L`hémofiltration en réanimation - Euro
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EPU, Oran 21 avril 2013 L Muller MD, PhD CHU Nîmes Hémofiltration en réanimation Les fondamentaux en 2013 Insuffisance rénale en réanimation : un facteur indépendant de mortalité Van Berendoncks et al CJASN 2010 Insuffisance rénale aigue : un facteur indépendant de mortalité Bihorac et al Ann Surg 2009 INSUFFISANCE RENALE OLIGOANURIQUE EN REANIMATION : un facteur indépendant de mortalité REIN + CHOC REIN + RESPI REIN REIN + NEURO REIN+COAG 0 10 20 30 40 50 60 70 Mortalité (%) De Mendonça et al Intensive Care Med 2000 Insuffisance rénale aigue en réanimation : une question hémodynamique - 1006 patients de réanimation en IRA - 54 unités -23 pays -20 % des IRA sont dialysées Uchino et al Intensive Care Medicine 2007 Cartin-Cerba Intensive Care Med 2009 IRA : risque de dialyse chronique Risque de dialyse définitive = 5 à 20 % des patients Lautrette et al Réanimation 2011 Epuration extra rénale et IRA : aggravation du pronostic ? n = 1303 Elseviers et al Critical Care 2010 EER en réanimation La gravité tue, pas l’épuration extra rénale !! Bagshaw et al J Crit Care 2012 EER en réanimation 1. Quand commencer ? Indications classiques de l’EER en réanimation R.Bellomo; C.Ronco Intensive Care Med (1999) 1. Oliguria (urine output < 200 ml/12 hours) 2. Anuria (urine output < 50 ml/12 hours) 3. Severe acidemia (pH < 7.1) due to metabolic acidosis 4. Azotemia ([urea] > 30 mmol/l) 5. Hyperkalemia ([K +] > 6.5 mmol/l or rapidly rising [K +]) 6. Suspected uremic organ involvement (pericarditis/encephalopathy / neuropathy/myopathy) 7. Severe dysnatremia ([Na +] > 160 or < 115 mmol/l) 8. Malignant Hyperthermia, Heat stroke (core temperature > 39.5C) 9. Clinically significant organ edema (especially lung) 10. Drug overdose with dialysable toxin 11. Coagulopathy requiring large amounts of blood products in patient at risk of pulmonary edema/ARDS 1 critère : EER envisageable 2 critères : EER en urgence Epuration extra rénale : … précoce ou tardive ? Facteurs indépendants de mortalité de l’IRA : •EER Tardive : > 5 jours • Créatinine > 300 mcmol/l Bagshaw et al J Crit Care 2008 EER en réanimation …Quand ? Enquête de pratique – 11 réanimations Canadiennes • Créatinine au branchement 322 mcmol/l (221 – 432) • Délai de branchement : 1 jour (0 – 2) Bagshaw et al Can J Anaesth 2012 Nouvelles définitions de l’insuffisance rénale aigue : Prise en compte de la cinétique de la gravité Deux définitions : une de trop ? Diminution brutale (< 48 heures) de la fonction rénale définie par : RRT > 3 months Singbartl, Kellum. Kidney Int 2012 Classification RIFLE : pronostic en réanimation Cartin-Ceba et al Intensive Care Med 2009 Diagnostic précoce de dysfonction rénale : …Scores RIFLE et AKIN = mieux que la créatinine Urée créatinine RIFLE AKIN Koyner et al Chest 2012 Indications de l’EER en réanimation En dehors de l’OAP anurique, de l’hyperkaliémie, des intoxications dialysables et de l’encéphalopathie urémique : EER si : score AKIN 2 / 3 ou I /F de RIFLE ⇒décision à prendre dans les 12 à 24 heures ! ⇒Toujours éliminer une cause curable d’IRA avant de brancher une EER : Choc non équilibré, IRA onstructive EER en réanimation 2. Hémodialyse intermittente ou hémofiltration continue ? EER en réanimation : Quels sont les modes d’épuration utilisés en pratique ? - 1260 patients de réanimation en IRA - 54 unités - 23 pays Uchino et al JAMA 2005 Epuration continue ou intermittente ? Pronostic - mortalité Vinsonneau et al Lancet 2006 Epuration continue ou intermittente ? Pronostic – récupération rénale - 2202 patients - 86 % continu - 15 % intermittent - Mortalité = identique - Plus d’IRC terminale si intermittent Bell et al Intensive care Med 2007 Epuration continue ou intermittente ? Le continu est plus stable… et plus simple ! Bellomo R, Ronco C Intensive Care