Quelles stratégies pour l`épuration extra rénale chez le patient instable
publicité
Quelle stratégie pour
l’épuration extra-rénale chez le
patient instable ?
Nathalie Plichard (IDE)
Service de Réanimation Polyvalente
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Introduction
{
{
{
Défaillance multi viscérale
Majoration de l’instabilité
hémodynamique
Développement des techniques
d’EER: continues et discontinues
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Hémodialyse intermittente
{
AVANTAGES:
z
z
z
z
z
Épuration rapide des
petites molécules
Faible besoin en
anticoagulant
Mobilité du patient
Faible coût du
traitement
Disponibilité des
machines
{
INCONVENIENTS
z
z
z
z
z
z
Tolérance hémodynamique
Gestion volémique sur de
courtes périodes
Quantité de sang mobilisé
au branchement
importante
Variation rapide de
l’osmolarité
Sécurité microbiologique
de l’eau
Formation du personnel
Hémofiltration continue
{
AVANTAGES:
z
z
z
z
z
z
z
Bonne tolérance
hémodynamique
Contrôle métabolique
continu et adaptable
Faible variation
d’osmolarité
Gestion volémique
continue
Épuration des
molécules de taille
moyenne
Liquide stérile et
apyrogène
Entretien simple de la
machine
{
INCONVENIENTS:
z
z
z
z
z
z
z
Immobilisation des
patients
Anticoagulation
Coût du traitement
Stockage des
consommables
Indisponibilité de la
machine
Charge en soins
infirmiers
Formation du
personnel
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Définition du patient instable
{
Pas de définition consensuelle
Instabilité hémodynamique : inotropes IV et/ou
BCPIA nécessaire pour maintenir une tension
artérielle > 80 et/ou un index cardiaque > 1,8
(Définition Cardiothoracic Surgery Society)
Objectifs pour la prise en charge hémodynamique du
choc septique:
Pression systolique> 90mmHg
Ou PAM > 65mmHg
{
Avant branchement d’une EER:
{
{
{
{
- impératif: restaurer une pression artérielle stable
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Choix de la technique (1)
Recommandations de la SRLF (1997)
{
z
z
z
z
z
z
z
EVALUATION CLINIQUES
ET BIOLOGIQUES
Hyperkaliémie
Insuffisance rénale aigue et
isolée
Hypothermie
OAP anurique
Insuffisance ventriculaire
gauche
Insuffisance rénale aigue
+/- défaillance
Stabilité hémodynamique
{
TRAITEMENT ADAPTE
¾
EER intermittente
¾
EER continue
¾
EER intermittente
Choix de la technique (2)
Recommandations de la SRLF (1997)
{
z
z
z
z
z
z
z
EVALUATION CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE
Stabilité hémodynamique
Sevrage inotropes et
ventilation
Reprise partielle de diurèse
Anurie prolongée
Hypercatabolisme
Insuffisance rénale aigue +
défaillances
Instabilité hémodynamique
{
TRAITEMENT
ADAPTE
¾
EER intermittente
¾
EER continue
Actuellement
{
Intérêt de la « dose » de traitement:
Hémofiltration: Ultrafiltration de 35mL/kg/h
Ronco Lancet 2000
z Hémodialyse: Kt/V >1.2 soit EER quotidienne
Schiffl NEJM 2002
z
{
Pas d’évidence de la supériorité d’une
technique par rapport à l’autre
Etude Hémofiltration continue versus Hémodialyse
intermittente: Hémodiafe
Vinsonneau Lancet 2006
z
o Grâce à une stratégie d’optimisation, les 2
techniques peuvent être mises en œuvre chez
un patient « instable »
Choix de la technique chez le
patient instable
{
{
{
{
{
Les recommandations de la SRLF
Les besoins du patient
Disponibilité de la machine
Formation des infirmières
Gestion des stocks
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Concentration en urée
Hypotension au branchement
Mouvement
d’eau
Secteur Interstitiel
Compartiment
Plasmatique
Dialysat
Optimisation hémodynamique
de l’hémodialyse
1.
Mouvement
d’eau
2.
Concentration en urée
3.
Secteur Interstitiel
Compartiment
Plasmatique
Dialysat
4.
5.
6.
7.
Schortgen, AJRCCM 2000
8.
Circuit plein
Na = 150
Tampon Bicarbonate
[Ca2+]D élevée
T = 35°C
UF adaptée
Faible débit sang
Faible débit dialysat
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Surveillance du patient
{
{
{
{
{
{
Etat clinique du patient
Fréquence cardiaque
Pression artérielle
Glycémie capillaire
Température corporelle
Saturation
Surveillance du patient
Surveillance des paramètres de la
machine
{
Paramètres:
- débit pompe à sang
{
Variations :
z
150 à 500 mL/min
- pression ligne veineuse
z
+50 à +150mmHg
- pression ligne artérielle
z
-50 à –150mmHg
- pression transmembranaire (PTM) z +100 à +350mmHg
- pression effluent
z +50 à –150mmHg
{
Prismaflex (Hémofiltration):
- Débit de réinjection
z
- Pré Pompe à Sang (rinçage)
z
- Effluent
z
0 à 8000mL/h
0 à 2000mL/h (<débit
sang)
0 à 10000mL/h
Surveillance des paramètres de la
machine
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Conduite à tenir devant une
hypotension (algorythme)
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe
à sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe
à sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe à
sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de l’hypotension
artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe à
sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe à
sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe
à sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de l’hypotension
artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe à
sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe
à sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Persistance de
l’hypotension artérielle
Remplissage vasculaire
Diminuer le débit de la pompe
à sang
Efficace
ou catécholamines selon le
patient
Normalisation de la
pression artérielle
Augmenter le débit de la
pompe à sang
Inefficace
Diminuer la déplétion et/ou
augmenter le temps d’EER
Inefficace
Envisager la restitution et
l’arrêt de l’EER
Efficace
Poursuivre l’EER
Augmentation progressive
de la déplétion
Plan de l’exposé
{
{
{
{
{
{
{
{
Introduction
Avantages et inconvénients de chaque
technique
Définition du patient instable
Choix de la technique
Réglage des paramètres
Surveillance du patient/ de la machine
Conduite à tenir lors d’hypotension
Conclusion
Conclusion
{
{
{
{
{
Technique à risque
Formation de l’ensemble du
personnel soignant
Protocole de soins et de surveillance
Pas de consensus sur la meilleure
technique
Choix par rapport au patient,
impératifs locaux, et maîtrise de la
technique par l’équipe soignante
