Nom: Prénom : Date de naissance : - Chiro St

Questionnaire Enfant
Nom: ___________________________________ Prénom : ___________________________________
Date de naissance : ___________________________________ Âge : ___________________________
Nom de la mère : ___________________________ Nom du père : _____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Ville : _______________________________________________Code Postal : ____________________
Téléphone résidentiel : _________________________ Mobile (père) : __________________________
Mobile (mère) ________________________Courriel : _______________________________________
Nombre d’enfants dans la famille : __________________________ Rang dans la famille : __________
Comment avez-vous été référé à la clinique ? (cochez l’endroit approprié)
☐ Référence (nom du patient) : ______________________________ ☐ Internet (site de la clinique)
☐ Internet (autre site) __________________ ☐ Bottin (pages jaunes) ☐ Publicité papier/journaux
☐ Autre professionnel : ______________________________ ☐ Autre : ________________________
MOTIFS DE CONSULTATION :
1. Raison de la présente consultation :_____________________________________________________
2. Avez-vous consulté un autre professionnel de la santé pour ce problème ?
☐ Oui ☐ Non Si oui lequel : _____________
3. Comment est survenu ce problème?
☐ Graduellement ☐ Subitement ☐ Suite à un trauma
☐ Je ne sais pas
4. Son problème est-il présent : ☐ 100% ☐ 75% ☐ 50%
☐ 25% ☐ moins de 25% du temps?
5. Comment le problème de votre enfant évolue-t-il ?
☐ S’améliore ☐ S’aggrave ☐ Ne change pas
HISTORIQUE DE GROSSESSE :
Difficultés durant la grossesse : _______________________________________________________________
☐ chutes
☐ Accidents de voiture
☐ Pratique de sports (Lesquels :____________________________)
☐ Prise de médicaments (lesquels : ___________________________________________________________)
HISTORIQUE DE NAISSANCE :
Lieu de naissance : ☐ Hôpital
☐ Maison de naissance
☐ À la maison
Naissance : ☐ À terme
☐ Prématurée
☐ Après terme
Type : ☐ Vaginale ☐ Forceps ou ventouses
☐ Césarienne
☐ Épidurale ☐Pitocin (Provocation)
Difficultés durant l’accouchement : ____________________________________________________________
Durée du travail : ___________________ Durée de la poussée : _____________________________________
Poids à la naissance : ________________ Taille à la naissance :________________
APGAR ___ ___ ___
Position du cordon ombilical : ☐ Normal ☐ Entourant le cou
Difficultés après l’accouchement : _____________________________________________________________
Anomalies congénitales : ____________________________________________________________________
HISTORIQUE DE VIE :
Allaitement : ☐ Au sein durée : ____________
☐ À la bouteille
☐ Lait maternisé
Sommeil : _________ heures par nuit
Qualité du sommeil : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Agité
Historique de vaccination : ___________________________________________________
Maladies infantiles :_________________________________________________________
Prise de médicaments/suppléments depuis sa naissance : __________________________
Questionnaire Enfant
HISTORIQUE DE DÉVELOPPEMENT :
À quel âge, approximativement, votre enfant a-t-il commencé à :
Suivre un objet des yeux : ______________ Réagir au son : _________________________
Tenir sa tête seul : _____________________ S’asseoir seul : ________________________
Marcher à quatre pattes : _______________ Se tenir sur ses jambes : _________________
Marcher seul : ________________________ Parler : _______________________________
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ :
Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert de :
 Allergies
 Angoisse
 Asthme
 Colique
 Constipation
 Convulsion
 Démangeaison
 Diabète
 Diarrhée
 Déficit d’attention
 Ecchymoses (bleus faciles)
 Engourdissement
 Épilepsie
 Éruptions cutanées (rougeur)
 Étourdissement
 Extrémités froides/moites
 Fatigue
 Fracture
 Gaz
 Hypoglycémie
 Hyperactivité
 Jaunisse
 Maladie infantile (ex: varicelle…)
 Maladies héréditaires
 Maux de dos
 Maux de tête
 Méningite
 Œdème (enflure)
 Otite
 Opération/Chirurgie
 Torticolis
 Troubles cardiaques
 Troubles respiratoires
 Troubles de sommeil
 Troubles de vue
 Troubles digestifs (ex: reflux)
 Troubles d’ouïe (ex: surdité)
 Troubles hormonaux
 Troubles psychologiques
 Troubles rénaux
 Saignements de nez
 Sang dans les selles
 Sang dans l’urine
 Scoliose
 Sinusite
A-t-il déjà été hospitalisé ? ________
Spécifiez : _________________________________________
A-t-il déjà subi une opération ? _______
Spécifiez : _________________________________________
A-t-il déjà été victime d’un accident ? _______ Spécifiez : _________________________________________
A-t-il déjà fait une chute sévère ? _______
Spécifiez : _________________________________________
Doit-il ou a-t-il déjà porté des orthèses ? _____ Spécifiez : _________________________________________
A-t-il déjà été traité aux antibiotiques ? ______ Spécifiez : _________________________________________
Diète : ☐ Mange de tout ☐ Végétarien ☐ Suppléments ☐ Aliments à éviter : ____________________
Dernière visite médicale : Date : _____________ Raison : _________________________________________
Nom du pédiatre ou du médecin de famille/Clinique : _____________________________________________
AUTORISATION :
Je soussigné, en ma qualité de parent/tuteur, autorise ____________________ à examiner et/ou
radiographier et/ou prodiguer les soins requis à _________________________________ pour le
rétablissement de la condition exposée. Le parent sera responsable des frais encourus pour les services rendus
dans cette clinique. Les radiographies et le dossier demeurent la propriété de la clinique.
Signature du parent : _____________________________________________ Date: _____________________