Date

Coopération culturelle Nouveau-Brunswick/Québec – programme de subvention
RAPPORT D'ACTIVITÉ FINAL
1.
Titre du projet :
_____________________________________________________________________________
2.
Lieu et date de réalisation :
_____________________________________________________________________________
3.
Organismes et participants
3.1 Organisme demandeur et bénéficiaire de la subvention :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone (Bureau) :
(
)
Numéro de téléphone (Résidence) : (
)
Organismes partenaires du Nouveau-Brunswick et du Québec :
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
Nota : Si vous avez besoin de plus d'espace pour votre réponse, veuillez joindre une feuille
supplémentaire.
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4.
Description du projet réalisé :
4.1 Le projet a-t-il été réalisé selon l'échéancier prévu et conformément à la
description apparaissant à la question 6 de votre formulaire de demande?
OUI
NON
Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté.
4.2 Principales activités et dates de réalisations (s'il y a lieu, annexer le programme) :
5.
Résultats obtenus. Comment est-ce que ce projet a contribué aux objectifs du
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(veuillez annexer tout document relatif à la réalisation du projet : publicité,
programme, articles de presse, etc.) :
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6.
La réalisation du projet donnera-t-elle lieu à d’autres activités dans le cadre de la
coopération entre le Québec et le Nouveau-Brunswick? Si oui, préciser :
7.
L'aide financière reçue dans le cadre de la Coopération culturelle NouveauBrunswick/Québec - programme de subvention a-t-elle été utilisée aux fins pour
lesquelles elle avait été accordée?
OUI
NON
Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la subvention diffère des fins prévues.
8.
Indiquer quand et comment il a été fait mention de l'aide financière reçue dans vos
communications (dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.). Si oui,
annexer les documents qui en font état :
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9.
État financier (veuillez annexer le bilan financier de l’activité, s’il y a lieu) :
Année : 20___ — 20___
Ventilation des dépenses
(Dépenses payées avec cette aide financière)
Aide financière
obtenue
Montant obtenue
dans le cadre de la
Coopération culturelle
Nouveau-Brunswick /
Québec - programme
de subvention pour
l’année visée par ce
rapport.
$
Frais de séjour, de déplacement et de transport
au Canada (nécessités par la réalisation du projet)
Frais de déplacement
Frais de séjour
$
$
Frais de communication et de publicité liés au
projet Précisez (publicité, production de matériel, etc.)
$
Frais d’inscription (colloque, congrès, etc.)
$
Achat de fournitures diverses et de matériel de
bureau
$
Précisez
Honoraires (lorsque l’organisme ne dispose pas des
ressources humaines nécessaires)
Cachet des artistes (limité à 5 000 $, étant entendu que
la subvention ne peut excéder 50 % des dépenses admissibles)
Frais divers (taxis, buanderie, téléphone, etc.)
Achat de livres (dans le cas du Programme d’échange
d’auteurs seulement)
Total des dépenses
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$
$
$
$
$
4
10.
Signatures
Je certifie que les engagements pris lors de la mise en œuvre du projet ont été
respectés et que tous les renseignements fournis sont exacts.
________________________________________
__________________________________
Nom et fonctions du représentant autorisé
Signature
________________________________________
__________________________________
Nom et fonction du promoteur du projet
(si différente de ci-dessus)
Signature
________________________________________
Date
Veuillez adresser le Rapport d'activité final dûment rempli dans les trois mois suivants la
réalisation de l’activité à l’adresse suivante.
Direction du développement des arts
Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture
CP 6000
Fredericton, N.-B. E3B 5H1
Tél : (506) 453-2555
Téléc : (506) 453-2416
Courriel : [email protected]
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