Community Awareness and Presentation Initiative

Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture
FONDS DES INITIATIVES STRATÉGIQUES (FIS)
FORMULAIRE DE DEMANDE
PARTIE A – RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
Définition : aux fins de ce programme, une initiative peut désigner un projet, un
évènement ou une activité.
Nom de l’organisme :
Titre de l’initiative :
Dates proposées (début/fin) :
Nom du président ou de la présidente :
Nom de la personne-ressource :
Titre ou poste :
Adresse :
Code postal :
Numéro de téléphone (B) :
(M) :
Numéro de télécopieur :
Courriel :
Site Web :
Budget total de l’initiative :
$
Total de l’aide financière demandée :
$
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Révision : février 2014
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PARTIE B – SOMMAIRE DE LA PROPOSITION
Remarque : Les propositions seront évaluées sur la base des
renseignements suivants qui serviront de lignes directrices pour la rédaction
de votre demande.
1. Veuillez fournir une brève description de l’initiative.
2. Décrivez les buts et les objectifs de l’initiative.
3. Décrivez l’incidence prévue sur votre organisme d’un point de vue
stratégique.
4. Décrivez les incidences culturelles et économiques prévues, s’il y a lieu.
5. Dressez la liste des partenaires associés à cette initiative et leurs rôles.
6. Décrivez la portée de l’initiative (locale, provinciale, nationale ou
internationale).
7. Veuillez fournir un calendrier des étapes importantes de l’initiative, s’il y a
lieu.
8. Veuillez présenter un budget équilibré en prenant soin d’indiquer toutes les
sources de dépenses et de recettes, y compris celles du demandeur.
9. Décrivez comment vous allez mesurer le succès de votre initiative.
N’oubliez pas d’inclure tous les résultats déterminants et quantifiables.
Votre rapport final doit faire état des résultats mesurables suivants, s’il y a lieu :







nombre de participants et écart (en %) par rapport aux années
précédentes;
montant total de l’aide financière provenant de sources autres que la
Direction du développement culturel;
nombre de partenariats stratégiques ou bénéfiques créés;
résultats des communiqués et autres formes de communications
(nombre d’articles médiatiques sur l’initiative, statistiques du site
Web, statistiques et engagement des médias sociaux, etc.);
nombre d’invitations à présenter ou à vendre l’initiative à des
marchés régionaux ou internationaux;
incidences directes et indirectes de l’initiative sur le plan de
l’économie et de la culture;
tout avantage du point de vue de l’épanouissement professionnel
dont votre organisme peut bénéficier à la suite de cette initiative.
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Révision : février 2014
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PARTIE C ‒ DÉCLARATION
Par les présentes, j’accepte de fournir tous les renseignements demandés et les autres
documents à l’appui qui sont nécessaires à l’évaluation de la présente demande. Je sais
que ma demande pourra être rejetée si elle est incomplète.
Je reconnais que les demandes sont approuvées sous réserve de la disponibilité des
fonds et que, au-delà de l’octroi d’une subvention, le gouvernement du NouveauBrunswick n’a aucun autre engagement à l’endroit du demandeur. Le gouvernement du
Nouveau-Brunswick ne sera pas tenu responsable de la réalisation d’une activité.
J’accepte de reconnaître la contribution financière du gouvernement du NouveauBrunswick dans toute la publicité entourant les activités dans le cadre du projet. Pour
télécharger les logos provinciaux les plus récents, cliquez ICI.
J’accepte de réaliser mon projet au plus tard le 31 mars de l’année financière en cours et
de soumettre un rapport final au Ministère à la fin du projet.
J’atteste que l’organisme susmentionné est ainsi constitué au Nouveau-Brunswick, que
j’en suis le signataire autorisé, que le conseil d’administration a passé en revue et
approuvé la présente demande et que, à ma connaissance, les renseignements fournis
sont exacts et complets.
Je reconnais et acceptes par la présente que, si j’obtiens une subvention, le ministère du
Tourisme, du Patrimoine et de la Culture publie le nom du bénéficiaire de la subvention,
celui de sa communauté, le nom du programme et le montant de la subvention sur le site
Web du gouvernement du Nouveau-Brunswick et dans le rapport annuel du Ministère.
Nom :
Poste/Titre :
Signature :
Date :
VEUILLEZ ENVOYER LE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI ET LES DOCUMENTS À L’APPUI À LA :
Direction du développement culturel
Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture
C.P. 6000
Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1
Tél. :
Téléc. :
Courriel :
Site Web :
506-453-2555
506-453-2416
[email protected]
www.gnb.ca/culture/
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LISTE DE VÉRIFICATION DU DEMANDEUR :
 Demande dûment remplie, signée et datée
 Document à l’appui (s’il y a lieu)
 Copie de la constitution ou des lettres patentes de même que la liste des
membres du conseil actuel, leurs titres, et le numéro de téléphone de la
personne ressource (s’il s’agit d’une première demande)
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