Medicine 1999 EER en réanimation : Les méthodes continues sont plus simples ! Schortgen. Réanimation 2003 Indications de l’EER en réanimation Continu ou intermittent, un faux débat ? KDIGO practice guidelines 2012 EER en réanimation : L’hémofiltration plus chère que la dialyse intermittente ! … mais s’adresse à une population plus grave ! De Smedt et al Nephrol Dial Transplant 2012 Hémofiltration en réanimation 3. Comment ça marche? EER en réanimation : Quels sont les modes d’épuration CONTINUS utilisés en pratique ? Hémofiltration et hémodiafiltration sont les plus utilisés Friedrich et al Crit Care 2012 Rein artificiel : capillaire Ions H20 Membrane SANG Ultrafiltrat +/- dialysat Hémofiltration en réanimation : facile… 300 ml/h « Néanderthalien », mais génial : hémofiltration artério veineuse Pression filtre Pompe sang Pression d’entrée Pompe effluent « Artère » patient Héparine Sac recueil Effluent Filtre : rein Pré dilution Substitution Post dilution « Veine » patient Pression de retour Circuit d’hémofiltration Détecteur AIR Clamp Prédilution EER en réanimation : Hémofiltration veno veineuse continue (CVVH) Postdilution UF Pression filtre Pompe sang Pression d’entrée Pompe effluent « Artère » patient Héparine Sac recueil Effluent Filtre : rein Substitution Pompe dialysât « Veine » patient Dialysât Pression de retour Détecteur AIR Clamp Circuit d’hémodiafiltration = hémofiltration + dialyse Hémofiltre Pression hydrostatique Hématocrite Entrée Sortie Pression oncotique Évolution des pressions hydrostatique et oncotique au long d'un hémofiltre. La pression hydrostatique (P) s'épuise progressivement par perte de charge alors que la pression oncotique (π) s'accroît du fait de l'hémoconcentration. Le point de croisement des deux doit être évité. Coagulation précoce des filtres : « l’effet boudin » Fraction de filtration = débit UF / débit sang = perte d’eau sanguine = Coefficient « d’assèchement » du sang dans le filtre = doit rester < 25 % Hématocrite d’entrée = 30 % Hématocrite sortie = 70 % => « boudin » Intérêt de l’hémodiafiltration ? Le principal intérêt de l’hémodiafiltration est de diminuer la dose de convection, donc la fraction de filtration (avis personnel) Ceci préserve la durée de vie du filtre (avis personnel) Ceci est surtout utile quend le cathéter est peu performant (pression d’entrée basse) (avis personnel) Le cathéter : le meilleur anticoagulant du circuit… …90 % des coagulations de filtre sont des problèmes de cathéter ! Coagulation précoce des filtres et cathéters : Importance du débit sang réel Quand le cathéter « tète » la paroi, la pression d’entrée devient très négative : < 150 mmHg Dans ce cas, le débit sanguin affiché sur la machine n’est plus assuré, mais aucune alarme ne le signale La fraction de filtration est alors très élevée > 30 – 50 % et le filtre coagule en quelques minutes Catheter juxtaposé : l arme absolue en réanimation ? Cathéter double lumière haut-débit 13 French; 15,20 ou 25 cm de long Coagulation précoce des filtres : importance du débit sang réel Baldwin et al Intensive Care Medicine 2004 Cathéters d’EER aigue : non tunnélisés, jug ou fémoral, pas se SC KDIGO practice guidelines 2012 Lipcsey et al J Crit Care 2013 EER en réanimation polyvalente 4. Dose d’hémofiltration Concept de dose d’EER en réanimation …The « Ronco study » Ronco et al Lancet 2000 Concept de dose d’EER en réanimation …The « Ronco study » 45 mL/Kg/h 35 mL/Kg/h* 20 mL/Kg/h Ronco et al Lancet 2000 Dose d’hémofiltration : 35 ml/Kg / h trop important ? 