Fiche d`inscription Date d`inscription : (jj/mm/aaaa) : / / Type de client

Fiche d’inscription
Date d’inscription : (jj/mm/aaaa) : _________ / ________ / __________
Type de client:
Nom de la conseillère: _________________________________________
CJE
 Régulier
SAE
Durée :
Client Référé
 IDEO
 Étudiant
__________________________________
Client MSI
C.P. 12 (si référé) : _______________________________________________
Client Recruté
1.
 Jeunes en action
Date de fin prévue (jj/mm/aaaa) :
_________ / ________ / __________
Identification:
# de dossier : ____________________________ Point de service : ___________________________________________
Nom de famille : ___________________________________ Prénom :________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _________ / _________/ _________
Âge : _______________________
Sexe: homme
Province de naissance : __________________________________ Autochtone :
Oui
Femme
Amérindien vivant sur une réserve
Amérindien vivant hors réserve
Inuit
Non
Adresse : _______________________________________________________________ C.P :______________________
Village : _________________________________________________Code postal : _____________________________
Téléphone 1 : _________ / ________ / ________ Répondeur :
Oui
Non
Afficheur :
Oui
Non
Téléphone 2 : _________ / ________ / ________ Répondeur :
Oui
Non
Afficheur :
Oui
Non
Courriel :______________________________________________________________ Accès à Internet:
Oui
Non
Langue parlée : _______________________________________________________________ Bilingue :
Oui
Non
Permis de conduire :
Oui
Non
Transport :
Oui
Non Autres classe, spécifiez : ____________________
Type de résidence :
Loyer
Parents
Propriétaire
Pas de logis
EntourElle
Famille d’accueil
Autres, spécifiez :
2. Formation:
 DES ou dernière année complétée et réussie : _________________________________________________________
 DEP/Domaine____________________________________________________________________________________
 DEC /Domaine___________________________________________________________________________________
 BAC/Domaine____________________________________________________________________________________
Date d’obtention : __________________________________________________________________________________
Autres formations, diplômes, cartes de compétences, ordres professionnels, etc. :
_________________________________________________________________________________________________
3. Statut initial (à l’inscription) :
En processus:
Occupation Principale :
Sans emploi
Recherche d’emploi
En emploi
Étudiant
Travailleur autonome
Connexion compétences
Autres, précisez : ________________________
4. Revenu :
Source principale de revenu :
AE- chômage
AE- dans les derniers 3 ans
AE - dans les derniers 5 ans (maladie – maternité)
Pas de revenu
Emploi
Alternative jeunesse
PSR + 2 ans
PSR – 2 ans
Autres revenus, spécifiez : ______________________________
Absence du marché de l’emploi :
En emploi
Aucune expérience de travail
Moins de 6 mois
6 mois à 1 an
1 an à moins de 3 ans
3 ans à moins de 6 ans
6 ans et plus
Raison de l’absence, spécifiez :
Travail contractuel
Congédiement
Comité de reclassement
Emploi saisonnier
Autre, spécifiez :_________________
Jamais travaillé
Retour aux études
Mise à pied
Fermeture de l’entreprise
5. Source de référence :
Provenance :
Est (Shawville, Clarendon, Portage, Bristol, Norway Bay)
Centre/Est (Campbell’s Bay, Litchfield, Bryson, Île-du-Grand Calumet)
Centre Ouest (Fort-Coulonge, Mansfield)
Ouest (Waltham, L’Isle- aux-Allumettes, Sheenboro, Chichester, Chapeau)
Rapides des Joachims
Nord (Otter Lake, Ladysmith, Thorne, Danford Lake)
La Pêche
Municipalité de Pontiac (Luskville, Quyon)
Autre: spécifiez : ________________________________
Statut social :
Famille monoparentale
Célibataire
Couple avec enfants
Couple sans enfant
Divorcé (ée)
Veuf (veuve)
Autre : ______________________________________
Âges des enfants à charge : _________________________
Participation antérieure à une démarche :
Le client a-t-il déjà rencontré un organisme pour l’aider à faire une démarche similaire à celle qu’il fait présentement? :
Oui, spécifiez :
Non
__________________________________ Conseillère : _________________________________________________________________________
Comment le client a-t-il entendu parler de nos services?
Publicité par le CREP/CJEP
Référence du CLE de Campbell’s Bay
Ancien participant
Référence du CLE d’Aylmer
Bouche à oreille (amie/famille)
Autre, spécifiez : ________________________________
Référence du milieu (organisme), spécifiez _________________________________________________
6. Emploi recherché :
Où:
Type d’emploi:
Pontiac
Comté de Renfrew
Ottawa / Gatineau
Autre:
Permanent
Temporaire/contractuel
Subventionné
Étudiant
Temps partiel (12-29 heures)
Temps plein (30 heures ou moins)
Occasionnel (moins de 12 heures)
Salaire demandé : __________________________________
Quoi :
1er choix : ____________________________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
2e choix :________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
3e choix:________________________________________________ Mois d’expérience : ________ _____________________
Barrières à l’emploi :
Manque de ressources
Barrière de langue
Dépendances (toxicomanie, alcoolisme, jeux compulsifs)
Dossier judiciaire
Limitation(s) physique(s), spécifiez : _______________________________
Limitation(s) santé mentale, spécifiez : _____________________________
Problème d’attitude
Manque d’expérience
Obligations familiales
Peu de formation
Pas de moyen de transport
Autres, spécifiez __________________________________
7. Parcours :
Date de l’entrevue : __________________________
Référence :
Conseillère :_______________________________________
Pas de référence
Référé par le CLE de Campbell’s Bay
Référé par le CLE d’Aylmer
Point de service :________________________________________________________
Projet : _______________________________________________________________
8. NAS: Ton NAS c’est comme ton NIP…le donnerais-tu à n’importe qui?
Le Carrefour jeunesse emploi du Pontiac (CJEP) signe des ententes avec des bailleurs de fonds, dont Emploi-Québec afin d’offrir des services
gratuits aux clients demeurant sur notre territoire. Dans le cadre de ces ententes, le CJEP doit nommer qui a participé aux différentes démarches
financées. Pour inscrire ta participation à un service financé par Emploi-Québec, nous devons obtenir ton numéro d’assurance sociale. Une fois que
ton inscription sera complétée, le CJEP s’engage à détruire ton numéro d’assurance sociale.
Le CJEP se fait un devoir de t’informer à quoi servira l’utilisation de tes renseignements personnels et t’invite à toujours demander à quoi sert
l’utilisation de ton NAS avant de le donner….car tu sais ton NAS c’est comme ton NIP….le donnerais-tu à n’importe qui ?
 J’accepte de remettre mon NAS
 Je refuse de remettre mon NAS
Signature du participant : _________________________________________________ Date : _____________________________
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NAS: ____________________________________________________