bilan du cancer rectal

BILAN DU CANCER RECTAL
L BEDENNE
Cours intensif de cancérologie digestive
ALGER 6-5-2009
THESAURUS NATIONAL DE
CANCEROLOGIE DIGESTIVE 2009
(tncd.org)
Explorations pré-thérapeutiques :
 TR : distance, mobilité, circonférence
 Rectoscopie : distance précise/MA, localisation
et extension circonférentielle
 Scanner (ou écho-RxP) : métastases (± TEP)
 EER : distance avec plan des releveurs, stade T
(++ peu évolués), stade N (± ponction)
 IRM : ++ grosses tumeurs, distance avec fascia
recti, atteinte du sphincter
 Coloscopie : lésions synchrones
OBJECTIFS
Diagnostic des petites tumeurs T1-2 N0
opérables d’emblée
 Diagnostic des tumeurs nécessitant un
traitement préopératoire (T3-4 ou N+)

 Evaluer les chances de résécabilité R0
avant et après ttt néo adjuvant
 Réévaluer la possibilité de conservation
anale/rectale après ttt néoadjuvant
Evolution du bilan
préthérapeutique
–Toucher rectal < EER
–Scanner < EER
• Questions :
- IRM ou EER pour le stade T et N ?
- IRM ou EER pour évaluer le mésorectum ?
Classification uTN
T1 : Tumeur limitée à la muqueuse et à la sousmuqueuse
T2 : Tumeur atteignant la musculeuse sans la
dépasser
T3 : Tumeur atteignant la graisse péri-rectale
T4 : Atteinte d’un organe pelvien
N0 ou N1 (ADP avec caractères EE de malignité)
Classification uTN
m/sm
sm
mp
s
T1
T2
T3
uT2
uT3
Précision diagnostique EE rectale
• Pariétale :
précision globale de 75 %
surstaging (7-23%) > sous-staging (2-17%)
moins bonne pour tiers inférieur et après RT
• Discrimination T2-T3 :
1997 : 10% sous évaluation de T3 en T2
(8/90)
Solomon Dis Colon Rectum 1993; Sailer Dis Colon Rectum 1997; Lindmark
Radiology 1997
Précision diagnostique EE rectale
• Atteinte ganglionnaire :
précision diagnostique 70 % (63-84%)
• Améliorée par expérience :
>30 examens/an - 58% → 90 % en 3 ans
• Définition : rond, hypoéchogène, diamètre > 5
mm… mais ≥ 20% N+ < 5 mm
Marusch Endoscopy 2002;34:385-90; Carmody Dis Colon Rectum
2000;43:193-7; Orrom Dis Colon Rectum 1990;33:863-8
Performances diagnostiques IRM / Pièces opératoires
Blomqvist Acta Radiol 1997 ; Blomqvist Eur Radiol 2000 ; Gagliardi
Arch Surg 2002 ; Beets-Tan Lancet 2001; Beets-Tan Radiology 2004
Exactitude : 65 - 86 %
Scanner : 73 % ; métaanalyse 78 études
(Kwok Int J Colorectal Dis 2000)
-Concordance inter observateurs médiocre : exactitude 67% et 83%
- Dépend du stade : VPP 56/35% T2 , 70/80% T3, 100% T4
(Beets-Tan Lancet 2001)
pT2 NO !
