File - L2 Bichat 2012-2013

UE7 : Hormono –reproduction
Pr PJ Guillausseau
Le 14/12/12 de 8h30 à 10h30
De Moliner Océane
El washahy Laura
COURS N°27
Sémiologie des glucocorticoïdes
Le prof a beaucoup lu les diapos, sans forcément tout expliquer. Bien
évidemment nous avons quand même remis l’intégralité des données du
diaporama.
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PLAN :
I. Anatomie des surrénales
1. Anatomie
2. Histologie
II. Physiologie des glucocorticoïdes
1. Biosynthèse
2. Régulation
3. Effets du cortisol
a) Effets métaboliques
b) Effets sur le système immunitaire
c) Effets sur la pression artérielle et le métabolisme
hydrosodé
III. Hypercortisolisme
1. Signes cliniques
a) Signes cliniques vu à l’inspection
b) Examen clinique
2. Signes biologiques cliniques
a) Sémiologie biologique
b) Sémiologie hormonale
3. Etiologie
IV. Insuffisance corticosurrénale
1. Chronique
2. Aiguë
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I.
Anatomie des surrénales
1. Anatomie
Les 2 glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des reins.
Ce sont des glandes aplaties, en forme de virgule, de 4,5 cm de long sur 3
cm de large et 1 cm d’épaisseur.
Ce sont des petites glandes qui pèsent 8 grammes chacune.
Elles sont constituées de 2 parties:
 Au centre
= Médullaire ou médullosurrénale
 En périphérie
= Le Cortex ou corticosurrénale
2. Histologie
La corticosurrénale (en périphérie) comprend 3 zones distinctes (de
l’extérieur vers l’intérieur):
La zone Glomérulée : petits glomérules qui secrètent des hormones
minéralocorticoïdes (ex : l’aldostérone)
La zone Fasciculée : qui secrète des hormones glucocorticoïdes (ex : le
cortisol) (celle qui nous intéresse aujourd’hui)
La zone Réticulée : qui secrète des hormones androgènes (ex : la
DéHydroAndrogène (DHA) et la sulfate DHA)
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II. Physiologie des glucocorticoïdes
1.
Biosynthèse
Le cortisol est le principal glucocorticoïde, il est sécrété par la zone
fasciculée du cortex surrénal.
Étape limitante de sa synthèse : c’est la conversion mitochondriale du
cholestérol en prégnénolone sous l’action du cytochrome P450scc
Le gène responsable de cette protéine (cytochrome P450scc) est le gène
CYP11A exprimé dans les tissus qui synthétisent les stéroïdes (cortex
surrénal, testicules, ovaires et placenta)
Synthèse des hormones stéroïdiennes :
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Le Cholestérol est transformé en prégnénolone dans la mitochondrie.
Le prégnénolone est l’intermédiaire des 3 voies de synthèse des hormones
stéroïdes dans les 3 différentes zones (Glomérulée, fasciculée, réticulée)
du cortex surrénal.
On a donc 3 voies de synthèse dans les glandes possédant l’équipement
enzymatique nécessaire : (voir schéma ci-dessus)
Dans la zone Glomérulée
Prégnénolone  progestérone  11 désoxycorticostérone 
corticostérone  aldostérone
Dans la zone fasciculée
Prégnénolone  17 hydroxyprégnénolone  17 hydroxyprogestérone  11
désoxycorticol  cortisol
Dans la zone réticulée + ovaires/testicules (enzymes hors de la
surrénales)
Prégnénolone  17 hydroxyprégnénolone  DHEA (déhydroépiandrogene)
 androsténédione  testostérone  dihydrotestostérone OU
œstradiol
2.
Régulation
Il existe une double régulation de la synthèse de cortisol:
 Au niveau du cortex cérébral et de l’hypothalamus :
L’hypothalamus secrète 2 peptides CRH et AVP (arginine vasopressine) : ce
sont des neuropeptides qui stimulent la sécrétion d’ACTH.
