiration superficielle avec volume courant réduit.
- Orthopnée : dyspnée en décubitus dorsal complet. (++QE)