Si oui, le nom de la compagnie

Informations personnelles
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Âge :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Cellulaire :
Courriel :
Avez-vous des assurances privées (faire un X): Oui Non
Si oui, le nom de la compagnie :
Quel est votre travail :
Comment avez-vous pris connaissance de la clinique (faire un X) ?
Internet Guide du quartier Référé par un professionnel de la santé
Référé par quelqu’un d’autre, spécifiez :
Veuillez indiquer sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs par un
X et indiquer par une  vos cicatrices. (Si vous complèter le formulaire par
ordinateur, simplement écrire les lettres des régions en douleur ainsi que
les régions d’irradiation. Ex : Une douleur au niveau du cou à droit qui
irradie sur le l’épaule droite ( CR à droite vers TR à Droite et PB à Droite)
Zone de douleur 1 :
Zone de douleur 2 :
Zone de douleur 3 :
Cicatrice :
2. Veuillez indiquer le ou les problèmes pour lequel ou lesquels vous
consulter, et ce, par ordre d’importance.
3. Depuis combien de temps ressentez-vous votre/vos problème(s) de
santé principal(aux) ?
Réservé à la chiropraticienne
Dossier : ___________
Date : ______________________

4. Avez-vous eu un problème semblable auparavant (faire un X)?
Oui Non Si oui, quand ? :
5. Comment est survenu ce problème?
Graduellement Subitement Suite à un trauma Accident
Je ne sais pas
6. Votre problème est-il présent …?
100% du temps 50% du temps 75% du temps 25% du temps
7. Votre problème est-il plus intense …?
Au lever Le jour Le soir La nuit
8. Comment évolue votre problème ? Il …
S’améliore S’aggrave Ne change pas
9. Qu’est-ce qui aggrave le problème ?
10. Qu’est-ce qui soulage le problème ?
11.Votre problème vous empêche-t-il de …?
Travailler Dormir Mener votre routine Non
12. Décrivez votre douleur :
Brûlure Pincement
Choc Point
Contraction Pression
Élancement Raideur
Engourdissement Tension
Lancinante Tiraillement
Autre :
13. Est-ce que la douleur irradie ailleurs ?
14. Y a-t-il d’autres symptômes associés à ce problème?
15. Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur principale.
Pas de douleur Douleur extrême
▼ ▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16.Avez-vous déjà été traité pour ce problème? Oui Non
Si oui, par qui ?
Diagnostic :
Traitement :
17. Avez-vous déjà consulté un/e chiropraticien/ne ? Oui Non
18. Y a-t-il des radiographies ou scans de 2 ans ou moins? Oui Non
Si oui, à quel centre de radiologie :
Réservé à la chiropraticienne

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Indiquez année approximative.
Système respiratoire Système nerveux Système uro-génital
Asthme Insomnie Infection génitale
Bronchite Dépression Trouble de prostate
Pneumonie Angoisse / anxiété Trouble urinaire
Sinusite Alzheimer Infection urinaire
Tuberculose Anorexie Incontinence à l’effort
Boulimie Incontinence
Allergies / intolérances Convulsion Pierres aux reins
Respiratoire Épilepsie Oedème
Alimentaire Étourdissements
Médicaments Perte d’équilibre Section féminine
Spécifiez : Vertige Douleurs menstruelles
Tremblements Absence de menstruations
Système digestif Méningite Flux menstruel abondant
Troubles digestifs Menstruations irrégulières
Ulcère : Système cardiovasculaire Pertes vaginales
À l’estomac Angine Symptômes de la ménopause
Au duodénum Infarctus myocarde
Constipation Hypertension Autres
Diarrhée Basse pression Mononucléose
Ballonnement / gaz Tachycardie Hypothyroïdie
Colon irritable Arythmie Hyperthyroïdie
Pierres au foie Cholestérol élevé Hypoglycémie
Hépatite Thrombose / phlébite Diabète
Mucus dans les selles A.V.C. vasculaire cérébrale Anémie
Sang I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale Déficience vitamine B-12
Varices Cancer
Système musculo-squelettique Chevilles enflées Maladies héréditaires
Scoliose Mauvaise circulation Perte/gain de poids
Arthrite inflammatoire Palpitation Facteur VIH +
Arthrose Extrémités froides Autres
Fractures Spécifiez :
Spécifiez : Problèmes de peau
Entorses Eczéma
Spécifiez : Urticaire
Psoriasis
Avez-vous eu des chirurgies ? Dermatite
Si oui, spécifiez : Peau sèche
Ecchymoses faciles
Souffrez-vous de maux de tête ?
Si oui, où sont-ils localisés :
où commencent-ils :
Décrivez votre douleur : Symptômes associés :
Engourdissement Étourdissement Nausées
Pression Perte d’équilibre Vomissement
Martèlement Fièvre Vision brouillée (Points noirs, blancs, lumineux)
Serrement Vertige
Sont-ils pires aux périodes de menstruations ? À l’ovulation ?
Fréquence : Intensité : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cochez la case qui correspond à votre niveau d’énergie :
Pas d’énergie Maximum d’énergie
▼ ▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cochez la case qui correspond à votre niveau de stress :
Bas Élevé
▼ ▼
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Prenez-vous des médicaments ?
Oui Non
Anti-inflammatoires
Anti-douleurs
Relaxants musculaires
Médicaments non-prescrits (Advil et autres)
Pour la pression artérielle
Pour la glande thyroïde
Anovulants
Hormones
Anti-dépresseurs
Pour le cholestérol
Pour le diabète
Autres
Précisez :_____________________________
_____________________________________
(S.V.P., apportez la liste de vos médicaments)
Vitamines et suppléments alimentaires ?
Oui Non
Si oui, lesquels ?
1. Quelle est votre position de travail ?
Debout Assis En mouvement
2. Portez-vous des …?
Talonnettes
Semelles correctives/orthèses
3. Habituellement, dormez-vous sur …?
Le dos Le côté Le ventre
4. Combien d’heures par nuit dormez-vous ?
4h et moins 5-6h 7-8h
9-10h 10-11h 12h et +
5. Consommez-vous régulièrement …?
Si oui, combien ?
Tabac/cigarettes
Alcool
Drogue
Café-thé
6. Faites-vous de l’exercice?
Oui Non
Si oui, lesquels
7. Considérez-vous votre alimentation comme étant :
Bonne Moyenne Pauvre
Avez-vous déjà été impliqué dans un accident ou une chute importante? Si oui, indiquez la date, le genre
d’accident, les blessures encourues et les traitements reçus :
BUTS ET QUESTION. Par ordre d’importance, indiquez le/les BUT(S) de cette consulatation et de cette
visite à notre bureau.
Paiements
Les examens et soins chiropratiques sont payables à chaque visite. Des frais de 20 $ seront exigés pour tout rendez-vous qui
n'aura pas été annulé dans un délai de 24 heures. Les dossiers sont la propriété de la clinique.
Déclaration
Je déclare que tous les renseignements fournis ci-dessus sont complets et exacts et je consens à subir les examens nécessaires.
Signature : Date :