
malade, de l’existence d’un entourage facilitant, de ses préférences pouvant venir de
tentatives antérieures de sevrage et de l’existence d’une alcoolodépendance physique
(antécédent de delirium tremens, de convulsion généralisée, tremblements matinaux calmés
par l’ingestion d’alcool, sueurs profuses…) qui impose une courte hospitalisation. Que le
sevrage soit réalisé en ambulatoire ou en institution, un réseau de prise en charge, dont le
médecin traitant est le pivot, peut comprendre un alcoologue, un centre de cure ambulatoire
en alcoologie (CCAA, anciennement CHAA), un centre de cure et de post cure, une assistante
sociale, un groupe d’anciens buveurs, un psychothérapeute, le médecin du travail … Si les
patients ne sont pas forcément les mêmes, le taux de réussite à un an est identique quels que
soient la structure ou le médecin intervenants.
Les traitements médicamenteux peuvent accompagner la prise en charge de ces malades.
Trois molécules sont spécifiques de l’alcoolodépendance :
le disulfiram, peu utilisé maintenant du fait de ces effets secondaires et dont
l’efficacité en terme de sevrage à un an n’est pas significativement différente du placebo
l’acamprosate dont l’AMM actuelle est « médicament indiqué dans le maintien de
l’abstinence chez le patient alcoolodépendant. Il doit être associé à la prise en charge
psychologique»
la naltrexone, dont l’AMM est « traitement de soutien dans le maintien de l’abstinence
chez les patients alcoolodépendants
Les traitements psychotropes, essentiellement les benzodiazépines, trouvent une place en
début de sevrage, à côté des indispensables vitamines B1 et B6 malheureusement non
remboursées par l’assurance maladie.
Le tabac
En France, classiquement, la consommation de tabac aboutit à 60 000 décès par an. Aux
horizons de 2020, l’OMS prévoit que la bronchopneumopathie chronique obstructive passe de
la 5° à la 3° cause de mortalité dans les pays développés. La consommation quotidienne de
tabac –qui diminue nettement avec l’âge – touche 33% des hommes et 26% des femmes.
Contrairement à l’alcool pour lequel il est admis une consommation non dangereuse, la
consommation de tabac est, quelle que soit la dose, considérée comme néfaste. Ceci est du au
très grand pouvoir toxicomanogène de la nicotine.
Le repérage du patient fumeur est aisé : la déclaration et la quantification spontanée ou la
demande très systématique du médecin. Partant du principe qu’il n’existe pas de « fumeur
heureux », l’attitude à adopter face à un fumeur est simple : lui conseiller d’arrêter (3). Ce
conseil sera répété aussi souvent que nécessaire, jusqu’à ce que le désir d’arrêter se fasse jour
chez le patient. Cette méthode, dites de l’intervention brève, a fait preuve de son efficacité
(arrêt du tabac pendant au moins un an) auprès de 2% des patients fumeurs.
La période précédant un éventuel sevrage peut être mise à profit pour réfléchir aux modalités
« techniques » de celui ci. Les préférences émises par le patient, issues des ses sevrages
précédents ou de l’observation de son entourage doivent être prises en compte car elles sont
parties intégrantes de la réussite et du maintien du sevrage. Le sevrage tabagique est un
domaine dans lequel a fleuri de nombreuses techniques de prises en charge, dont très peu ont
fait la preuve de leur efficacité. Le rôle de conseiller du médecin est là primordial pour éviter
des déconvenues psychologiques et financières.
Seules 2 méthodes de sevrages ont montré une efficacité supérieure au placebo :
- les médicaments, accompagnés d’un soutien psychologique qu’il vienne du médecin ou de
l’entourage du fumeur. Deux types de médicaments existent : soit la substitution nicotinique
orale ou transcutanée en vente libre en pharmacie, soit le bupropion délivré sur ordonnance.
- les thérapies comportementales individuelles ou en groupe.
Deux objections fréquemment émises par les fumeurs doivent être prévenues par le médecin :