Donc possibilité de réguler la synthèse de CRH et AVP par
rétrocontrôle des glucocorticoïdes sur l’hypothalamus
 Au niveau hypophysaire :
ACTH circule par voie sanguine : se fixe sur son récepteur spécifique et
augmente la transcription des gènes de synthèse du cortisol ainsi que
la captation du cholestérol. En cas de stimulation chronique l’ACTH
entraine une hypertrophie surrénale (augmentation de la croissance
cellulaire) et une hyperplasie (augmentation de la synthèse) Donc
possibilité de réguler la synthèse d’ACTH par rétrocontrôle des
glucocorticoïdes sur l’hypophyse
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Il existe 3 mécanismes de contrôle neuroendocrinien
Le rythme circadien
La Concentration plasmatique d’ACTH est maximale au réveil (à 8h) et
diminue progressivement dans la journée avec un minimum à 00h.
Si on cherche une sécrétion exagérer de cortisol : il faut prélever à minuit car
c’est là où la concentration est censée être la plus basse.
Réponse au stress
Lors d’un stress il y a sécrétion de cortisol augmenté.
Rétrocontrôle négatif du cortisol sur ACTH
3.
Effets du cortisol
Les surrénales sont des petites glandes mais ont des effets entrainant des
modifications considérables biologiques et morphologiques
a) Effets métaboliques
 Métabolisme du glucose:  glycémie
Le cortisol est une hormone de stress ; donc sa finalité est de mettre à
disposition un substrat énergétique (glucose) disponible immédiatement et
en quantité suffisante en situation d’urgence.
On a besoin d’énergie, il faut donc « apporter l’essence dans la machine »
pour répondre au stress.
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Pour cela il y a production de glucose par le foie (glycogène => glucose), et
par des substrats non glucidiques (aa)
Production hépatique de glucose
Néoglucogenèse
Donc quand le cortisol  , le glucose 


 Métabolisme protidique: +++
 Catabolisme protidique (peau, muscle, tissus conjonctifs…)
 Synthèse protéique hépatique
 Métabolisme lipidique:  lipolyse:
Au début d’une activité ou d’un stress on brule le glucose pour faire de
l’énergie. A long terme, après épuisement du stock glucidique, on va
dégrader les lipides (d’où une augmentation des AG et des lipoprotéines)
afin de les utiliser pour produire de l’énergie (Béta oxydation) ; il y a alors
une modification de la répartition corporelle des graisses
 AG et lipoprotéines
b) Effets sur le système immunitaire
 Effets immunosuppresseurs:
Le cortisol entraine une
- diminution des polynucléaires neutrophiles sur le site de l’inflammation
(Par logique avec le reste du cours, on a compris que c’est une
diminution dans les tissus mais une augmentation des PNN circulants par
démargination )
- Inhibition de l’activation des lymphocytes B
- diminution synthèse des cytokines médiatrices de l’inflammation
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 Modifications du trafic des cellules immunocompétentes
 Une lymphopénie (les lymphocytes vont être redistribués dans la rate,
les ganglions et la moelle osseuse)
 Une augmentation des GB : « Granulocytose » (par démargination)
Un patient qui a des PNN diminués et des LB diminués on se pose la
question si ils sont réellement diminués ou si il y a un problème de
margination (ils restent collés a la paroi des vaisseaux) ; pour vérifier on
injecte des corticoïdes qui permettent la démargination (décollement aux
parois vaisseaux)
c) Effets sur la pression artérielle et le métabolisme
hydrosodé
 Une augmentation de l’Angiotensinogène :
Potentialise les effets vasopresseurs de l’angiotensine II et des
catécholamines
 Effet minéralocorticoïdes : très important +++
- Rétention de Na+ et d’eau
- Perte K+
L’augmentation de cortisol entraine une augmentation de
l’Angiotensinogène qui active l’angiotensine II ce qui va faire augmenter
les minéralocorticoïdes tel que l’aldostérone qui va avoir comme effets :
perte des K+ , rétention d’eau et de Na+
Le tout va avoir pour effet une  pression artérielle qui entraine des
modifications cliniques
 Soit un excès de cortisol (hypercortisolisme) =syndrome de cushing ou
 Une Insuffisance surrénale (c’est l’inverse perte de l’eau, perte du sel,
et garde du potassium)
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III .Hypercortisolisme
