formulaire d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
(Date limite pour s’inscrire : 11 juillet 2016)
EN LETTRES MAJUSCULES S.V.P.
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Activité Open d’improvisation adulte « Le Zèbre d’or »
Lieu Université de Moncton, Moncton, NB
Dates 22 au 24 juillet 2016
Coût 30$ par joueur (4 à 5 joueurs par équipe)
Merci de renvoyer le formulaire rempli et signé à improvisation[email protected] .
INFORMATIONS PERSONNELLES
Prénom : …………………………………………………………………………………... Nom : ………………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ………………………………………………………………….. Numéro de téléphone: …………………………………………………………………..
Ville/Village: ……………………………………………………………………..….. Courrier électronique:………………………………………………………………..…..
Code postal: ………………………………………………………………………….. Nom de l’équipe : ……………………………………………………………………………………………..
Date de naissance: (………./………./……….) (JJ/MM/AAAA) Sexe auquel tu t’identifies :  Féminin  Masculin
Type de participant
 Joueur  Officiel
INFORMATIONS MÉDICALES ET ALIMENTAIRES
Personne contact à rejoindre en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………………………..
Relation avec cette personne: ……………………………………………………………………………………………..
Numéros de téléphone: (maison) …………………………………………….. (cellulaire) ……………………………………………..
(travail) ……………………………………………... (autre) …………………………………………………….
Numéro d’assurance maladie: ……………………………………………………………………………………………..
Je souffre des problématiques suivantes:
 Asthme  Troubles cardiaques (spécifiez SVP) : ……………………………………………………………………………………
 Diabète  Allergies (spécifiez SVP) : ……………………………………………………………………………………………………..
 Migraines  Autres (spécifiez SVP) : …………………………………………………………………………………………………………
Je dois prendre les médicaments suivants et/ou recommandations (Inscrire les instructions, la fréquence et toutes autres informations pertinentes à
votre santé): …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..
APPROBATION / SIGNATURE
* En cas d’urgence extrême où les services ambulanciers seront requis, vous devrez assumer les coûts. La carte d’assurance maladie
provinciale/territoriale est nécessaire dans le cas où vous seriez conduits à l’hôpital. Le médecin traitant est en droit d’accepter ou non une photocopie
de la carte. Si la photocopie n’est pas suffisante, vous devrez assumer les coûts du traitement pour ensuite vous faire rembourser dans votre
province/territoire. Improvisation NB vous assure de la confidentialité de ce document.
**Je donne la permission à Improvisation NB d’utiliser des photos et vidéos prises de moi  OUI  NON
pendant les activités pour des fins de publicité, sur le blogue officiel d’Improvisation NB et sur sa chaîne YouTube.
Date : ……./………./……….
Signature :