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MÉDIATION DE QUARTIER
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE
Date :____________________
Renseignements personnels :
Nom : _____________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________
Ville : ______________ Province : _________ Code postal : ________
Téléphone : ______________ Téléphone (bureau) : ____________________
Télécopieur : ______________ Courriel : _____________________________
En cas d’urgence :
Nom : ___________________________________________________________
Lien de parenté : ___________________ Téléphone : ____________________
Langue :
Parlée □ français □ anglais □ autres ___________________
Écrite □ français □ anglais □ autres ___________________
Pour la formation □ français □ anglais
Référé par : Publicité □ CLSC □ Ami □ Sondage □
Autre (spécifiez) : __________________________________