Fiche d`inscription Date d`inscription : (jj/mm/aaaa) : / / Type de client

Fiche d’inscription
Date d’inscription : (jj/mm/aaaa) : _________ / ________ / __________
Type de client: Nom de la conseillère: _________________________________________
CJE  Régulier  IDEO  Jeunes en action  Étudiant
SAE Durée : __________________________________
Client Référé Client MSI C.P. 12 (si référé) : _______________________________________________
Client Recruté Date de fin prévue (jj/mm/aaaa) : _________ / ________ / __________
1. Identification:
# de dossier : ____________________________ Point de service : ___________________________________________
Nom de famille : ___________________________________ Prénom :________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _________ / _________ / _________ Âge : _______________________
Sexe: homme Femme
Province de naissance : __________________________________ Autochtone : Oui Amérindien vivant sur une réserve Non
Amérindien vivant hors réserve
Inuit
Adresse : _______________________________________________________________ C.P :______________________
Village : _________________________________________________ Code postal : _____________________________
Téléphone 1 : _________ / ________ / ________ Répondeur : Oui Non Afficheur : Oui Non
Téléphone 2 : _________ / ________ / ________ Répondeur : Oui Non Afficheur : Oui Non
Courriel : ______________________________________________________________ Accès à Internet: Oui Non
Langue parlée : _______________________________________________________________ Bilingue : Oui Non
Permis de conduire : Oui Non Transport : Oui Non Autres classe, spécifiez : ____________________
Type de résidence :
Loyer EntourElle
Parents Famille d’accueil
Propriétaire Autres, spécifiez :
Pas de logis
2. Formation:
 DES ou dernière année complétée et réussie : _________________________________________________________
 DEP/Domaine____________________________________________________________________________________
 DEC /Domaine___________________________________________________________________________________
 BAC/Domaine____________________________________________________________________________________
Date d’obtention : __________________________________________________________________________________
Autres formations, diplômes, cartes de compétences, ordres professionnels, etc. :
_________________________________________________________________________________________________
3. Statut initial (à l’inscription) :
En processus:
Occupation Principale :
Sans emploi
Recherche d’emploi
En emploi
Étudiant
Travailleur autonome
Connexion compétences
Autres, précisez : ________________________
4. Revenu :
Source principale de revenu :
AE- chômage
AE- dans les derniers 3 ans Alternative jeunesse
AE - dans les derniers 5 ans (maladie – maternité) PSR + 2 ans
Pas de revenu PSR – 2 ans
Emploi Autres revenus, spécifiez : ______________________________
Absence du marché de l’emploi :
En emploi 1 an à moins de 3 ans
Aucune expérience de travail 3 ans à moins de 6 ans
Moins de 6 mois 6 ans et plus
6 mois à 1 an

Raison de l’absence, spécifiez :
Travail contractuel Jamais travaillé
Congédiement Retour aux études
Comité de reclassement Mise à pied
Emploi saisonnier Fermeture de l’entreprise
Autre, spécifiez :_________________
5. Source de référence :
Provenance :
Est (Shawville, Clarendon, Portage, Bristol, Norway Bay) Nord (Otter Lake, Ladysmith, Thorne, Danford Lake)
Centre/Est (Campbell’s Bay, Litchfield, Bryson, Île-du-Grand Calumet) La Pêche
Centre Ouest (Fort-Coulonge, Mansfield) Municipalité de Pontiac (Luskville, Quyon)
Ouest (Waltham, L’Isle- aux-Allumettes, Sheenboro, Chichester, Chapeau) Autre: spécifiez : ________________________________
Rapides des Joachims
Statut social :
Famille monoparentale Veuf (veuve)
Célibataire Autre : ______________________________________
Couple avec enfants
Couple sans enfant
Divorcé (ée) Âges des enfants à charge : _________________________
Participation antérieure à une démarche :
Le client a-t-il déjà rencontré un organisme pour l’aider à faire une démarche similaire à celle qu’il fait présentement? :
Oui, spécifiez : __________________________________ Conseillère : _________________________________________________________________________
Non
Comment le client a-t-il entendu parler de nos services?
Publicité par le CREP/CJEP Référence du CLE de Campbell’s Bay
Ancien participant Référence du CLE d’Aylmer
Bouche à oreille (amie/famille) Autre, spécifiez : ________________________________
Référence du milieu (organisme), spécifiez _________________________________________________
6. Emploi recherché :
Où: Type d’emploi:
Pontiac Permanent Temps partiel (12-29 heures)
Comté de Renfrew Temporaire/contractuel Temps plein (30 heures ou moins)
Ottawa / Gatineau Subventionné Occasionnel (moins de 12 heures)
Autre: Étudiant
Salaire demandé : __________________________________
Quoi :
1er choix : ____________________________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
2e choix :________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
3e choix:________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
Barrières à l’emploi :
Manque de ressources Problème d’attitude
Barrière de langue Manque d’expérience
Dépendances (toxicomanie, alcoolisme, jeux compulsifs) Obligations familiales
Dossier judiciaire Peu de formation
Limitation(s) physique(s), spécifiez : _______________________________ Pas de moyen de transport
Limitation(s) santé mentale, spécifiez : _____________________________ Autres, spécifiez __________________________________
7. Parcours :
Date de l’entrevue : __________________________ Conseillère :_______________________________________
Référence : Pas de référence
Référé par le CLE de Campbell’s Bay
Référé par le CLE d’Aylmer
Point de service :________________________________________________________
Projet : _______________________________________________________________
8. NAS: Ton NAS c’est comme ton NIP…le donnerais-tu à n’importe qui?
Le Carrefour jeunesse emploi du Pontiac (CJEP) signe des ententes avec des bailleurs de fonds, dont Emploi-Québec afin d’offrir des services
gratuits aux clients demeurant sur notre territoire. Dans le cadre de ces ententes, le CJEP doit nommer qui a participé aux différentes démarches
financées. Pour inscrire ta participation à un service financé par Emploi-Québec, nous devons obtenir ton numéro d’assurance sociale. Une fois que
ton inscription sera complétée, le CJEP s’engage à détruire ton numéro d’assurance sociale.
Le CJEP se fait un devoir de t’informer à quoi servira l’utilisation de tes renseignements personnels et t’invite à toujours demander à quoi sert
l’utilisation de ton NAS avant de le donner….car tu sais ton NAS c’est comme ton NIP….le donnerais-tu à n’importe qui ?
 J’accepte de remettre mon NAS  Je refuse de remettre mon NAS
Signature du participant : _________________________________________________ Date : _____________________________
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAS: ____________________________________________________