Coopération culturelle Nouveau-Brunswick/Québec – programme

Coopération culturelle Nouveau-Brunswick/Québec – programme de subvention
RAPPORT D'ACTIVITÉ FINAL
1.
Titre du projet :
_____________________________________________________________________________
2.
Lieu et date de réalisation :
_____________________________________________________________________________
3.
Organismes et participants
3.1 Organisme demandeur et bénéficiaire de la subvention :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone (Bureau) :
(
)
Numéro de téléphone (Résidence) : (
)
Organismes partenaires du Nouveau-Brunswick et du Québec :
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
Nota : Si vous avez besoin de plus d'espace pour votre réponse, veuillez joindre une feuille
supplémentaire.
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4.
Description du projet réalisé :
4.1 Le projet a-t-il été réalisé selon l'échéancier prévu et conformément à la
description apparaissant à la question 6 de votre formulaire de demande?
OUI
NON
Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté.
4.2 Principales activités et dates de réalisations (s'il y a lieu, annexer le programme) :
5.
Résultats obtenus et l'impact économique et/ou culturel de projet. Comment
est-ce que ce projet a contribué aux objectifs du Coopération culturelle NouveauBrunswick/Québec – programme de subvention? (veuillez annexer tout document
relatif à la réalisation du projet : publicité, programme, articles de presse, combien de
spectateurs ont participé aux activités?, etc.) :
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6.
La réalisation du projet donnera-t-elle lieu à d’autres activités dans le cadre de la
coopération entre le Québec et le Nouveau-Brunswick? Si oui, préciser :
7.
L'aide financière reçue dans le cadre de la Coopération culturelle NouveauBrunswick/Québec - programme de subvention a-t-elle été utilisée aux fins pour
lesquelles elle avait été accordée?
OUI
NON
Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la subvention diffère des fins prévues.
8.
Indiquer quand et comment il a été fait mention de l'aide financière reçue dans vos
communications (dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.). Si oui,
annexer les documents qui en font état :
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9.
État financier (veuillez annexer le bilan financier de l’activité, s’il y a lieu) :
Année : 20___ — 20___
Ventilation des dépenses
(Dépenses payées avec cette aide financière)
Aide financière
obtenue
Montant obtenu des
gouvernements du
Nouveau-Brunswick
et du Québec dans le
cadre de la
Coopération culturelle
$
Frais de séjour, de déplacement et de transport
au Canada (nécessités par la réalisation du projet)
Frais de déplacement
Frais de séjour
$
$
Frais de communication et de publicité liés au
projet Précisez (publicité, production de matériel, etc.)
$
Frais d’inscription (colloque, congrès, etc.)
$
Achat de fournitures diverses et de matériel de
bureau
$
Précisez
Honoraires (lorsque l’organisme ne dispose pas des
ressources humaines nécessaires)
Cachet des artistes (limité à 5 000 $, étant entendu que
la subvention ne peut excéder 50 % des dépenses admissibles)
Frais divers (taxis, buanderie, téléphone, etc.)
Achat de livres (dans le cas du Programme d’échange
$
$
$
d’auteurs seulement)
$
Total des dépenses
$
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10.
Signatures
Je certifie que les engagements pris lors de la mise en œuvre du projet ont été
respectés et que tous les renseignements fournis sont exacts.
________________________________________
__________________________________
Nom et fonctions du représentant autorisé
Signature
________________________________________
__________________________________
Nom et fonction du promoteur du projet
(si différente de ci-dessus)
Signature
________________________________________
Date
Veuillez adresser le Rapport d'activité final dûment rempli dans les trois mois suivant la
réalisation de l’activité à l’une des adresses suivantes selon que vous êtes du NouveauBrunswick ou du Québec :
NOUVEAU-BRUNSWICK
Direction du développement culturel
Ministère du Tourisme, du Patrimoine et
de la Culture
Case postale 6000
Fredericton (Nouveau-Brunswick)
E3B 5H1
QUÉBEC
Secrétariat aux affaires
intergouvernementales canadiennes
Francophonie et Bureaux du Québec au
Canada
875, Grande Allée Est, 3e étage
Québec (Québec) G1R 4Y8
Tél : (506) 453-2555
Téléc : (506) 453-2416
Tél : (418) 646-5944
Téléc. : (418) 646-5420
Courriel : [email protected]
Courriel : [email protected]
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