2 études récents supportent que 20 – 25 ml /Kg/h suffisent… Palewsky ARF trial netw et al NEJM 2008 Bellomo RENAL et al NEJM 2009 … mais avec 90 % de temps passé sous EER ! DONC en pratique : prescrire 30-35 ml/Kg/h pour avoir 20-25 !!! Dose d’hémofiltration : 30 ml/Kg / h est la cible correcte en pratique Prowle et al Crit Care 2011 Dose d’hémofiltration : en pratique • 30 ml /Kg/h c’est quoi ? • C’est soit 30 ml/Kg / heure de soustraction d’eau plasmatique par heure (2 l / h environ) = hémofiltration pure • Ou 15 ml/Kg/h d’hémofiltration + 15 ml/Kg/h de dialyse = hémodiafiltration • Cette dose n’a rien à voir avec la perte hydrique horaire qui est un paramètre réglé à part Dose d’hémofiltration : ne pas confondre UF et perte horaire • 30 ml /Kg/h sur patient de 70 Kg/h • Perte horaire de 2100 ml d’eau plasmatique • Le risque = hypovolémie létale ! • Donc la machine compense (restitution, compensation) par une réinjection intra vasculaire. • Exemples : • On veut faire perdre 200 ml/h : il suffit de ne réinjecter que 1900 ml/H • On ne veut pas dépléter le patient : réinjection de 2100 ml/h EER en réanimation polyvalente 5. Quel soluté ? Composition d’une poche idéale Substitution et dialysat : tout dans la même poche, près à l’emploi, sans manipulation = limite les erreurs + du glucose si hypoglycémies, mais risque infectieux = Plutôt IV Si on utilise des poches sans potassium et sans phosphore… Il faut être bon en calcul mental = risque d’erreurs !!! 1 g KCl = 13 mmol 2g = 26 mmol 2g / 10 l = 2,6 mmol/l 1g / 5 l 1,25g / 5 l 1,33g / 5l 1,5 g / 5 l = 2,6 mmol/l = 3,2 mmol/l = 3,4 mmol/l = 3,9 mmol/l EER en réanimation polyvalente 6. Sevrage de l’EER Indications de sevrage de l’EER en réanimation R.Bellomo; C.Ronco Intensive Care Med (1999) 25: 781±789 Discontinuation of continuous renal replacement therapy: A post hoc analysis of a prospective multicenter observational study S Uchino et al. Crit Care Med 2009; 37:2576 –2582 0.845 0.671 Courbe ROC predictivité du sevrage en dialyse selon la diurèse avec [0.671 (0.585– 0.750)] et sans diurétiques [0.845 (0.799–0.883)]. Urine output of 436 mL/day for patients without diuretics and of 2330 mL for those with diuretics had the highest accuracy. EER en réanimation polyvalente 7. Quel anticoagulant ? Anticoagulation : héparine ou HBPM ? - 1006 patients de réanimation en IRA - 54 unités - 23 pays Saignements sous héparine non fractionnée : 10/428 (2,3 %) Saignements sous HBPM : 5/44 (11,4 %) p = 0,0083 Uchino et al Intensive Care Medicine 2007 Anti coagulation par le citrate : l’avenir ? KDIGO practice guidelines 2012 Pression filtre Pompe sang Pression d’entrée Pompe effluent « Artère » patient CITRATE Sac recueil Effluent Filtre : rein Substitution Pompe dialysât « Veine » patient Pression de retour Dialysât Détecteur AIR Clamp CALCIUM Circuit d’hémodiafiltration anticoagulé au citrate Anti coagulation par le citrate : l’avenir ? Durée de vie du filtre (heures) 70 60 p < 00007 50 40 30 20 10 0 1 Héparine Moins de transfusion pour anémie 2 Citrate Monchi et al Intensive care medicine 2004 Anti coagulation par le citrate : l’avenir ? Oudemans-van Straaten et al Critical Care medicine 2009 EER en réanimation polyvalente 8. Etablir des protocoles de service et s’y tenir ! CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES UNITE DE REANIMATION CHIRURGICALE Surveillance d’épuration extra rénale (Pour PRISMA - Hospal®) Etiquette patient Mode d’épuration : CVVHDF Date : Prescriptions médicales HEURE debit sang (ml/h) INFIRMIER(E) : MEDECIN : debit reinj (ml/h) debit dialysat (ml/h) Feuille N° : Surveillance infirmière Prélèv Patient (ml/h) Anticoag Total réinj (ml) Dialysat utilisé (ml) Effluent (ml) Liquide Pélevé Patient (ml) Pression Entrée (mmHg) Pression Filtre (mmHg) Pression Retour (mmHg) Pression TM (mmHg) Fraction filtration (%) EER en réanimation polyvalente 9. La machine compte t’elle? Epuration extra rénale en réanimation : « the machine story » 1990 Epuration extra rénale en réanimation : « the machine story » 1994 Une révolution : les balances automatiques = Gestion automatique des entrées et des sorties Choix de la machine : une affaire de gout ? 