1. Signes cliniques
a) Signes cliniques vu à l’inspection
Caractéristiques:
Il n’y a pas de spécificité, mais un regroupement de nombreux signes ;
Les signes résultent principalement de l’effet catabolique du cortisol sur les
différents tissus
 Prise pondérale
 Répartition anormale des graisses +++
 Amyotrophie des racines (protéines dégradées)
 Anomalies morphologiques
Les anomalies morphologiques sont diagnostiquées à l’inspection : le
malade doit être examiné nu, en prenant son temps (très important)
Le malade a un aspect dit « cushingoïde » (syndrome de cushing)
Il y a une redistribution facio-tronculaire des graisses +++ vu à
l’INSPECTION
Le schéma ci-dessous représente l’intégralité des signes de redistribution
facio tronculaire qu’on le peut voir dans l’hypercortisolisme ;
Nous avons re-noté les signes en dessous du schéma
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Visage arrondi, érythrosique , hypertrophie des boules de
Bichat
Bosse de bison (fat pad sur le schéma)
Obésité abdominale ou androïde ( rapport taille/hanches)
Amyotrophie des racines des membres, difficultés à la
marche
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Vergetures (disparition des protéines des fibres élastiques, ça se
rompt)
 larges, pourpres ++ (pas les blanches que les femmes ont
quand leurs peau craque à cause des effet yoyo du poids)
 siégeant aux flancs et à la racine des membres
 orientées horizontalement
 plutôt radiaires dans les régions mammaires et périombilicales
Atrophie cutanée
Si on pince la peau : finesse de la peau au dos de la main,
(à la différence des obèses)
Atrophie sous-cutanée
Lenteur à la cicatrisation
Fragilité capillaire: ecchymoses au moindre choc
Peau du visage: érythrosique, congestive, varicosités et
télangiectasies (liées à l’atrophie de l’épiderme)
Signes d’hyperandrogénie: acné, hirsutisme, alopécie (=, chute
des cheveux)
Sensibilité aux infections notamment mycosiques (cutané,
buccales, linguales)
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b) Examen clinique
 HTA (hypernatrémie, rétention d’eau et de NA+)
 Troubles rhumatologiques :
La perte des protéines entraine une baisse de l’ossification
(fragilité)
 Ostéopénie, Ostéoporose (tassements vertébraux, fractures de
fatigue)
 Ostéonécrose aseptique de hanche : (La hanche se détruit en
absence de protéine)
 Troubles gonadiques :
 Spanioménorrhée ou aménorrhée secondaire (femme)
 Baisse de la libido et atrophie testiculaire (homme)
 Troubles psychiatriques :
 Très variables, irritabilité, anxiété , insomnie, syndrome
dépressif….
 Atteintes oculaires :
 Cataracte sous-scapulaire postérieure, glaucome
Il y a toute une série de manifestations cliniques liée aux effets
tissulaires propres des glucocorticoïdes.
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2. Signes biologiques :
a) Sémiologie biologique
Hyperglycémie (Intolérance au glucose, diabète) +++
Hypokaliémie (alcalose métabolique dû aux échanges ions H+ /
K+) +++
 triglycérides, baisse du HDLc (puisque consommé pour faire du
prégnénolone  cortisol)
NFS: hyperleucocytose à PNN circulants et lymphopénie
Hypercalciurie (dégradation des os)
b)
Sémiologie hormonale
Perte du rythme circadien +++ (augmentation de la synthèse de
cortisol plasmatique ou salivaire à minuit)
 cortisol plasmatique
 cortisol libre urinaire dans les urines de 24 h (Fraction Libre
Urinaire : FLU) +++
Absence de freinage +++ (il y a une sécrétion anormal d’ACTH et
de cortisol donc même si on veut freiner ce n’est pas possible)
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3. Etiologies
Causes du syndrome de cushing : hypercortisolisme
chronique
 Iatrogène : prise de corticoïdes ++++
L’hypercortisolisme peut être seulement dû à une prise de
corticoïdes (ex : asthme maladie inflammatoire)
(Hypothèse à éliminer a l’interrogatoire)
 Adénome hypophysaire = maladie de Cushing (70%)
Pour savoir si le patient est atteint de la maladie de cushing
On prescrit un IRM de l’hypophyse pour trouver la tumeur
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L’hypophyse se trouve dans la selle turcique , la boule grise audessus de la flèche est un adénome hypophysaire : on note un
abaissement de la paroi sphénoïdale ; L’acte chirurgical est peu
invasif, par le nez, en aspirant la tumeur.