Exactitude : 39 – 95 % (Beets-Tan Radiology 2004)
Limites : Critères morphologiques insuffisants (taille, contours)
Gde taille : diag.différentiel ADP infl./ métastatiques
Petite taille : micrométastases
Taille des adénopathies et
envahissement
normal (white bars) and malignant (gray bars)
nodes according to diameter
IRM : 42 pts (22N+) - 281 ganglions (60 +) Brown G Radiology 2003
- Identifier le fascia recti
- Evaluer la plus courte distance entre tumeur et fascia
Beets-Tan RG Lancet 2001
Marge latérale de résection-tumeur
et taux de récidive loco-régionale :
2002 : population Norvège 93-97
686 pts Exérèse Totale Mésorectum
Anapath :
– 65 marges ≤1mm  22% RLR
– 621 marges >1mm  5% RLR
Wibe Br J Surg 2002
IRM : certitude marge >1 mm en anapath
si marge latérale mesurée ≥ 5 mm
Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction
of Tumor-free Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001;357:497-504
IRM : limites latérales 0 mm
Anapath : invasion fascia recti
Beets-Tan RG, Beets G. Radiology 2004 ; 232 : 335-346
• Performances diagnostiques IRM
– Beets-Tan RGH et al.Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of
tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001, 357 : 497
• 29 patients marge > 10 mm (anapath)
• 2 observateurs :
– Observateur 1 : MLR correcte 28 patients
– Observateur 2 : MLR correcte 27 patients
– Branagan G et al. Can Magnetic Resonance Imaging predict circumferential
margins and TNM stage in rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2004 ; 47 : 1317
• 40 tumeurs rectales
• 39 marges latérales de résection : diag. correct
• 1 patient sous-estimé
– Peschaud F et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in rectal cancer
depends on location of the tumor. Dis Colon Rectum, 2005; 48 : 1603-1609
• 38 patients (t.moy.ou basses)
• Surestimation atteinte fascia recti tumeurs antérieures basses
Marges latérales de résection
IRM prédit l’envahissement de la marge
circonférentielle
Méta-analyse : 9 études, 529 patients
- Sensibilité 94%, spécificité 85%
- Meilleurs résultats après 2002
Purkayastha Colorectal Dis. 2007
Performances des différentes
techniques d’imagerie
• Méta-analyse de 90 études (> 20 patients) 1985 - 2002
- Atteinte de la musculeuse
Spécificité EER > IRM ; sensibilité idem
- Invasion des tissus périrectaux
Sensibilité EER > IRM et scanner ; spécificité idem
- Extension aux organes adjacents et atteinte
ganglionnaire
EER = IRM = scanner
Bipat et al. Radiology 2004; 232 : 773-783
Place des différentes techniques
d’imagerie
• Echoendoscopie :
– Intérêt : cancers superficiels ++
– Limites :
• Lésions sténosantes
• Lésions hautes
• N’identifie pas le fascia recti
 TDM thoraco-abdomino-pelvienne :
– Ne visualise pas les couches de la paroi rectale
– Evaluation du stade M ; peut suffire pour tumeurs
T4
 IRM :
- Rapports tumeur/ganglions et fascia recti
- Limites : disponibilité, coût
Algorithme bilan/traitement du cancer rectal
RESECTION
EER
TRANSANALE
uT3
uT1N0 uT2N0
uT1/T2 uN+
uT4
IRM
Marge circonf résection
> 1mm
≤ 1 mm
Scan/
IRM
RADIOTHERAPIE
CHIRURGIE
RADIO-CHIMIOTHERAPIE
Comment améliorer le staging
préthérapeutique ?
EER
pT1  12% N+
uT1/T2 uN+
PAF-EER
Faux N+
CHIRURGIE
pT2  29% N+
Vrai N+
RADIOTHERAPIE
Kim NK; Dis Colon Rectum 2000
Comment améliorer le staging
préthérapeutique ?
• PAF-EER :
–Petites séries :
• Exactitude 82-92%
Harewood Gastroenterol 02, Shami Dis Col Rec 04, Assenat Acta
Endosc 08
–Impact thérapeutique : uT1/uT2 N+ en EER
• Shami : 19% des patients  pas de RT préop
• Difficile quand taille < 4 mm
Comment améliorer le staging
préthérapeutique ?
• Réévaluation par EER après radiothérapie
– Séries initiales stade T : exactitude 85%  53%
– Surstaging (40%) du à inflammation post-radique
B Napoléon Br J Surg 1991
• Séries récentes
cancer 1/3 inférieur, après ttt néodjuvant,
Exactitude stade T 75-80%, surstaging 20%
clairance latérale bien corrélée avec clairance histologique
(VPN et sensibilité 100%, VPP 53%, spécificité 87%)
Stratégie conservatrice du sphincter possible
Gavioli M Int J Radiat Oncol 2007; Assenat Endoscopy 2007
CONCLUSION
• Le présent (situation idéale)
–Stade M par scanner
–Stade T par EER
–IRM évalue la marge circonférentielle si uT3
• L’avenir
–EER-PAF pour tumeurs uT1-uT2 N+
–EER ou IRM pour « petits » T3  alléger ttt
préop ?
–IRM ou EER pour évaluer downstaging par ttt
néoadjuvant  conservation rectale/anale ?
Merci de votre attention
FÉDÉRATION FRANCOPHONE DE
CANCÉROLOGIE DIGESTIVE