formulaire d`inscription
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION (Date limite pour s’inscrire : 11 juillet 2016) EN LETTRES MAJUSCULES S.V.P. INFORMATIONS GÉNÉRALES Activité Open d’improvisation adulte « Le Zèbre d’or » Lieu Université de Moncton, Moncton, NB Dates 22 au 24 juillet 2016 Coût 30$ par joueur (4 à 5 joueurs par équipe) Merci de renvoyer le formulaire rempli et signé à [email protected] . INFORMATIONS PERSONNELLES Prénom : …………………………………………………………………………………... Nom : ……………………………………………………………………………………….. Adresse postale : ………………………………………………………………….. Numéro de téléphone: ………………………………………………………………….. Ville/Village: ……………………………………………………………………..….. Courrier électronique:………………………………………………………………..….. Code postal: ………………………………………………………………………….. Nom de l’équipe : …………………………………………………………………………………………….. Date de naissance: (………./………./……….) (JJ/MM/AAAA) Sexe auquel tu t’identifies : Féminin Masculin Type de participant Joueur Officiel INFORMATIONS MÉDICALES ET ALIMENTAIRES Personne contact à rejoindre en cas d’urgence : …………………………………………………………………………………………….. Relation avec cette personne: …………………………………………………………………………………………….. Numéros de téléphone: (maison) …………………………………………….. (cellulaire) …………………………………………….. (travail) ……………………………………………... (autre) ……………………………………………………. Numéro d’assurance maladie: …………………………………………………………………………………………….. Je souffre des problématiques suivantes: Asthme Troubles cardiaques (spécifiez SVP) : …………………………………………………………………………………… Diabète Allergies (spécifiez SVP) : …………………………………………………………………………………………………….. Migraines Autres (spécifiez SVP) : ………………………………………………………………………………………………………… Je dois prendre les médicaments suivants et/ou recommandations (Inscrire les instructions, la fréquence et toutes autres informations pertinentes à votre santé): …………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….. APPROBATION / SIGNATURE * En cas d’urgence extrême où les services ambulanciers seront requis, vous devrez assumer les coûts. La carte d’assurance maladie provinciale/territoriale est nécessaire dans le cas où vous seriez conduits à l’hôpital. Le médecin traitant est en droit d’accepter ou non une photocopie de la carte. Si la photocopie n’est pas suffisante, vous devrez assumer les coûts du traitement pour ensuite vous faire rembourser dans votre province/territoire. Improvisation NB vous assure de la confidentialité de ce document. **Je donne la permission à Improvisation NB d’utiliser des photos et vidéos prises de moi OUI NON pendant les activités pour des fins de publicité, sur le blogue officiel d’Improvisation NB et sur sa chaîne YouTube. Date : ……./………./………. Signature :
