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LA DIALYSE CONVENTIONNELLE EN REANIMATION ET EN PRATIQUE N. KERKENI Réanimation – GHICL Hôpital Saint-Philibert - LOMME Plan • Quand débuter l’EER en Réanimation? • Comment améliorer la tolérance de l’EER • Biocompatibilité : membrane, bain… • Voie d’abord vasculaire • Optimisation hémodynamique • Optimisation de la dose de dialyse • Anticoagulation • Gestion des alarmes • Quelques cas concrets Modalités • Ultrafiltration • Hémodialyse conventionnelle (debit sang 300ml/min; dialysat 600ml/min) • Hémofiltration post-dilutionnelle • Hémofiltration pré-dilutionnelle • Hémo(dia)filtration mixte : 1/3 avant, 2/3 après • Hémodiafiltration post-dilutionnelle • SLED • Hémodiafiltration pré-dilutionnelle (débit sang 300 ml/min; Dialysat 600 ml/ min; restitution à 2 L/h) Quelles membranes ? • • • • • • Membrane filtrante Membrane adsorbante Haute perméabilité Haute performances Volume de remplissage Surface de la membrane Optimisation de l’hémodynamique Préserver le volume plasmatique • Pas de « poids sec » en réa! • distinguer la phase aiguë du choc septique ou de la pancréatite des autres situations • Intégrer sa prescription dans une réflexion globale sur l’hémodynamique du patient • Concentration de sodium élevée dans le dialysat (145-150 mmol/L) Préserver la contractilité myocardique • Variations du calcium ionisé source de mauvaise tolérance myocardique donc bains à 1,75mmol/l au lieu de 1,25 mmol/l ou 1,50 mmol/l • Bicarbonates > lactates > acétates Préserver la vasomotricité • Membrane biocompatible • Branchement iso-volumique • Tampon bicarbonate • Bain de dialyse à 1,75 mmol/l de calcium • Utilisation d’un bain de dialyse à minimum 145 mmol/l de sodium • Ultrafiltration adaptée à la volémie et à l’hémodynamique • Température du dialysat à 35°C voire 2,5°C en dessous de la température du patient au branchement (Schortgen et coll AJRCCM 2000 ; 162 : 197) Notions de dose de dialyse Dialyse, dose, indices d ’efficacité • PRU (%) : pourcentage de réduction de l ’urée : • PRU = 1 - (uréepostéquilibre / uréeprééquilibre) • PRU eq = PRU – (PRU x 0,285 / THD) • Kt/V • Indice de soustraction uréique (SRI) : fait référence à un transfert de masse de soluté = pourcentage de masse d ’urée soustraite au cours d ’une séance d ’EER : • SRI = masse urée soustraite / masse présente patient • Clairance rénale équivalente L’arrivée de la notion de quantité de dialyse en réanimation : C. Ronco et Al. Lancet 2000 ; 355 : 26-30 : • Étude prospective, randomisée, en intention de traiter • 425 patients étudiés ( 187 F, 238 H, âge moyen 61 ans) • 3 taux d ’ultrafiltration : • Groupe 1 : n = 146 : 20 ml / Kg / h • Groupe 2 : n = 139 : 35 ml / Kg / h • Groupe 3 : n = 140 : 45 ml / kg / h • • • • • Insuffisance rénale aiguë : la plupart post-chirurgicale Point fait 15 jours après l ’arrêt de l ’hémofiltration Groupe 1 : Survie moins importante Groupe 2 et 3 : pas de différence de mortalité Conclusion : hémofiltration prescrite en fonction de la masse corporelle : 35 ml / Kg / h • Clairance corporelle : facteurs limitant l ’efficacité d’une séance Conditions opérationnelles de la séance : prescription / réalisation : • • • • • • débit sanguin réel débit dialysat durée réelle de la séance (arrêts, alarmes…) Thrombose du dialyseur (rein sale, perte de fibres…) Gazage hémodialyseur Recirculation : • cardiopulmonaire • accès vasculaire • Séquestration intra corporelle : • coefficient de transfert de masse intra corporel • cinétique multicompartimentale Optimisation de la dose de dialyse et compatibilité avec les impératifs de réanimation • 5h d’hémodialyse conventionnelle = 50h d’hémofiltration standard = 10h d’hémofiltration à haut volume • Clairance instantanée de l’urée : • 200 à 300 ml/min en HDI • 20 à 30 ml/min en HF standard • 100 à 130 ml/min en HF à haut volume Importance du cathéter • Le débit sanguin extracorporel est l ’un des principaux facteurs limitants de la dose d ’épuration (optimum : 300 ml/min) • Voie d’abord en Réanimation : Le cathéter • Choix du cathéter : Double courant, tunnelisé, trous latéraux, concentrique, en canon de fusil… • Un débit sanguin irrégulier accélère la coagulation du circuit • Les alarmes de pression sont les plus fréquentes des alarmes en cours d ’EER en Réanimation • Deux déterminants principaux du débit sanguin obtenu sur un cathéter d ’EER : • Le diamètre du cathéter • La position de l ’extrémité du cathéter L’anticoagulation Stratégies d’héparinisation en hémodialyse • Pas de consensus • Remarque : inhiber autant que possible la génération initiale de thrombine • intérêt d ’un flex hépariné : • hémophane et AN69ST • héparine standard : • bolus initial 65% de la dose totale • bolus initial (1000-5000UI) + bolus mi-séance • bolus initial + perfusion continue (500-1500UI/h) avec arrêt 15 à 30 min avant la fin de la séance • HBPM : risqué en réanimation • injection unique (50 à 75 UI antiXa/Kg pour 4h) • Dialyse sans héparine : • Flush avec soluté NaCl 0,9% : à oublier! • Si allergie : ORGARAN Citrate… Avant branchement du patient, rinçage du CEC par 2 litres de sérum physiologique hépariné. Réaliser un rincage lent (maximum 100mL/mn) et un débullage minutieux du filtre. et 5000 UI/L d’héparines non fractionnées Que penser du rinçage systématique au SSI en cas de dialyse sans héparine? Collerette DONC • Quand débuter une EER? • TÔT surtout si IRA inévitable • Quand arrêter une EER? • TARD avec essais d’arrêt Conclusion Pour un succès thérapeutique dans l’IRA : • apprécier la gravité de l’IRA • personnaliser et optimiser le traitement • complémentarité des techniques • Adapter la technique aux besoins du patient : nutrition, antibiotiques... • savoir faire d’une équipe • qualité des soins : faible incidence de complications • nutrition artificielle adaptée, contexte…