 Tumeurs surrénales  ACTH bas
o Adénome bénin (10%)
o Corticosurrénale (10%)
o Hyperplasie des surrénales (rare)
 Sécrétion néoplasique : Cancer sécrétant de l’ACTH (10%)
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IV. Insuffisance corticosurrénale
1.
Insuffisance surrénale lente (chronique)
Ensemble des signes et symptômes liés au déficit en hormones
corticosurrénales :
 Déficit en Cortisol : asthénie, amaigrissement
 Déficit en Aldostérone : hypovolémie (hypotension),
hyponatrémie, hyperkaliémie
 Déficit en Androgènes : asthénie
Il existe une forme chronique, d’installation progressive et
insidieuse (ISL) de l’insuffisance corticosurrénale c’est la
Maladie d’ADDISON :
a) Signes cliniques
 Asthénie majeure, avec fatigabilité progressive dans la
journée, réparée par le repos ; asthénie psychique (envie
de rien) et sexuelle
(les malades atteints sont en forme le matin, et se
« dégrade » en fin de matinée : le repos est réparateur =
asthénie organique)
 Mélanodermie
- pigmentation brun sale, donnant un aspect bronzé
- prédominant aux zones découvertes, aux zones de frottement,
aux mamelons, aux plis de flexion (ex : paumes des mains), aux
cicatrices
- tâches ardoisées muqueuses (palais, face interne des joues,
gencives)
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 Hypotension artérielle, surtout en orthostatisme
Il y a une perte d’eau et de sel, donc diminution de la pression,
chute de points lors du levé orthostatique
 Anorexie, responsable de l’amaigrissement
 Douleurs abdominales, nausées, vomissements (leur
aggravation fait craindre une insuffisance surrénale aiguë)
 Plus rarement (comme pour l’hypercortisolisme)
- impuissance, aménorrhée
- arthralgies, myalgies
b) Signes biologiques
 Hyperkaliémie (rétention K+)
 Hyponatrémie  réserve alcaline (acidose métabolique)
Diagnostic hormonal
- On prélève à 8h car c’est là où la concentration est censée être la plus
élevée (donc si anomalie on le voir direct)
- Le cortisol est bas Non stimulé par ACTH de synthèse car
mutation sur les corticosurrénales donc pas de reconnaissance
de l’ACTH
- Le cortisol stimule l’hypophyse d’où une  ACTH endogène
mais le cortisol reste bas car pas de fixation sur la
corticosurrénale (mélanodermie)
Absence de rétrocontrôle négatif
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2.
Insuffisance surrénale aigue
Complication grave menaçant le pronostic vital
a) Signes Cliniques
 Etat de choc, avec hypotension, tachycardie
 Asthénie majeure, confinant à l’adynamie, prostration
 Déshydratation extracellulaire (hypotension, perte de poids, pli
cutané)
 Troubles digestifs (pouvant faire conclure à tort à une urgence
abdominale attention !)
- Anorexie
- Nausées et vomissements
- Douleurs abdominales
b) Signes Biologiques
 Hyperkaliémie, natrémie basse avec natriurèse conservée,
acidose métabolique (spécifique de l’hypercortisolisme)
 Hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle (non
spécifique)
 Cortisol = 0
Joyeux noël et Bonne année à tous !
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