Si oui, le nom de la compagnie

Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Âge :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Cellulaire :
Courriel :
Avez-vous des assurances privées (faire un X):
Si oui, le nom de la compagnie :
Quel est votre travail :
Réservé à la chiropraticienne
Dossier : ___________
Date : ______________________
Oui
Non
Comment avez-vous pris connaissance de la clinique (faire un X) ?
Internet
Guide du quartier Référé par un professionnel de la santé
Référé par quelqu’un d’autre, spécifiez :
Veuillez indiquer sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs par un
X et indiquer par une  vos cicatrices. (Si vous complèter le formulaire par
ordinateur, simplement écrire les lettres des régions en douleur ainsi que
les régions d’irradiation. Ex : Une douleur au niveau du cou à droit qui
irradie sur le l’épaule droite ( CR à droite vers TR à Droite et PB à Droite)
Zone de douleur 1 :
Zone de douleur 2 :
Zone de douleur 3 :
Cicatrice :
2. Veuillez indiquer le ou les problèmes pour lequel ou lesquels vous
consulter, et ce, par ordre d’importance.
3. Depuis combien de temps ressentez-vous votre/vos problème(s) de
santé principal(aux) ?
Réservé à la chiropraticienne
4. Avez-vous eu un problème semblable auparavant (faire un X)?
Oui Non Si oui, quand ? :
5. Comment est survenu ce problème?
Graduellement Subitement
Suite à un trauma
Je ne sais pas
Accident
6. Votre problème est-il présent …?
100% du temps
50% du temps
75% du temps
25% du temps
7. Votre problème est-il plus intense …?
Au lever
Le jour
Le soir
La nuit
8. Comment évolue votre problème ? Il …
S’améliore
S’aggrave
Ne change pas
9. Qu’est-ce qui aggrave le problème ?
10. Qu’est-ce qui soulage le problème ?
11.Votre problème vous empêche-t-il de …?
Travailler
Dormir
12. Décrivez votre douleur :
Brûlure
Choc
Contraction
Élancement
Engourdissement
Lancinante
Mener votre routine
Non
Pincement
Point
Pression
Raideur
Tension
Tiraillement
Autre :
13. Est-ce que la douleur irradie ailleurs ?
14. Y a-t-il d’autres symptômes associés à ce problème?
15. Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur principale.
Pas de douleur
▼
Douleur extrême
▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16.Avez-vous déjà été traité pour ce problème? Oui
Si oui, par qui ?
Diagnostic :
Traitement :
Non
17. Avez-vous déjà consulté un/e chiropraticien/ne ? Oui
Non
18. Y a-t-il des radiographies ou scans de 2 ans ou moins? Oui
Si oui, à quel centre de radiologie :
Non
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Indiquez année approximative.
Système respiratoire
Asthme
Bronchite
Pneumonie
Sinusite
Tuberculose
Allergies / intolérances
Respiratoire
Alimentaire
Médicaments
Spécifiez :
Système digestif
Troubles digestifs
Ulcère :
À l’estomac
Au duodénum
Constipation
Diarrhée
Ballonnement / gaz
Colon irritable
Pierres au foie
Hépatite
Mucus dans les selles
Sang
Système musculo-squelettique
Scoliose
Arthrite inflammatoire
Arthrose
Fractures
Spécifiez :
Entorses
Spécifiez :
Avez-vous eu des chirurgies ?
Si oui, spécifiez :
Système nerveux
Système uro-génital
Insomnie
Dépression
Angoisse / anxiété
Alzheimer
Anorexie
Boulimie
Convulsion
Épilepsie
Étourdissements
Perte d’équilibre
Vertige
Tremblements
Méningite
Infection génitale
Trouble de prostate
Trouble urinaire
Infection urinaire
Incontinence à l’effort
Incontinence
Pierres aux reins
Oedème
Section féminine
Système cardiovasculaire
Angine
Infarctus myocarde
Hypertension
Basse pression
Tachycardie
Arythmie
Cholestérol élevé
Thrombose / phlébite
A.V.C. vasculaire cérébrale
I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale
Varices
Chevilles enflées
Mauvaise circulation
Palpitation
Extrémités froides
Douleurs menstruelles
Absence de menstruations
Flux menstruel abondant
Menstruations irrégulières
Pertes vaginales
Symptômes de la ménopause
Autres
Mononucléose
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Hypoglycémie
Diabète
Anémie
Déficience vitamine B-12
Cancer
Maladies héréditaires
Perte/gain de poids
Facteur VIH +
Autres
Spécifiez :
Problèmes de peau
Eczéma
Urticaire
Psoriasis
Dermatite
Peau sèche
Ecchymoses faciles
Souffrez-vous de maux de tête ?
Si oui, où sont-ils localisés :
où commencent-ils :
Décrivez votre douleur :
Engourdissement
Pression
Martèlement
Serrement
Symptômes associés :
Étourdissement
Perte d’équilibre
Fièvre
Vertige
Nausées
Vomissement
Vision brouillée (Points noirs, blancs, lumineux)
Sont-ils pires aux périodes de menstruations ?
À l’ovulation ?
Fréquence :
Intensité : 0 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10
Cochez la case qui correspond à votre niveau d’énergie :
Pas d’énergie
Maximum d’énergie
▼
▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cochez la case qui correspond à votre niveau de stress :
Bas
Élevé
▼
▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Anti-inflammatoires
Anti-douleurs
Relaxants musculaires
Médicaments non-prescrits (Advil et autres)
Pour la pression artérielle
Pour la glande thyroïde
Anovulants
Hormones
Anti-dépresseurs
Pour le cholestérol
Pour le diabète
Autres
Précisez :_____________________________
_____________________________________
(S.V.P., apportez la liste de vos médicaments)
Vitamines et suppléments alimentaires ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
1. Quelle est votre position de travail ?
Debout Assis En mouvement
2. Portez-vous des …?
Talonnettes
Semelles correctives/orthèses
3. Habituellement, dormez-vous sur …?
Le dos Le côté Le ventre
4. Combien d’heures par nuit dormez-vous ?
4h et moins
5-6h
7-8h
9-10h
10-11h
12h et +
5. Consommez-vous régulièrement …?
Si oui, combien ?
Tabac/cigarettes
Alcool
Drogue
Café-thé
6. Faites-vous de l’exercice?
Oui
Non
Si oui, lesquels
7. Considérez-vous votre alimentation comme étant :
Bonne Moyenne Pauvre
Avez-vous déjà été impliqué dans un accident ou une chute importante? Si oui, indiquez la date, le genre
d’accident, les blessures encourues et les traitements reçus :
BUTS ET QUESTION. Par ordre d’importance, indiquez le/les BUT(S) de cette consulatation et de cette
visite à notre bureau.
Paiements
Les examens et soins chiropratiques sont payables à chaque visite. Des frais de 20 $ seront exigés pour tout rendez-vous qui
n'aura pas été annulé dans un délai de 24 heures. Les dossiers sont la propriété de la clinique.
Déclaration
Je déclare que tous les renseignements fournis ci-dessus sont complets et exacts et je consens à subir les examens nécessaires.
Signature :
Date :