texte introduction E..

Epuration Extra Rénale –EER- en Réanimation au CHRA
L’EER, modalité de substitution de l’insuffisance rénale vise à corriger et
maintenir l’équilibre acido basique, ionique et volémique ; à éliminer les déchets
toxiques ; à assurer le support nutritionnel, tout en préservant la récupération
rénale lors d’une Insuffisance Rénale Aiguë.
Régulièrement appliquée dans le service, nous réalisons environ 250 séances / an,
nos pratiques diffèrent de nombre de services de réanimation en raison de
l’utilisation préférentielle d’une machine -Fresenius 5008- conçue pour la
réinjection On Line dans l’EER de l’Insuffisance Rénale Chronique et alimentée en
eau osmosée ultra pure disponible dans toutes les chambres du service.
Ce choix technologique repose sur la possibilité de réaliser tous les modes d’EER
avec une seule machine, de sécuriser au maximum l’EER, de diminuer la charge de
travail infirmier et de nettement diminuer les coûts de traitement.
Afin de sécuriser l’ensemble du dispositif –anticoagulation régionale au citrate et
panne d’eau osmosée- un appareil d’hémodiafiltration de réanimation Fresenius
MultiFiltrate est aussi disponible. Il sert de plus à réaliser les échanges
plasmatiques.
Initier l’EER peut se faire dans différentes situations, impossibles à détailler ici,
mais les principales indications sont, dans le contexte de l’IRA :
en urgence une hyperkaliémie réfractaire au traitement médical,
une acidose métabolique non contrôlée,
une hyperhydratation compliquée d’œdème pulmonaire et/ou cérébral et
en urgence différée, une élévation rapide des chiffres d’urée (> 30
mmol/l) et de créatinine (> 400 µmol/l).
Dans le service nous réalisons également une EER en mode HVHF dans les chocs
septiques graves, indépendamment des chiffres d’urée et de créatinine, si le
patient reste anurique ou avec une instabilité hémodynamique.
Enfin les patients insuffisants rénaux chroniques dialysés doivent aussi être
épurés quand ils séjournent en réanimation, les modalités peuvent alors être
différentes de l’EER dans l’IRA.
Une fois la décision médicale prise de réaliser l’EER il faut s’assurer d’un abord
vasculaire adapté, choisir le type de machine à utiliser, prescrire la séance
d’EER, assurer le branchement et surveiller le malade et la machine pendant la
séance.
L’abord vasculaire du dialysé chronique doit être choisi si il est fonctionnel :

- le cathéter de Canaud en respectant les indications du service de dialyse
- la fistule artério veineuse peut être ponctionnée par une infirmière
expérimentée ou du service de dialyse ; en cas d’impossibilité préférer
mettre en place un cathéter temporaire.
- Toujours penser à surveiller la fistule « thrill » entre les séances et à
préserver un membre supérieur de toute ponction si le malade peut
évoluer vers l’IRC.
L’abord vasculaire dans l’IRA doit permettre un débit sanguin adapté à la
modalité d’EER choisie, compatible avec une durée d’utilisation d’environ 15 jours,
minimiser les risques liés à la ponction, minimiser les risques d’infection. Cet
abord est à réserver exclusivement à l’EER.
Le choix du type de machine se porte préférentiellement sur la Fresenius 5008
sauf :
- si elle est déjà utilisée pour un autre patient,
- si le traitement d’eau n’est pas en fonction (voyants lumineux rouges à
proximité des portes de la salle de concertation),
- si la modalité d’anticoagulation régionale au citrate est retenue.
La prescription de l’EER respecte les mêmes règles que toute autre
prescription : on doit s’assurer de la pertinence de l’indication, de son adéquation
à la situation clinique, de la dose à administrer, de la concordance entre
prescription et réalisation, de son efficacité, de son innocuité et dépister les
effets secondaires du traitement.
Plusieurs « portes d’entrée » peuvent être utilisées pour prescrire une EER, on
peut les reprendre sous forme d’interrogation :
- quel est le degré d’urgence à débuter l’EER ?
- dois je utiliser une méthode séquentielle ou continue ?
- puis je anticoaguler le patient ?
- dois je utiliser du diffusif ou du convectif ?
- quelle dose d’épuration doit être choisie ?
- et comment régler la machine quand j’ai répondu à ces questions ?
Quel est le degré d’urgence à débuter l’EER ?