2013 : le « top 3 » ?? Fresenius « Multifiltrate » Hospal –Gambro « Prismafelx » Baxter « Aquarius » EER en réanimation : Pas de branchement sans évaluation hémodynamique Traitement médical efficace : remplissage, amines TTT méd inefficace = EER nécessaire EER précoce EER tardive KDIGO practice guidelines 2012 Insuffisance rénale en réanimation : Avant de brancher, toujours s’assurer que : • Il n’y a pas de cause obstructive +++ • La volémie est normalisée (croiser les index statiques et dynamiques) • Le débit cardiaque est normalisé = 2.5 à 4 l/mim/m2 • Le niveau de PAM est suffisant (HTA +++) (Doppler rénal ???) = 65-75 mmHg • Arrêter de remplir lorsque les pressions de remplissage sont élevées ou que le débit cardiaque n’augmente plus sous remplissage • LA SURCHARGE EST AUSSI DELETERE QUE L’HYPOVOLEMIE Excès de volume et insuffisance rénale aigue : aggravation !! Insuffisance rénale aigue avec dialyse Surcharge = > 10 % du poids de référence => surmortalité Insuffisance rénale aigue sans dialyse Bouchard et al Kidney Int 2009 Insuffisance rénale aigue : seul intérêt des diurétiques = diminuer la prise d’œdème lorsque la diurèse est conservée KDIGO practice guidelines 2012 EER en réanimation …10 commandements ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Débuter I ou F de RIFLE, ou AKIN 2 ou 3 Monitorage hypo et hypervolémie permanent, avant et après Eliminer une cause OBSTRUCTIVE avant de brancher 30 mL/Kg/h, en CVVH ou CVVHDF, au moins 16 h par jour Aucune indication de débits supérieurs, même si sepsis Cathéter lumières distales, canon de fusil, pression entrée > - 150 mmHg en fémoral ou jugulaire 7. Fraction de filtration : 15 – 25% 8. Héparine NF en général 9. Proto 10. Citrate = Si héparine non nécessaire Equipe entrainée biologie immédiatement disponible Biomarqueurs et insuffisance rénale aigue …caractéristiques du biomarqueur idéal • Ajoute un plus à l’examen clinique et aux marqueurs traditionnels • Non invasif, répétable • Résultats rapides, sensibles et spécifiques • Valeur seuil permettant de différencier IRA / non IRA • Distinguer IRA rénale / pré renale • Distinguer IRA aigue / Chronique • Spécifique d’IRA même en présence de défaillances multi organes • Corrélé à la sévérité • Estimer le début de l’agression rénale • Faciliter la décision thérapeutique • Estimer le pronostic Ostermann et al Crit Care 2012 Insuffisance rénale aigue en réanimation 2. Prise en charge… Insuffisance rénale aigue en réanimation 4. Les différents circuits, les différentes techniques… Epuration extra rénale en réanimation : « the machine story » « Néanderthalien », mais génial : hémofiltration artério veineuse EER en réanimation : hémofiltration Prédilution Postdilution UF EER en réanimation : hémodialyse UF + Dialysat EER en réanimation : hémodiafiltration Postdilution Dialysat UF + Dialysat UF EER en réanimation : hémodiafiltration EER en réanimation : membranes • Membranes classiques de dialyse : cellulose, peu perméables et non biocompatibles • Membranes d’hémofiltration : haute perméabilité, biocompatibilité et adsorbance : polyacrylonitrile, polysulfone, polyamide. • Surface : Classique : 1 m2 Haut débit : 2 m2 Moindre mortalité avec les membranes biocompatibles dans l’insuffisance rénale aiguë Schiff et al Lancet 1994 Hakim et al NEJM 1994 Différences entre les membranes biocompatibles ? EER continue en réanimation : membranes Uchino et al Intensive Care Med 2007 Anticoagulation du circuit : fraction de filtration FF < 20 – 25 % Arrêter le traitement (seule la pompe sang tourne) pendant les mobilisation (toilette ++) Lors des mobilisations : le cathéter devient positionnel, le débit s’effondre, la FF monte mais la machine de l’indique pas Epuration continue ou intermittente ? Méta analyse portant sur 15 études contrôlées 1550 patients inclus Pas de différence de mortalité Pression artérielle plus élevée si continu CONCLUSIONS: • In patients who are haemodynamically stable, the RRT modality does not appear to influence important patient outcomes, and therefore the preference for CRRT over IRRT in such patients does not appear justified in the light of available evidence. • CRRT was shown to achieve better haemodynamic parameters such as MAP. Babindranath et al, Cochrane Database Syst Review 2007 HEMOFILTRATION ou HEMODIAFILTRATION ? • Privilégier la diffusion si urgence métabolique • Si débit d’UF = 40 ml/Kg/h : transfert diffusif devient inutile => Hemofiltration seule Continu ou intermittent : en résumé KDIGO practice guidelines 2012 EER : quelle limite à la perte de poids horaire ? Perte 1000 ml/h HypoTA = 25 % Perte 400 ml/h Hypo TA = 5 % Schiffl et al N Engl J Med 2002 La meilleure technique = celle que l’on maitrise !!! EER EN REANIMATION : CONCLUSION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES UNITE DE REANIMATION CHIRURGICALE Surveillance d’épuration extra rénale (Pour PRISMA - Hospal®) Etiquette patient Date : Mode d’épuration : CVVHDF Feuille N° : • Garder urée < 20 • Protocoles de service +++ • Haut débit : pour quels malades ? Prescriptions médicales HEURE debit sang (ml/h) INFIRMIER(E) : MEDECIN : debit reinj (ml/h) debit dialysat (ml/h) Surveillance infirmière Prélèv Patient (ml/h) Anticoag Total réinj (ml) Dialysat utilisé (ml) Effluent (ml) Liquide Pélevé Patient (ml) Pression Entrée (mmHg) Pression Filtre (mmHg) Pression Retour (mmHg) Pression TM (mmHg) @ Pression (mmHg) Cas clinique N°1… Patiente de 40 ans, sans antécédents, IRA obstructive sur néoplasie Non reprise de diurèse après néphrostomie, anurique depuis 14 heures au moins Urée = 17 mmol/l, créatinine = 180 mcmol/l, K+ = 5.5 mmol/l sans ano ECG PAM = 70 sous noradrénaline 0,3 mcg/Kg/min PVC = 16 mmHg, delta PP = 4 %, Index cardiaque = 5 l/min/m2 Que faites vous ? Cas clinique N°2… Patient de 64 ans, HTA, diabète, IEC, diurétiques, ADO Choc septique sur pneumopathie Urée = 27 mmol/l, créatinine = 500 mcmol/l, potassium = 3,8 mmol/l PAM = 65 sous noradrénaline 2,3 mcg/Kg/min, très instable PVC = 20 mmHg, delta PP = 8 % Que faites vous ? Cas clinique N°3… Patient de 34 ans, Choc septique sur pneumopathie Urée = 17 mmol/l, créatinine = 140 mcmol/l, potassium = 4,5 mmol/l PAM = 70 sous noradrénaline 4 mcg/Kg/min, très instable PVC = 10 mmHg, delta PP = 10 % Anurique = durée ?? Que faites vous ? INSUFFISANCE RENALE EN REANIMATION : GENERALITES • Mortalité : 60 % • 50 % des patients requièrent une EER • Définition : Créatinine > 300 mmmol/l Diurèse < 500 ml/j ou 180 ml/8h Augm Créatinine 100 % si IRC De Mendonça et al Intensive Care Med 2000 Insuffisance rénale aigue : plus grave chez les patients sains de maladie rénale RESULTS: A total of 54 patients with ESRD and 54 patients with AKI were eligible for the study and were well matched. In general, clinical characteristics were similar. Nonetheless, comorbidities were more frequent in patients with ESRD, and patients with AKI more frequently required mechanical ventilation. ICU (43% versus 20%, P = 0.023) and hospital (50% versus 24%, P = 0.010) mortality rates were higher in patients with AKI. In addition, patients with AKI experienced longer ICU and hospitals stays. The SAPS II score had a regular ability in discriminating survivors and non-survivors, and tended to underestimate mortality in patients with AKI and overestimate in patients with ESRD. When all patients were evaluated, older age [OR = 1.05 (95% CI, 1.01-1.09)], poor chronic health status [OR = 3.90(1.19-12.82)] and number of associated organ failures [OR = 4.44(1.97-10.00)] were the main independent predictors of mortality. After adjusting for those covariates, ESRD was still associated with a lower probability of death [OR = 0.17 (0.06-0.050)]. CONCLUSIONS: ESRD patients with lifethreatening complications had significantly better outcome than AKI patients.
